CEDERA SISTEMA SARAF PUSAT TRAUMATIKA DAN NONTRAUMATIKA. Syaiful Saanin, SpBS. SMF Bedah Saraf RSMD.

========================================

A!AT DARURAT BEDA" SISTEMA SARAF PUSAT

1. Peninggian tekanan intrakranial akuta. 1. Edema otak. 1. Oklusi arteria/vena. 2. Edema perifokal. 2. Massa intrakranial. 3. Obstruksi/gangguan resorbsi CS . 2. !angguan fungsi kord spinal akuta. 1. "rauma # $ompresi% laserasi. 2. !angguan vaskuler. Massa &ntrakranial 1. &nfeksi # 1. 'bses. 2. Empiema. 2. Perdara(an intrakranial# 1 "rauma. 2 )on trauma Simpatomimetik # $okain% Ekstasi. enilprpanolamin. "umor *ang pe+a( ,ipertensif. 'neurisma / '-M *ang pe+a(. $oagulopati% angiopati. $lasifikasi +edera kepala '. .erdasar mekanisme # 1. "ertutup. 2. Penetrans. .. .erdasar beratn*a #

1. Skor Skala $oma !lasgo/ 0!CS1. 2. 2ingan 0133141% Sedang 053121% .erat 0336%71. C. .erdasar morfologi # 1. raktura tengkorak. 2. 8esi intrakranial. raktura tengkorak '. $alvaria # 1. inier atau stelata. 2. 9epressed atau non depressed. .. .asiler # 1. 'nterior. 2. Media. 2. Posterior. 8esi &ntrakranial '. okal 1. Perdara(an Meningeal 1. Epidural. 2. Subdural. 3. Sub3arak(noid. 2. Perdara(an dan laserasi otak # 1. Perdara(an intraserebral dan atau kontusi. 2. .enda asing% peluru tertan+ap. .. 9ifusa # 1. $onkusi ringan. 2. $onkusi klasik. 3. Cedera aksonal difusa. $llasifikasi +edera otak nontraumatika 1. Perdara(an intrakranial nontraumatika # a. Perdara(an Subarak(noid. b. Perdara(an &ntraserebral. +. Perdara(an subdural. 2. $elainan srebrovaskuler oklusif. PE)&)!!&') "E$')') &)"2'$2')&'8 9') &S$EM& O"'$.

Peninggian tekanan intrakranial merupakan pen*ebab kematian tersering pasien beda( saraf. Peninggian tekanan intrakranial men*ebabkan iskemia otak dan sebalikn*a. &skemia otak bisa :uga sebagai kelainan primer seperti pada pada trombosis pembulu( dara( otak. 'natomi ; fisiologi. $ranium merupakan kompartemen *ang kaku ke+uali pada ba*i% (ingga setiap penamba(an massa didalamn*a akan berakibat peningkatan tekanan intrakranial bila kemampuan kompensasi suda( terlampaui. 9idalamn*a berisi :aringan otak% +airan serebrospinal serta dara( *ang masing3masing tidak dapat diperas. "erdapat satu lubang utama *aitu foramen magnum% (ingga bila ter:adi peingkatan tekanan intrakranial :aringan otak akan men+ari :alan keluar melalui lubang ini. 9isamping itu pada tentorium *ang memisa(kan otak besar dan otak ke+il terdapat lubang *ang disebut (iatus *ang mana disana terletak batang otak% se(ingga apabila ter:adi peninggian tekanan intrakranial pada daera( otak besar% akan ter:adi pergeseran :aringan otak besar kedalam (iatus ini (ingga akan menekan batang otak *ang merupakan pusat dari fungsi vital. <ntuk mema(ami patofisiologi peninggian tekanan intrakranial% (arus difa(ami peruba(an *ang ter:adi pada # 1. Sirkulasi +airan serebrospinal. 2. -olume dara( otak. 3. -olume otak. =. Sa/ar dara( otak. 4. 'utoregulasi. 1. Sirkulasi +airan serebrospinal # CSS bersirkulasi pada sistema ventrikel dan ruang subarak(noid. Produksin*a 0sekitar 4>> ml se(ari1 sebanding dengan resorbsin*a. -olumen*a sekitar 1>>314> ml. Produksin*a berkurang pada peninggian tekanan intrakranial. 2. -olume dara( otak # Paling labil disaat peninggian tekanan intrakranial. -olumen*a sekitar 1>> ml dan ?>@ merupakan dara( vena. -olume bertamba( pada dilatasi arteria atau pada obstruksi vena. Pada (ipotermia ter:adi vasokonstriksi (ingga menurunkan tekanan intrakranial. 'rteriola sangat reaktif ter(adap peruba(an CO2 dimana setiap peninggian 1 mm,g PCO2 berakibat peningkatan aliran dara( sebesar 23=@ *ang berakibat bertamba(n*a volume dara( otak. Sebalikn*a aliran dara( akan bertamba( pada pengurangan PaO2 0A4> mm,g1. 3. -olume otak # .erat otak sekitar 2@ berat badan% 1=>> gram% dan ?>36>@ merupakan air. =. Sa/ar dara( otak # .erbeda dengan kapiler dibagian lain tubu(% kapiler di:aringan otak sangat selektif dalam pertukaran Bat dan +airan% dimana Bat larut lemak lebi( bebas melalui kapiler% sedangkan Bat *ang larut air sangat terbatas. 'sam amino dan gula memerlukan Bat pemba/a untuk bisa

mele/ati kapiler. )a / $ / air memerlukan '"P3ase untuk bisa menembus kapiler. Sa/ar ini dapat dirusak atau dibuka se+ara mekanik dan ole( Bat3Bat (ipertonik. 4. 'uto regulasi # !unan*a memperta(ankan aliran dara( otak konstan bila sistol diantara 4>31C> mm,g 0pada orang *ang normotensif1. $arenan*a keadaan (ipertensi dan s*ok (arus di+ega(. <ntuk mema(ami patologi peninggian tekanan intrakranial (arus difa(ami # 1. ,ubungan volume dan tekanan otak. 2. 9oktrin Monro3$ellie. 3. ,ubungan "&$ dan aliran dara( otak. =. ,ubungan '9O dan metabolisme otak. 4. ,ubungan "&$ dan kegagalan fungsi otak. C. ,ubungan "&$ dan pergeseran :aringan otak. ?. Perbedaan tekanan dan (erniasi otak. 6. Edema otak. 1. ,ubungan -olume dan tekanan otak # .ila sala( satu komponen dalam rongga tengkorak bertamba( volumen*a% maka akan ter:adi peninggian tekanan intrakranial ke+uali bila pada saat *ang bersamaan ter:adi reduksi se:umla( *ang sama dari komponen lainn*a. "&$ normal sekitar 1> mm,g 013> mm,2O1 dan dikatakan meningkat bila D 2> mm,g% dan meningkat berat bila D => mm,g. 2. 9oktrin Monro3$ellie # Pada ta(ap terkompensasi # -. otak E -. CSS E -. dara( E -. massa = $onstan 0"&$ normal1. 3. ,ubungan "&$ dengan kegagalan fungsi otak # "&$ akan mempengaru(i aliran dara( keotak. 9engan sendirin*a bila aliran dara( terganggu% fungsi otakpun akan terganggu. 9isamping itu adan*a massa pada satu bagian otak akan berakibat bergesern*a daera( tsb. keara( :aringan *ang tekanann*a lebi( renda( dengan segala akibat *ang ditimbulkann*a seperti penekanan :aringan tertentu atau putusn*a pembulu( dara(. =. ,ubungan "&$ dengan aliran dara( otak # 'dan*a daera( dengan "&$ tinggi akibat adan*a massa akan men*ebabkan penekanan ter(adap arteri atau vena (ingga akan merusak daera( *ang bersangkutan. 'kibat lain adala( peregangan atau perobekan arteria atau vena batang otak *ang berakibat mematikan. !angguan pada aliran dara( tentu akan mempengaru(i tingkat perfusi :aringan otak. &ngat ba(/a :aringan otak *ang (an*a 2@ dari berat tubu( mengambil 14@ dari +ura( :antung dan 2>@ dari kebutu(an gula tubu(. "otal aliran dara( otak adala( konstan => ml/1>> gr :aringan otak dan tergantung tekanan arterial sistemik% tekanan sinus sagittal dan ta(anan serebrovaskuler.

4. ,ubungan aliran dara( dan metabolisme otak # 'liran dara( otak tergantung tekanan dara( arterial sistemik% "&$% autoregulasi% stimulasi metabolik serta adan*a distorsi atau kompresi pembulu( dara( ole( massa atau (erniasi :aringan otak. C. ,ubungan "&$ dengan pergeseran / (erniasi otak # a. "ranstentorial lateral% dengan ge:ala midriasis pupil ipsilateral% (emiparesis kontra lateral dan gangguan lapang pandang. b. "ranstentorial sentral% dengan ge:ala serupa dengan *ang lateral% tapi bilateral disertai gangguan melirik keatas dan ptosis bilateral. +. "onsiler% dengan ge:ala gangguan respirasi menda(ului penurunan kesadaran. .iasan*a ta(ap ak(ir dari proses pada otak besar atau karena adan*a massa pada otak ke+il d. Subfalsin% dengan ge:ala kelumpu(an ekstremitas kontralateral. Farang berdiri sendiri. ?. ,ubungan perbedaan tekanan dengan (erniasi # 9alam keadaan normal% CSS bebas se(ingga tekanan ekual pada semua tempat. .ila ada bagian *ang tersumbat% akan ter:adi perbedaan tekanan antar kompartemen se(ingga ter:adi (erniasi. 6. Edema otak # &skemia men*ebabkan ter:adin*a edema otak. Sebalikn*a edema otak men*ebabkan iskemia. 'kumulasi air men*ebabkan ta(anan serebrovaskuler meningkat dengan akibat penurunan aliran dara( otak regional. Efek massan*a sendiri berakibat penamba(an distorsi atau pergeseran :aringan.

a#$aran %lini&
"rias edema papil% n*eri kepala dan munta(. $etiga (al ini (an*a di:umpai pada 2/3 penderita% sedang sisan*a (an*a memiliki 2 ge:ala. Edema papil tidak di:umpai pada usia ekstrim sangat muda atau sangat tua. )*eri kepala sifatn*a tumpul dan tidak terlalu para( dan diperberat ole( kegiatan *ang meninggikan "&$. "er:adi pada pagi (ari. Munta( merupakan ge:ala *ang timbul lambat ke+uali pada anak3anak dengan tumor sekitar pusat saraf vagus. Fuga ter:adi saat bangun tidur pagi. !e:ala lain *ang k(as adala( bradikardia% (ipertensi dan gangguan respirasi. !angguan kesadaran dinilai dengan !CS.

Pen'endalian TIK yan' (in''i

.ila dilakukan dini% dapat men+ega( peninggian tekanan intrakranial *ang tidak terkontrol pada peninggian tekanan intrakranial sedang. Pada fase akut +edera kepala dan stroke% (arus dianggap peninggian tekanan intrakranial sampai terbukti tidak. ,indari tindakan *ang meninggikan "&$ dan gunakan barbiturat aksi pendek se+ara berulang bila akan melakukan tindakan *ang akan meninggikan "&$. "indakan primer bila tela( atau akan ter:adi peninggian tekanan intrakranial adala( dengan

meninggikan kepala 2>33>G dengan men+ega( teganggun*a perfusi% men+ega( konstriksi le(er% normotermia serta pembunu( n*eri. "indakan aktif bila diperkirakan adan*a lessi massa 0perdara(an% tumor% abses dll.1% peningkatan volume dara( otak% edema otak serta bertamba(n*a CSS. ,iperventilasi dengan men:aga PCO2 tidak kurang dari 24 mm,g. Efekn*a akan berak(ir dalam 632> :am. 9rainase CSS dilakukan pada daera( *ang tidak dengan an+aman pergeseran garis tenga(. Manitol 2>@ (an*a diberikan dalam usa(a mengulur /aktu saat mempersiapkan tindakan operasi% diberikan bersama dengan furosemid. Steroid tidak diberikan pada trauma ke+uali mungkin metil prednisolon *ang masi( dalam penelitian. .arbiturat diberikan untuk mengurangi tingkat metabolisme :aringan otak (ingga se+ara tidak langsung mengurangi aliran dara( otak (ingga tekanan intrakranial berkurang% disamping efek vasokonstriksin*a *ang :uga akan mengurangi volume dara( otak se(ingga tekanan intrakranial :uga berkurang. ,ati3(ati efek (ipotensi dan gagal nafas *ang bisa ditimbulkann*a. Salin (ioertonik% 4 mmol/ml% mengurangi tekanan intrakranial tanpa diuresis. .ila diberikan setela( manitol akan memperbaiki sodium serum dan volume dara(.

Pen'el)laan TIK (in''i

Mulai bila simptomatik atau bila "&$ 24 mm,g. Periksa :alan nafas dan posisi kepala. .erikan oksigen atau respirator bila ada indikasi. Faga tekanan dara( normotensif ke+uali pada kasus (ipertensi :angan tergesa3gesa menurunkan tekanan dara(. "erapi :alur pertama # ,iperventilasi% drainase CSS% manitol dan furosemid saat mempersiapkan operasi% periksa gas dara( arterial dan pikirkan C" ulang. "erapi :alur kedua # ,iperventilasi manual% barbiturat% salin (ipertonik.

Pen'el)laan 'adar *edera )(a% + TIME SA,IN IS -IFE SA,IN

Pasien ga/at darurat perlu # 1. Penilaian a/al se+ara +epat. 2. "indakan pen*elamat (idup. 8akukan # 1. Survei primer # Penilaian '3.3C39. 2. 2esusitasi. 3. Survei sekunder. =. "indakan definitif atau ru:ukan.

Survei primer sistem saraf # 9 = 9isabilit* # Penilaian neurologis +epat # 1. "ingkat kesadaran +ara '-P< / !CS # ' = alert. - = respon ter(adap rangsangan verbal. P = respon ter(adap rangsangan n*eri. < = tidak ada respon. 2. Pupil # 1. <kuran. 2. 2eaksi +a(a*a. 2esusitasi # 1. 'tur posisi kepala / ra(ang sambil mengontrol posisi tulang belakang le(er. .ersi(kan :alan nafas. Pasang kanul naso / orofaring. &ntubasi bila !CS 6 atau kurang. 2. Oksigen H 1> 8/menit melalui masker O2. $ontrol respirator bila !CS 6 atau kurang. 3. $ontrol tekanan dara( / perfusi. Monitor E$!. $ontrol tekanan vena sentral. =. Pemeli(araan kebutu(an metabolik otak # ,b. PO2. # Perta(ankan D 6> mm,g. "ekanan dara( sistemik sesuai kasus. PaCO2. # 2C 3 26 mm,g. 4. Cega( / atasi peninggian "&$ # &nduksi (ipokapnia # ,iperventilasi (ingga PCO2 = 2C 326 mm,g. $ontrol +airan # )aCl >.5@. Cega( over(idrasi. 9iuretik # Pasang kateter urin. .erikan saat persiapan operasi # Manitol 2>@% 1gr/kg../&gu*ur. urosemid => 36> mg/&0de/asa1. '/asi tekanan dara(. !anti volume urin. .ila kesadaran memburuk% segera nilai lagi # 1. -entilasi. 2. Oksigenisasi. 3. Perfusi / (ipotensi relatif.

Sur.ei &e%under
1. 'mbil ri/a*at. 2. Pemeriksaan neurologis # !CS% pupil% motorik% dll. 3. Pemeriksaan k(usus # C" semua kasus tersangka atau !CS I 13 atau disertai komplikasi. 'ngiografi +erebral bila C" negatif pada PS'. 8ab% foto toraJ. =. "entukan :enis C-9 / +edera kepala dll. 4. "entukan :enis spesifik C-9 / +edera kepala dll. ilosofi pengelolaan pasien P&S pertama (arus ditu:ukan pada tindakan medik ga/at3darurat dan diikuti kemudian dengan keputusan apaka( (ematoma atau massa akan dira/at konservatif atau akan dibuang se+ara beda(. 9ua (al utama *ang menentukan ba(/a operasi akan bermanfaat bagi pasien # 1. Effek massa dari (ematoma mengan+am :i/a. 2. $e(idupan :aringan sekeliling massa dapat diperta(ankan. Perdarahan in(ra&ere$ral n)n(rau#a(i%a (Stroke hemorrhagic) 1. 8i(at protokol ga/at darurat. -entrikulostomi bila !CS I 6 # 9rainase CSS. 2. "entukan etiologi. 3. ,ipertensif # Sistol 1C> mm,g pada pasien sadar% 16> mm,g pada pasien tidak sadar. )ifedipin sl% (idralaBin iv% labetalol iv% nitroprusid iv. =. $elainan vaskuler # angiografi. Cega( perdara(an ulang # 1. 2uptur aneurisma # Sistol 1>32>@ diatas normotensif. 2. $elainan koagulasi ba/aan / didapat # koreksi. $urangi efek massa / "&$ = Protokol. 1. 2etriksi +airan # ?4@ rumatan. $oloid bila perlu. 2. "ekanan perfusi minimal # ?> mm,g. 9opamin atau fenilefrin. 3. 9eksametason tidak dian:urkan% ke+uali perdara(an berasal dari tumor disertai edema berat. Pera/atan umum 1. )imodipin 0K1 (an*a pada perdara(an aneurismal 0K1 # 132 mg/:am/ infus atau C> mg/= :am/po. 2. Status +airan% elektroLit% gin:al% paru3paru% nutrisi.

3. "erapi fisik dan bidai dini. =. 'nti ke:ang #perdara(an otak besar% ke+uali terbatas talamus atau ganglia basal. enitoin # 1 gr &- 04> mg /1% 8'8< 3>> mg/,'2& / enobarbital # 2 M C> mg PO / $arbamaBepin # 33= M 2>> mg PO. 4. "entukan indikasi operasi. Perburukan neurologis sekunder # 1. Edema :aringan sekitar. 2. )ekrosis iskemik :aringan sekitar. 3. ,idrosefalus. &ndikasi operasi # 1. 9iameter massa N 3 +m. 2. Pergeseran garis tenga( N 4 mm. 3. Perburukan neurologis. =. -entrikulostomi bila (idrosefalus atau perdara(an ventrikuler. Perdara(an Subarak(noid. 1. 8i(at protokol gadar. 2. Sistole H14> # )itropruida 13C/kg/menit. 3. 8P bila C" negatif. =. ,idrosefalus akut # -entrikulostomi segera. 4. 'ngiografi = pembulu(. C. Operasi dalam 2= :am. .ila vasospasme% tunda 1>312 (ari. Pera/atan intensif Pera/atan intensif pada S', berperan lebi( penting dibanding semua kelainan beda( saraf lain. 1. Ekspansi volume # 'lbumin 4@% = M 24> ml. 2. 9ilantin 1>>> mg. 8an:utkan 3>> mg / (ari. 3. )imodipin 0K1 132 mg/:am/infus atau C> mg / PO / =:am. =. Pemantauan klinis. 4. Pemantauan fisiologis. Pemantauan fisiologis # 1. "ekanan dara(. 2. "ekanan vena sentral. 3. ".&.$. # .ila ventrikulostomi terpasang.

=. 9opler transkranial. 4. 'liran dara( serebral. -asospasme # "erapi triple O,P # 1. ,ipervolemi # 3 '8.<M&) 4@% =J24> ml. C-P 1> mm,g. 3 PCQP 14 mm,g. 2. ,emodilusi # ," 33 3 3? @. 3. ,ipertensi # Sistol 1?> 3 22> mm,g. !agal # 'ngioplasti transluminal. $elainan Serebrovaskuler Oklusif 0Stroke trombo3embolik1 1. 8i(at protokol ga/at darurat. 2. Euvolemik. ,idrasi dengan )aCl >.5 / >.=4@. 3. Obat3obat protektif serebral # )imodipin dan pembersi( radikal bebas lain. $etamin. =. "indakan beda( # Sebelum =3C :am se:ak serangan # a. '. Serebral Medial # Pintas '. "emporal superfisial% atau Embolektomi. b. P&C'/'&C'/SC'/PC' # Pintas '. Oksipital. +. '. $arotis # Endarterektomi $arotid. d. 'rteria lain # tP' # 1>mg/2R33>mg/C>R3=>mg/12>R &-.

Pen'el)laan
$e:ang #

a/a( Darura( Cedera Kepala

8i(at protokol diatas untuk tindakan gadar. Saat atau segera post trauma # tanpa terapi. $e:ang lama atau berulang # 9iaBepam 1> mg/bolus/&-. .ila ke:ang lagi% ulang satu kali. enitoin diberikan sesegera mungkin # 1 gr/&- 04> mg/menit1 dengan monitor tekanan dara( dan E$!. .ila gagal # enobarbital atau anestetik. 9osis anak3anak sesuaikan.

!elisa( # Cari dan atasi (ipoksia dan sumber n*eri. $lorpromaBin 1> 3 24 mg/&-. '/asi (ipotensi. ,ipertermia # Menggigil # berikan $lorpromaBine. 8uka skalp '. Perdara(an # ,emostat% ligasi% ban elastik. .. &nspeksi luka # Pengli(atan langsung. "idak bole( eksplorasi dengan alat atau :ari. Cari CS . Pera/atan luka # &rigasi debris. Fangan angkat fragmen tulang. "indakan beda( definitif # "idak berlaku bila mati batang otak 1. &nterval lu+id 0.ila C" tak tersedia segera1. 2. ,erniasi <nkal 0pupil / motor tidak ekual1. 3. raktura depress terbuka. =. raktura depress tertutup D 1 tabula/1 +m. 4. Massa intrakranial dengan pergeseran garis tenga( 4 mm. C. Massa ekstra aksial 4 mm% uni / bilateral. ?. S4% SC A 4 mm% tapi mengalami perburukan / sisterna basal terkompres. 6. Massa lobus temporal 3> ml. Cedera medulla spinal 9an "ulang belakang Survei Primer dan 2esusitasi Sesuai protokol trauma. ,ipotensi atasi dengan # 9opamin atau nimodipin ,ati3(ati ekspansi +airan bila s*ok spinal. $ateter ind/elling (an*a sampai sirkulasi stabil 01 3 2 (ari1. Selan:utn*a intermitten. Survei Sekunder

1. 'mbil ri/a*at trauma. 2. Pemeriksaan # CS% pupil% motorik% sensorik% sa+ral sparing% refleks. 3. "entukan level +edera kord spinal. =. Pemeriksaan k(usus pada level +edera # M3ra* tulang belakang # 'P/lateral. .ila indikasi operasi # M*elografi 'P/lateral atau C"3MM. 4. "entukan :enis +edera # 1. Cedera tulang stabil% defisit neurologis 031. 2. Cedera tulang stabil% defisit neurologis 0E1. 3. Cedera tulang tidak stabil% defisit neurologis 031. =. Cedera tulang tidak stabil% defisit neurologis 0E1. "indakan 1. Semua kasus dengan defisit neurologis # .erikan Metilprednisolon # 3> mg/kg dalam 14 menit. =4 menit kemudian # 4.= mg/kg/:am untuk 23 :am selan:utn*a. 3. $aliper !ardner3Qells/Crut+(fields untuk +edera tulang belakang le(er. =. Operasi dekompresi ga/at darurat. &ndikasi pemasangan kaliper pada +edera tulang le(er # 1. &mmobilisasi fraktur tidak stabil. 2. 2eduksi dislokasi atau subluksasi. 3. 9istraksi foramina intervertebral pada kompressi radikuler. =. Mengurangi n*eri akibat +edera :aringan lunak le(er. &ndikasi operasi dekompresi ga/at darurat Mielografi atau C"3MM # $ompressi kord spinal ole( sebab apapun dan pada level manapun disertai # 1. 9efisit neurologis progresif. 2. Cedera kord spinal 0defisit neurologis1 tidak total. S$'8' $OM' !8'S!OQ 0!CS1# E/M/- 03 3 141 E = Membuka mata # Skor # Spontan disertai adan*a kedip =

"er(adap suara 3 ,an*a ter(adap n*eri 2 "idak ada 1 M = 2espon motor terbaik # Skor # &kut perinta( C Melokalisasi n*eri 4 Meng(indari n*eri dengan fleksi = 2espon fleksi abnormal% dekortikasi 3 2espons ekstensi% deserebrasi 2 "idak ada 1 - = 2espons verbal terbaik # 9EQ'S' # Skor # Orientasi baik 4 .ingung = $ata3kata a+ak 3 Suara tak berarti 2 "idak ada 1 - = 2espons verbal terbaik # ')'$3')'$ # Skor # $ata bermakna% sen*um% ikut ob:ek 4 Menangis tapi bisa diredakan = "eriritasi se+ara persisten 3 !elisa(% teragitasi 2 9iam sa:a 1 Skor !CS = EEME-. Min = 3% MaJ = 14. 2eferensi # 8i(at daftar ru:ukan.