Hemorrhoid

BAB I 1.1 Pendahuluan(4) Hemorrhoid mewakili satu keluhan kolorektal yang paling sering yang didengar oleh dokter keluarga. Tiap tahun, sekitat 10.5 juta warga Amerika mengalami gejala hemorrhoidal satu perempatnya mengkonsultasikan diri ke dokter. !ejala yang paling sering dari hemorrhoid internal adalah darah merah segar yang menutupi "eses atau terdapat pada toilet paper atau pada toilet #owl. !ejala lain termasuk iritasi dari #erle#ihan atau pem#ersihan yang #erle#ihan disekitar anus dapat mengeksaser#asi gejala dan #ahkan menye#a#kan siklus yang #uruk dari iritasi, perdarahan, dan gatal yang dinamakan pruritus ani. Hemorrhoid juga dapat mengalami trom#osis, yang menye#a#kan nyeri yang he#at. Hemorrhoid dapat mengenai #aik orang dewasa, maupun orang tua. Angka kejadian meningkat seiring dengan usia. $mur %0 tahun, struktur yang menopang anal #erkurang dalam "ungsinya. &ukti mikroskopik ini, dengan peningkatan tonus #ekontri#usi pada progresi dari hemorrhoid. (alaupun gejala hemorrhoidal dapat mereda setelah #e#erapa hari, #iasanya akan kem#ali menye#akan dis'om"ort yang #erlangsung lama dan nyeri. )rang yang terkena*khususnya pada orang dengan hemorrhoid #erat*menderita #ertahun*tahun se#elum men'ari pengo#atan. $ntunglah, hanya 10+ pasien yang memiliki gejala 'ukup #erat yang mem#utuhkan tindakan pem#edahan. spin'hter, dapat

BAB II 2.1 ANATOMI(,)

-ektum #ermula dari rektosigmoid jun'tion yang #iasanya terletak setinggi .erte#ra sa'ral ///. 0ari tempat ini, rektum terus ke #awah mengikuti lengkung sa'rokoksigeal, melewati pel.is "loor yang di#entuk oleh otot le.ator ani, dan kemudian #erlanjut se#agai'analis anal. !aris #atas atau pertemuan antara re'tum dengan kanalis anal dinamakan linea dentate. 1inea dentate selain merupakan garis yang menunjukkan akhir dari re'tum, juga merupakan suatu garis tempat terjadinya peru#ahan dari tipe sel yang melapisi saluran pen'ernaan. -e'tum di atas linea dentate dilapisi oleh mem#rane mukosa sedangkan kanalis anal dilapisi oleh kulit yang mengalami modi"ikasi. -ektum terdiri atas 4 lapisan2 serosa(peritonem), muskuler, su#muksa dan mukosa. 3enyangga yang penting dari re'tum adalah mesosigmoid, mesorektum, ligamentum laterale re'tum, dan otot le.ator ani. -ektum panjangnya 15 4 50 'm dan #er#entuk huru" 6. 7ula 4 mula mengikuti 'em#ungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian mem#elok ke#elakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan #erakhir jadi anus. -ektum mempunyai se#uah proyeksi ke sisi kiri yang di#entuk oleh lipatan kohlraus'h. Fleksura sakralis terletak di #elakang peritoneum dan #agian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis #erjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya #erkesinam#ungan. 3ada sepertiga #agian atas rektum, terdapat #agian yang dapat 'ukup #anyak meluas yakni ampula rektum #ila ini terisi maka im#ullah perasaan ingin #uang air #esar. 0i #awah ampula, tiga #uah lipatan proyeksi seperti sayap 4 sayap ke dalam lumen rektum, dua yang le#ih ke'il pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang le#ih #esar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlraus'h, pada jarak 5 4 , 'm dari anus. 7elalui kontraksi sera#ut 4 sera#ut otot sirkuler, lipatan terse#ut saling mendekati, dan pada kontraksi sera#ut otot longitudinal lipatan terse#ut saling menjauhi. Anus adalah lu#ang yang merupakan lu#ang keluar dari kanalis anal. Anus #er#entuk o.al dengan diameter panjangnya mengarah antero posterior dan terletak pada garis te#gah dari perineum, pada suatu tempat yang dinamai anal triangle, yang terletak antara perineal #ody di depan dan os 'o'ygeus di #elakang.
2

8analis analis pada dua pertiga #agian #awahnya, ini #erlapiskan kulit tipis yang sedikit #ertanduk yang mengandung persara"an sensoris yang #erga#ung dengan kulit #agian luar, kulit ini men'apai ke dalam #agian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis #erpigmen yang #ertanduk ram#ut dengan kelenjar se#a'ea dan kelenjar keringat. 7ukosa kolon men'apai dua pertiga #agian atas kanalis analis. 3ada daerah ini, 9 4 10 lipatan longitudinal #er#entuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen. 1ipatan ini terlontar keatas oleh simpul pem#uluh dan tertutup #e#erapa lapisan epitel gepeng yang tidak #ertanduk. 3ada ujung #awahnya, kolumna analis saling #erga#ung dengan perantaraan lipatan trans.ersal. Alur 4 alur diantara lipatan longitudinal #erakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thora:. 0aerah kolumna analis, yang panjangnya kira 4 kira 1 'm, di se#ut daerah hemoroidal, 'a#ang arteri re'talis superior turun ke kolumna analis terletak di #awah mukosa dan mem#entuk dasar hemorhoid interna.(;)

Vaskularisasi <askularisasi re'tum dan kanalis anal se#agian #esar diperolehi melalui arteri hemoroidalis superior, media dan in"erior. Arteri hemoroidalais superior merupakan kelanjutan akhir dari artei mesentrika in"erior. Arteri hemoroidalais media merupakan 'a#ang ke anterior dari arteri hipogastrika. Arteri hemoroidalais in"erior di'a#angkan oleh arteripudenda interna yang merupakan 'a#ang dari arteri ilia'a interna, ketika arteri terse#ut melewati #agian atas spina is'hiadi'a.

6edangkan .ena*.ena dari kanalis anal dan re'tum mengikuti perjalanan yang sesuai denga perjalanan arteri. <ena*.ena ini #ersal dari 5 pleksus yaitu pleksus hemoroidalis superior(interna) yang terletak si su#mukosa si atas anore'tal jun'tion, dan pleksus
5

hemoroidalis in"erior(eksterna) yang terletak di #awah anore'tal jun'tion dan di luar lapisan otot.

Persarafan 3ersara"an re'tum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. 6era#ut simpatik #erasal dari pleksus mesentrikus in"erior dan dari sistem parasa'ral yang ter#entuk dari ganglion simpatis lum#al ruas kedua, ketiga dan keempat. 3ersara"an somatik sensoris dipersara"ii oleh ner.us re'talis in"erior. =er.us ini terletak pada #agian re'tum di #awah linea pe'tinate, yang mem#uuat #agian ini peka terhadap nyeri, sentuhan, dan suhu,
6

sehingga apa#ila hemorrhoid interna sampai kepada #agian ini, akan terasa nyeri. 6edangkan persara"an otonom dipersara"i oleh ple:us hypogastri'us in"erior yang terletak di atas linea pe'tinate. 3ersara"an otonom ini hanya peka terhadap regangan, hal ini yang menye#a#kan hemorrhoid interna yang terletak pada atas linea pe'tinate, tidak terasa nyeri. 2.2 Fisiologi(,) >ungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan massa "eses yang ter#entuk di tempat yang le#ih tingggi dan melakukan hal terse#ut dengan 'ara yang terkontrol. -e'tum dan kanalis anak tidak #egitu #erperan dalam presos pen'ernaan, selain hanya dapat menyerap sedikit 'airan. 6elain itu sel*sel go#let mukosa mengeluarkanmu'us yang #er"ungsi se#agai peli'an keluarnya massa "eses. 3ada hampir setiap waktu rektum tidak #erisi "eses. Hal ini se#agian diaki#atkan adanya otot s"ingter yang tidak #egitu kuat yang terdapat pada rektosigmoid jun'tion kira* kira 50 'm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga mem#eri tam#ahan penghalang masuknya "eses ke dalam re'tum. Akan tetapi #ila suatu gerakan usus mendorong "eses ke arah re'tum, se'ara normal hasrat untuk de"ikasi akan tim#ul, yang ditim#ulkan oleh re"le: kontraksi dari re'tum dan releksasi dari otot s"ingter. >eses tidak keluar se'ara terus*menerus dna sedikit*dema sedikit dari anus #erkat adanya kontraksi tonik otot s"ingter ani interna dan eksterna.

BAB III 3.1 efinisi(1, ;) Hemorrhoid adalah #antalan dari jaringan su#mukosa yang mengandung .enule, arterioles, dan serat otot polos yang terletak di kanal anal. Tiga #antalan hemorrhoidal ditemukan pada posisi lateral kiri, anterior kanan, dan posterior kanan dan diduga #er"ungsi se#agai mekanisme continence. ?aringan hemorrhoid ini mengalami engorge (kenaikan aliran darah dan kongesti) apa#ila ada kenaikan tekanan intraa#domen. 8enaikan tekanan intraa#domen ini dapat dise#a#kan oleh o#esitas, kehamilan, mengangkat #arang #erat, dan straining untuk de"ekasi. 8arena hemorrhoid adalah #agian normal dari anatomi anorektal, pengo#atan hanya diindikasikan apa#ila ada gejala 3.2 !"idemiologi(9) 1e#ih dari sepertiga dari 10 juta orang di Amerika dengan hemorroid men'ari pengo#atan medis, menghasilkan 1,5 juta resep yang terkait per tahun. ?umlah hemorrhoidektomi yang dilakukan di rumah sakit 'enderung menurun. 3ada tahun 1@;4, pun'ak angka hemorrhoidektomi men'apai 11; per 100,000 jiwa angka ini menurun menjadi %; hemorrhoidektomi per 100,000 jiwa pada tahun 1@,;. 6e'ara jelas, kesadaran dan pengo#atan dari hemorrhoid sejak awal #ertanggung jawan pada penurunan ini. Hemorrhoid dapat terjadi pada semua usia, meskipun paling sering mun'ul pada indi.idu #erumur 49*95 tahun.

3.3 #lasifikasi(1, 9, ;) 1. Hemorrhoid eksternal terletak pada distal dari dentate line dan ditutupi oleh anoderm. Throm#osis dari hemorrhoid eksternal dapat menye#a#kan nyeri yang signi"ikan. 3engo#atan daripada hemmorhoid eksternal dan skin tags hanya diindikasikan untuk meredakan gejala. 5. Hemorrhoid internal terletak pada proksimal dentate line dan ditutupi oleh mukosa anorectal insensate. Hemorrhoid internal dapat prolaps atau #erdarah, tetapi jarang terasa nyeri ke'uali apa#ila terdapat throm#osis dan nekrosis. Hemorrhoid internal digolongkan menurut luasnya prolaps2
8

Hemorrhoid derajat pertama 4 penonjolan ke dalam kanal anal. Hemorrhoid derajat kedua 4 prolaps melalui anus tetapi #erkurang se'ara spontan Hemorrhoid derajat tiga 4 prolaps melalui kanal anal dan mem#utuhkan reduksi se'ara manual Hemorrhoid derajat empat 4 prolaps tetapi tidak dapat direduksi dan memiliki risiko untuk strangulasi

%. 8om#inasi hemorrhoid internal dan eksternal melewati dentate line dan memiliki karakteristik dari hemorrhod internal dan eksternal. 4. Hemorrhoid postpartum dise#a#kan oleh straining selama melahirkan, yang menye#a#kan pada edema, throm#osis, danAatau strangulasi. 5. <arises rektal dapat dise#a#kan oleh hipertensi. 7eskipun anastomosis antara sistem .enous portal (ple:us hemorroidal tengah dan atas) dan sistem .enous sistemik pleksus re'tal in"erior), penyakit hemorrhoidal tidak le#ih sering pada pasien dengan hipertensi portal di#andingkan populasi normal. <arises rektal, meskipun #egitu, dapat menye#a#kan hemorrhage signi"ikan. 3ada umumnya, .arises rektal paling #aik dio#ati dengan menurunkan tekanan .enous portal. 3em#edahan hemorrhoidektomi harus dihindari pada pasien ini karena risiko perdarahan .ariseal yang masi" dan sulit dikontrol.

3.$ !%iologi(;) 8eluhan hemorrhoid #iasanya tidak dikaitkan dengan kondisi medis atau penyakit lainnya. Akan tetapi, pasien dengan penyakit #erikut memiliki risiko le#ih tinggi dari keluhan hemorrhoid2

10

Inflammatory bowel disease dan masalah hemorrhoidal mun'ul #ersamaan. 3resentasi hemorrhoidal yang tidak #iasa dan temuannya harus menjadi pertim#angan potensi dari inflammatory bowel disease.

8olitis ulserasi dan penyakit Brohn dikaitkan dengan hemorrhoid. 8ehamilan dikaitkan dengan #anyak masalah anorektal.

3.& Pa%ofisiologi(;) /stilah hemorrhoid #iasa dikaitkan dengan gejala yang dise#a#kan oleh hemorrhoid. Hemorrhoid dapat ditemukan pada indi.idu yang sehat. 7alah, kolom hemorrhoidal ini terdapat di utero. Apa#ila #antalan .askular ini menghasilkan gejala, dikatakan se#agai hemorrhoid. $mumnya hemorrrhoid menye#a#kan gejala ketika mem#esar, meradang, mengalami throm#osis, atau prolaps. &anyak pengarang menyetujui #ahwa diet rendah serat menye#a#kan kotoran yang #erukuran ke'il, yang menye#a#kan straining selama de"ekasi. Tekanan yang meningkat menye#a#kan tim#ulnya hemorrhoid, kemungkinan karena adanya keterli#atan venous return. 8ehamilan dan tekanan tinggi yang a#normal dari muskulus sphin'ter internal dapat juga menye#a#kan masalah hemorrhoidal, kemungkinan dise#a#kan mekanisme yang sama. 3enurunan .enous return diperkirakan menjadi penye#a#nya. 0uduk di toiler yang terlalu lama ('ontoh ketika mem#a'a) diper'aya menye#a#kan masalah .enous return yang relati" pada area perianal (e"ek tourniCuet), menye#a#kan hemorrhoid yang mem#esar. 3enuaan menye#a#kan kelemahan dari struktur penunjang, yang mem"asilitasi prolaps. 8elemahan dari jaringan penunjang ini mun'ul paling awal pada dekade kehidupan ketiga. 6training dan konstipasi sudah lama dipikirkan se#agai penye#a# dalam "ormasi dari hemorrhoid. /ni dapat #enar atau salah. 3asien yang menderita hemorrhoid memiliki tonus istirahat kanal yang le#ih tinggi daripada normal. Tonus istirahat ini menurun setelah hemorrhoidektomi daripada se#elum prosedurnya. 3eru#ahan ini pada tonus istirahat adalah mekanisme aksi dari dilatasi 1ord, prosedur operasi untuk keluhan anorektal yang paling dipergunakan di /nggris. 8ehamilan se'ara jelas mempredisposisi wanita untuk gejala hemorrhoid, walaupun etiologinya tidak diketahui. 8e#anyakan pasien tetap tidak #ergejala sampai melahirkan.
11

Hu#ungan antara kehamilan dan hemorrhoid dihu#ungkan pada peru#ahan hormonal atau penekanan langsung. Hipertensi portal sering dise#ut se#agai konjungsi dengan hemorrhoid. !ejala hemorrhoidal tidak mun'ul le#ih sering pada pasien dengan hipertensi portal daripada pasien yang tidak memiliki hipertensi portal. 3erdarahan masi" dari hemorrhoid pada pasien ini tiidak #iasa terjadi. 3erdarahan sering dipersulit oleh koagulopati. Apa#ila ditemukan perdarahan, jahitan ligasi langsung dari kolum yang #ersinggungan disarankan. <arises anorektal sering terjadi pada pasien dengan hipertensi portal. <arises mun'ul pada midre'tum, pada perhu#ungan antara sistem portal dan pertengahan dan in"erior dari .ena rektal. <arises lenih sering mun'ul pada pasien nonsirosis, dan jarang #erdarah. 3engo#atan #iasanya langsung ditujukan pada prtal hipertensi yang mendasarinya. 8ontrol darurat dari perdarahan dapat dilakukan jahitan ligasi. 6hunt portosistemik dan and transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIP ! telah digunakan untuk mengontrol hipertensi dan perdarahan.

3.' (e)ala dan %anda(1, 9, ;) !ejala hemorrhoidal di#agi menurut sum#ernya yaitu eksternal dan internal. Hemorrhoid internal yang patologik #iasanya menye#a#kan perdarahan merah segar per rektum, mucus discharge, dan apa#ila sangat #esar, rektal terasa penuh dan tidak nyaman. Hemorrhoid interna tidak dapat menye#a#kan nyeri 'utaneous, karena terletak di atas linea dentate dan tidak diiner.asi oleh sara" 'utaneous. (alaupun #egitu, hemorrhoid interna dapat #erdarah, prolaps, dan karena deposisi dari irritant pada kulit perianal yang sensiti", menye#a#kan gatal dan iritasi pada perianal. Hemorrhoid internal dapat menye#a#kan nyeri pada perianal karena prolaps dan menye#a#kan spasme dari kompleks spin'hter disekitar hemorrhoid. 6pasme ini menye#a#kan discomfort ketika hemorrhoid prolaps terekspos. "iscomfort otot ini dapat diatasi dengan reduksi. Hemorrhoid internal dapat pula menye#a#kan nyeri akut ketika mengalami inkarserasi dan strangulasi. 6ekali lagi, nyeri ini #erkaitan dengan spasme kompleks spin'hter. 6trangulasi dengan nekrosis dapat menye#a#kan dis'om"ort yang le#ih lagi. 8etika kejadian katastro"ik ini mun'ul, spasme dari spin'hter sering menye#a#kan throm#osis eksternal 'on'omitant. Throm#osis eksternal menye#a#kan nyeri 'utaneous. !ejala yang ti#a*ti#a ini dise#ut se#agai
12

krisis akut hemorrhoidal. 0an #iasanya memerlukan pengo#atan se'ara mendadak. Hemorrhoid internal paling sering menye#a#kan perdarahan yang tidak nyeri dengan pergerakan usus. Dpitel yang menutupinya dirusak oleh pergerakan usus, perdarahan dari .ena yang terdapat di#awahnya. 0engan spasme dari tekanan yang #ertam#ah pada kompleks spin'hter, .ena hemorrhoidal interna dapat #o'or. Hemorrhoid internal dapat mendeposit mukus ke jaringan dengan prolaps. 7ukus ini dengan isi dari kotoran mikroskopik dapat menye#a#kan dermatitis yang terlokalisir, yang dise#ut pruritus ani. /nspeksi se'ara .isual dapat memperlihatkan perineum yang terlihat normal, edema dekat hemorrhoid yang terli#at, hemorrhoid yang prolaps, atau hemorrhoid yang edema, gangren, inkarserasi. 3erineum dapat termaserasi karena mucus discharge yang kronik, menye#a#kan kelem#apan, dan iritasi lokal. Anuskopi dapat memperlihatkan .askuler jaringan yang terdilatasi se'ara kronik, rapuh, dapat digerakkan, dan metaplasia sCuamous. Hemorrhoid eksternal dapat menye#a#kan gejala dengan 5 jalan. 3ertama, throm#osis akut dari .ena hemorrhoidal eksterna yang #erkaitan dapat mun'ul. Throm#osis akut #iasanya dikaitkan dengan kejadian spesi"ik, seperti straining dengan konstipasi, diare, atau peru#ahan pada diet. 8ejadian ini akut dan sangat nyeri. =yeri dihasilkan oleh distensi rapid dari kulit yang diiner.asi dari 'lot dan edema sekitarnya. =yeri ini #iasanya memun'ak dalam 4,*;5 jam dan #erlangsung sekitar ;*14 hari dan mereda dengan resolusi dari throm#osis. 0engan resolusi ini, anoderm yang teregang ini ada se#agai kele#ihan kulit atau skin tags. Throm#osis eksternal kadang mengikis kulit diatasnya dan menye#a#kan perdarahan. Hemorrhoid eksternal yang thrombosed se'ara akut #erwarna ungu kehitaman, edema, massa su#'utaneous perianal yang lunak. &iasanya throm#us ini menye#a#kan iskemia dan nekrosis dari kulit diatasnya, menye#a#kan perdarahan. -ekurensi mun'ul sekitar 40*50+, di tempat yang sama (karena adanya kerusakan .ena yang terdapat di sana). 0engan menyingkirkan #ekuan darah dan meninggalkan .ena yang sudah lemah pada tempatnya daripada eksisi dari .ena yang terli#at dengan #ekuan, akan menpredisposisi pasien untuk rekurensi. Hemorrhoid eksternal dapat juga menye#a#kan masalah pada higiene, dengan kulit yang #erle#ih setelah throm#osis akut diatasi. <ena hemorrhoidal eksternal ditemukan di#awah kulit perianal tentunya tidak dapat menye#a#kan masalah higiene walaupun, kele#ihan kulit pada area perianal dapat mengham#at pem#ersihan se'ara mekanik.
13

3.* Pemeriksaan "enun)ang(1) 3erdarahan kronis pada hemorrhoid internal jarang menye#a#kan anemia. (alaupun #egitu, sampai setiap sum#er lain dari kehilangan darah ditegakkan, anemia tidak #oleh dikaitkan dengan hemorrhoid tanpa peduli umur pasien. Dnema #arium atau colonoscopy penting untuk menegakkan keganasan dan inflammatory bowel disease. "efecography mem#antu pada pasien yang de"ekasinya terham#at dan di'urigai prolaps re'tal. 3.+ iagnosis ,anding(1, ;) 3asien dengan penyakit perianal sering datang ke dokter #edah dengan diagnosis awal EhemmorrhoidF yang tidak akurat. -iwayat yang lengkap #iasanya merujuk kepada diagnosis yang tepat. 3erdarahan tanpa rasa nyeri yang dihu#ungkan dengan hemorrhoid harus di#edakan dari perdarahan re'tal yang #erasal dari keganasan kolorektal, in"lammatory #owel disease, penyakit di.ertikular, dan polip adenomatous. 3erdarahan dengan rasa nyeri yang dikaitkan dengan pergerakan usus dise#a#kan oleh re'tal ul'er atau "issura anal. 8esulitan saat #uang air #esar dapat dise#a#kan oleh de"ekasi yang terham#at. 0engan 'ara yang sama, prolaps re'tal harus di#edakan dengan hemorrhoid karena memang aman untuk mengikat hemorroid tetapi tidak prolaps re'tum. 7elem#a#kan atau maserasi dapat merupakan sekunder dari hemorrhoid atau condylomata acuminata. 3.- #om"likasi(9, ;) 8omplikasi dari hemorrhoid internal atau eksternal adalah indikasi dari pengo#atan medis atau pem#edahan2 perdarahan, nyeri, nekrosis, mucus discharge, kelem#apan, dan, jarang, sepsis perianal. 3.1. Pena%alaksanaan Terapi medikal (diet "i#er, eliminasi dari makanan yang menye#a#kan konstipasi pelem#ut kotoran, peningkatan intake 'airan, dan penghindaran straining) 4 sesuai untuk perdarahan pada hemorrhoid derajat satu dan dua. (1, ;) 3engo#atan pada i#u hamil umumnya simptomatik. &entuk paling sering dari kondisi ini dapat dio#ati dengan diet tinggi serat, mem#erikan pelem#ut kotoran, menaikkan intake 'airan, dan melatih ke#iasaan di toilet. (alaupun agen topikal hemorrhoidal #elum ada yang disetujui dalam keamanan kehamilan, #agian konstituen (anestetik, kortikosteroid, dan agen
14

anti*in"lamasi) tidak mengganggu in"ant trimester ketiga. 3ada ke#anyakan wanita, gejala paling sering dari kondisi akan mereda se'ara spontan segera setelah melahirkan. (5)

1igasi ru##er #and, skleroterapi, "otokoagulasi in"rared 4 sesuai untuk perdarahan hemorrhoid derajat satu, dua, dan tiga (yang tertentu) (1) Dksisi dari throm#osis hemorrhoid eksternal. Throm#osis hemorrhoid eksternal akut umumnya menye#a#an nyeri yang sangat dan massa perianal yang tera#a selama 54*;5 jam pertama setelah throm#osis. Throm#osis dapat se'ara e"ekti" dio#ati dengan eksisi elliptical yang dikerjakan di#awah anestesi lokal. 8arena pem#ekuan #iasanya loculated, insisi se'ara sederhana dan drainase jarang e"ekti". 6etelah ;5 jam, pem#ekuan mulai diresor#si, dan nyeri menghilang se'ara spontan. Analgesik #iasanya me#antu. (1) 1igasi elasti' #and(;) 1igasi elasti' #and ini aman dan e"ektid pada pengo#atan hemorrhoid derajat satu, dua, tiga, dan empat (tertentu). ?aringan hemorrhoidal yang terletak 1*5 'm diatas dentate line digenggam, ditarik ke barrel dari elastic band applicator, dan dua band ditempatkan pada dasar dari kompleks hemorrhoidal. 6etelah ;*10 hari, hemorrhoid mengelupas, menggantikan se#agian dari jaringan #erle#ihan dan meninggalkan jaringan parut yang mengham#at prolaps yang le#ih jauh dan perdarahan dari jaringan tersisa. Apa#ila band ditempatkan pada Gona transisional atau di#awahnya, pasien mungkin merasakan nyeri yang #erat, karena mukosa dan kulit ini memiliki iner.asi yang #anyak. Apa#ila hal ini terjadi, #and ini harus dilepaskan segera. 3asien immuno'ompromiGed atau dengan re'tal prolaps yang tidak dikenali dapat menjadi sepsis #erat setelah #anding, komplikasi yang diperlihatkan dengan nyeri yang #anyak, demam, dan retensi urin. 3engo#atan memerlukan anti#iotika intra.enous, pengangkatan #and, de#ridement dari jaringan yang nekrosis, dan o#ser.asi. 3asien dianjurkan untuk menghindari agen nonsteroidal antiin"lammatory dan aspirin selama 10 hari setelah ligasi, karena perdarahan yang signi"ikan dapat mun'ul pada saat pergantian jaringan hemorrhoid.

15

/njeksi s'lerotherapy(;) /njeksi s'lerotherapy #iasanya di'o#a pada hemorrhoid derajat satu dan dua yang terus menerus #erdarah meski mendapat pengo#atan medis. 6atu atau dua mililiter dari s'lerosant disuntikkan ke dalam jaringan penyam#ung longgar su#mukosa diatas kompleks hemorrhoidal, yang menye#a#kan in"lamasi dan parut. Hal ini mengham#at prolaps dan perdarahan dari sisa jaringan hemorrhoid. 8edalaman injeksi dapat mengan'am, karena dapat menye#a#kan pengelupasan mukosa, in"eksi, 'edera full#thickness.

16

Hemorrhoidektomi eksisional(;) Hemorrhoidektomi eksisional dilakukan pada hemorrhoid derajat tiga dan empat, hemorrhoid ga#ungan antara hemorrhoid internal dan eksternal yang tidak dapat dilakukan banding daripada komponen internal, dan hemorrhoid internal inkarserasi yang mem#utuhkan inter.ensi yang segera. 0asar daripada hemorrhoid diperiksa melalui anuskop. Pedicle .askular dapat dijahit dan diligasi dengan 'hromi' 'atgut. ?aringan hemorroid dipotong tetapi harus #erhati*hati untuk menghindari 'edera daripada sphin'ter interna ketika mendiseksi #e#as dari #antalan .askular dan mukosa yang terletak #erdempetan. 0e"ek mukosa dan kulit dapat di#iarkan ter#uka, dapat juga ditutup se#agian, atau dapat ditutup dengan running suture untuk mengontrol pedi'le .askular. =yeri yang he#at, retensi urin, perdarahan, impaksi "ekal adalah komplikasi yang paling umum pada hemorrhoidektomi eksisional. Angka kejadian dari komplikasi ini dapat diminimalkan dengan kontrol nyeri postoperati" yang ditingkatkan, pem#atasan dalam pem#erian 'airan intra.ena intraoperati", perhatian pada teknik operasi, dan agen pelem#ut kotoran. 6tenosis anal adalah komplikasi jangka panjang yang dapat dihindari dengan meninggalkan anoderm yang 'ukup diantara kompleks hemorrhoidal yang dieksisi.

17

6tapled hemorrhoidektomi 6tapled hemorrhoidektomi adalah teknik yang menggunakan alat circular stapling untuk mende.askularisasi jaringan hemorrhoid, mengurangi prolaps mukosa, dan melakukan anope$y. Teknik ini aman, dengan pelaporan kontrol nyeri postoperati" yang minimal, akan tetapi harga dari alat ini mungkin mem#atasi penggunaannya. 6tapled hemorrhoidektomi memiliki e"ekti.itas yang tinggi pada pengo#atan pasien tertentu dengan penyakit circumferential advanced atau prolaps mukosa re'tal yang ringan. Trom#osis akut dari hemorrhoid eksternal dapat dio#ati dengan eksisi dari hemorrhoid atau e.akuasi #ekuan apa#ila pasien datang kurang dari 4, jam setelah onset dari gejala. Dksisi menyingkirkan #ekuan dan jaringan hemorrhoidal, yang mengurangi tingkat kekam#uhan. (alaupun #egitu, #anyak ahli #edah hanya menge.akuasi throm#us, meredakan tekanan dan rasa nyeri. Apa#ila pasien datang le#ih dari 4,*;5 jam setelah gejala mun'ul, throm#us sudah mulai diatur dan e.akuasi akan gagal. 0iet tinggi serat, pelem#ut kotoran adalah penting pada poin ini. 3enelitian untuk mem#andingkan stapled hemorrhoidektomi dengan eksisional hemorrhoidektomi telah dilakukan oleh HetGer et al, dan memiliki hasil stapled
18

hemorrhoidektomi memiliki nyeri postoperati" yang le#ih ringan, waktu pemulihan yang le#ih pendek, dan kem#ali ke pekerjaan le#ih awal. di#andingkan dengan teknik eksisi. (5)
(%)

!iordano et al menemukan #ahwa

angka rekurensi ditemukan sedikit le#ih tinggi dan mungkin memerlukan operasi tam#ahan

8omplikasi hemorrhoidektomi(1) 1. =yeri postoperati" 4 nyeri dapat signi"ikan mengikuti pemotongan hemorrhoidektomi, dan mem#utuhkan analgesia dengan narkotik oral, o#at nonsteroidal antiin"lammatory, relaksan otot, analgesik topikal. 5. -etensi urin 4 retensi urin mun'ul pada 10*50+ pasien setelah hemorrhoidektomi. -isiko retensi urin dapat diminimalkan dengan mem#atasi 'airan intra.enous intraoperati" dan perioperati", dan menyediakan analgesia yang adekuat. %. /mpaksi "ekal 4 risiko dari impaksi dapat diturunkan dengan enema preoperati" atau pem#atasan preparasi usus se'ara mekanikal, penggunaan laksati" se'ara #e#as postoperati", dan kontrol nyeri yang adekuat. 4. 3erdarahan 4 perdarahan masi" dapat mun'ul setelah hemorrhoidektomi. 3erdarahan dapat mun'ul pada periode postoperati" yang segera (sering terjadi saat di ruang pemulihan) diaki#atkan oleh ligasi yang inadekuat dari pedicle .askular, dan perintah urgent untuk kem#ali ke ruang operasi. 3erdarahan juga dapat mun'ul pada hari ;*10 setelah hemorrhoidektomi. 7eskipun #e#erapa pasien ini dapat dio#ser.asi saja, yang
19

lainnya mem#utuhkan pemeriksaan di#awah anestesi untuk meligasi pem#uluh darah yang #erdarah atau untuk menjahit luka apa#ila tidak teridenti"ikasi tempat perdarahan yang spesi"ik. 5. /n"eksi 4 in"eksi jarang mun'ul setelah hemorrhoidektomi meskipun #egitu, in"eksi jaringan lunak yang nekrosis dapat mun'ul dengan konsekuensi yang sangat merusak. =yeri yang #erat, demam, dan retensi urin mungkin merupakan tanda awal dari in"eksi serius. Apa#ila hal ini di'urigai, di#utuhkan pemeriksaan darurat yang dilakukan di#awah anestesia, drainase a#ses, danAatau de#ridement dari seluruh jaringan nekrosis. 9. 6eCuele jangka panjang a. /nkontinesia (#iasanya singkat) #. 6tenosis anal '. Dktropion (de"ormitas whitehead)

3.11 Prognosis(9) 3rognosis untuk rekurensi daripada penyakit hemorrhoidal #iasanya dikaitkan dengan ke#erhasilan untuk mengu#ah ke#iasaan usus pasien. 7eningkatkan diet "i#er, menurunkan makanan yang dapat menye#a#kan konstipasi, olahraga, dan mengurangi waktu yang diha#iskan di toilet semuanya menurunkan jangka waktu yang diha#iskan untuk straining pada posisi s%uatting. 7odi"ikasi perilaku ini adalah langkah paling penting untuk men'egah kekam#uhan.

20

BAB IV

#esim"ulan
Hemorrhoid mewakili satu keluhan kolorektal yang paling sering yang didengar oleh dokter keluarga. Tiap tahun, sekitat 10.5 juta warga Amerika mengalami gejala hemorrhoidal satu perempatnya mengkonsultasikan diri ke dokter. Hemorrhoid adalah #antalan dari jaringan su#mukosa yang mengandung .enule, arterioles, dan serat otot polos yang terletak di kanal anal. ?aringan hemorrhoid ini mengalami engorge (kenaikan aliran darah dan kongesti) apa#ila ada kenaikan tekanan intraa#domen. 8enaikan tekanan intraa#domen ini dapat dise#a#kan oleh o#esitas, kehamilan, mengangkat #arang #erat, dan straining untuk de"ekasi. 8arena hemorrhoid adalah #agian normal dari anatomi anorektal, pengo#atan hanya diindikasikan apa#ila ada gejala. Hemorrhoid diklasi"ikasikan menjadi internal dan eksternal. 1alu hemorrhoid internal di#agi lagi menjadi empat derajat yaitu derajat 1, 5, %, 4. Hemorrhoid internal yang patologik #iasanya menye#a#kan perdarahan merah segar per rektum, mucus discharge, dan apa#ila sangat #esar, rektal terasa penuh dan tidak nyaman. &iasanya hemorrhoid tipe ini tidak menye#a#kan nyeri. Tapi nyeri ini dapat juga terjadi apa#ila terdapat inkarserasi dan strangulasi. Hemorrhoid eksternal dapat menye#a#kan gejala nyeri yang le#ih menonjol, adanya keluhan #enjolan, dan adanya perdarahan. 3engo#atan hanya diindikasikan apa#ila terdapat gejala pada hemorrhoid. &iasanya peru#ahan gaya hidup le#ih diutamakan, seperti diet tinggi serat, o#at pelem#ut kotoran, dan ke#iasaan toilet yang #eru#ah. /ndikasi #edah apa#ila terdapat perdarahan, nyeri, nekrosis, mucus discharge, moisture, perianal sepsis. 3em#edahan dapat dilakukan #aik dari hemorrhoidektomi eksisional, ligasi ru##er #and, injeksi skleroterapi, dan stapled hemmorhoidektomi.

21

AFTA/ P01TA#A

1. &ullard 87, -othen#erger 0A. /n2 &runi'ardi >B, Andersen 08, &illiar T-, 0unn 01, Hunter ?!, 3ollo'k -D. 6'hwartG 7anual o" 6urgery. ,th ed. =ew Hork2 7'!raw Hill 5009. 3. ;;%*4. 5. !iordano 3, !ra.ante !, 6orge -, ).ens 1, =astro 3. 1ong*term )ut'omes o" 6taples Hemorrhoidope:y .s Bon.entional Hemorrhoide'tomy2 A 7eta*analysis o" -andomiGed Bontrolled Trial. Ar'hie.es o" 6urgery 500@ 144(%) 599*;5. A.aila#le "rom2 http2AAar'hsurg.ama*assn.orgA'giA'ontentA"ullA144A%A599. %. HetGer >H, 0emartines =, Hands'hin A-, Bla.ien 3A. 6tapled .s D:'ision Hemorrhoide'tomy2 1ong*term -esults o" a 3rospe'ti.e -andomiGed Trial. Ar'hie.es o" sugery 5005 1%; (%) %%;*40. A.aila#le "rom2 http2AAar'hsurg.ama* assn.orgA'giAreprintA1%;A%A%%;I ma:toshowJKhitsJ10K-D6$1T>)-7ATJKandore:a'ttitleJandKandore:a'ttitlea #sJandK"ullte:tJhemorrhoidKandore:a't"ullte:tJandKsear'hidJ1K>/-6T/=0DLJ 0K"dateJAAKresour'etypeJH(B/T.
4. 3arker !6. A =ew Treatment option "or grades /// and /< hemorrhoids. ?ournal o"

>amily

3ra'ti'e

5004.

A.aila#le

"rom2

http2AA"indarti'les.'omApAarti'lesAmiMm09,@AisM10M5%AaiMn954@5;0AItagJ'ontent 'ol1.
5. 6taroselsky A, =a.a*o'ampo AA, <ohra A, 8oren !. Hemorrhoids in 3regnan'y.

Banadian

>amily

3hysi'ian

500,

54

(5)

1,@*@0.

A.aila#le

"rom2

http2AAwww.'"p.'aA'giA'ontentAa#stra'tA54A5A1,@I ma:toshowJKH/T6J10KhitsJ10K-D6$1T>)-7ATJKandore:a'ttitleJandKandor e:a'ttitlea#sJandK"ullte:tJhemorrhoidKandore:a't"ullte:tJandKsear'hidJ1K>/-6 T/=0DLJ0K"dateJ1A1A5001Kresour'etypeJH(B/T.

6. Thornton

6B.

Hemorrrhoid.

A.aila#le

at2

http2AAemedi'ine.meds'ape.'omAarti'leA1@5401*print. A''essed on2 0e'em#er 5@, 5010. ;. (elton 71, Bhang !?, 6helton AA. Hemorrhoid. /n2 0oherty !7, (ay 1(. Burrent 6urgi'al 0iagnosisKTreatment. 15th ed. =ew Hork2 7'!raw*Hill 5009. 3.;4;*50.
22

,. 6jamsuhidayat,-,(im de ?ong. &uku Ajar /lmu &edah Ddisi 5 2 Hemoroid. ?akarta 2 D!B, 5005. Halaman 2 %,;*405. @. 6a#iston, 0a.id B.6a#istonNs Dssentials 6urgery. 3art // 2 Hemoroid. 3hiladelphia 2 (& 6aunders 'o.1@@5.

23