MANIA

Sindrom Mania : Dalam jangka waktu paling sedikit 1 minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood / suana perasaan) yang meningkat, ekpresif atau iritabel. Keadaan tersebut disertai sedikitnya 4 gejala berikut : 1. Peningkatan aktivitas (di tempat kerja, dalam hubungan tenangan fisik. 2. Lebih banyak bicara dari lazimnya atau adanya dorongan untuk berbicara terus menerus. 3. Lompat gagasan (flight of ideas) atau penghayatan subyektif bahwa pikirannya sedang berlomba. 4. rasa harga diri yang melambung (grandiositas, yang dapat bertaraf sampai waham/delusi). 5. Berkurangnya kebutuhan tidur. 6. Mudah teralih perhatian yaitu perhatiannya terlalu cepat tertarik kepada stimulus luar yang tiedak penting atau yang tak berarti. 7. Keterlibatan berlebih dalam aktivitas yang mengandung kemungkinan resiko tinggi dengan akibat yang merugikan apabila tidak diperhitungkan secara bijaksana. Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari (penurunan kemampuan kerja, hubungan sosial, dan kegiatan rutin). KRITERIA DSM-IV mood meningkat, meluap-luap atau iritabel yang abnormal dan menetap, sedikitnya 1 minggu. Sedikitnya 3 dari gejala berikut menetap : 1. Harga diri melambung atau kebesaran. 2. penurunan kebutuhan tidur. 3. Banyak bicara lebih dari biasanya atau tekanan untuk bicara terus 4. Lompat gagasan atau pengalaman subyektif pikirannya berpacu. 5. mudah dialihkan perhatiannya ke yang tidak penting (distrakbilitas) 6. peningkatan aktivitas yang bertujuan ( pada pekerjaan, sekolah, seksual), atau agitasi psikomotor. 7. keterlibatan berlebihan pada aktivitas menyenangkan yang dapat berakibat merugikan (misalnya berbelanja tidak terkendali, perbuatan seksual yang tidak bijaksana, atau investasi yang bodoh) Gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran Gangguan mood menyebabkan hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari (fungsi pekerjaan, sosial, atau kegiatan rutin), dapat juga membutuhkan perawatan di rumah sakit. PPDGJ III afek meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, menetap sekurrang-kurangnya beberapa hari berturut-turut sosial, atau seksual), atau ketidak

peningkatan kecepatan dan perbanyakan bicara, idea kebesaran atau ada gejala psikotik, terlalu optimistik harga diri melambung, gagasan kebesaran, waham, iritabilitas, kecurigaan berlebihan, juga dapat timbul halusinasi, waham dan halusinasi sesuai dengan afek. Hendaya fungsi kehidupan sehari-hari yang nyata (penurunan kemampuan pekerjaan, sosial, dan atau kegiatan rutin).

OBAT MANIA
No

Generik

Paten

Sediaan

Dosis anjuran

Lithium carbonate

250500 mg/h Haldol Serenace 0,5/2/ 5mg 0,5/ 1,5/5 Mg 4,515 mg/h

Haloperidol

CBZ

Tegretol

200mg

400 600 mg/h

LITHIUM Merupakan pilihan utama meredakan sidrom gangguan afektif bipolar. Cara kerja Lithium : Mengurangi Dopamin reseptor supersensitivity. Meningkatkan Cholinergic muscarinic activity Menghambat Cyclic AMP(adenosine monophosphate) dan phosphoinositides EFEK SAMPING Efek samping dini : Mulut kering, haus, GI distres (mual, muntah, diare, feces lunak), kelemahan otot, poliuria, tremor halus ( fine tremor, lebih jelas pada lansia dan penggunaan bersamaan denganneuroleptika dan antidepresan) Tidak ada efek sedasi dan EPS Hypothyroidism, peningkatan BB, perubahan fungsi thyroid (penurunan kadar thyroxine dan Efek samping lain : mania akut atau profilaksis yang kambuhan pada

peningkatan TSH), oedema tungkai, metalic taste, lekositosis, gangguan daya ingat dan konsentrasi pikiran. Gejala Intoksikasi : (serum lithium >1,5 mEq/L) Gejala dini : muntah, diare, tremor kasar, mengantuk, konsentrasi pikiran menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas, dan gaya berjalan tidak stabil. Gejala lebih berat : kesadaran menurun (confusional state) dapat koma dengan hipertoni otot dankedutan, oliguria, kejang-kejang. Faktor predisposisi intoksikasi : Demam (berkeringat berlebihan) Diet rendah garam (pasien dengan hipertensi) Diare dan muntah-muntah Diet untuk menurunkan berat badan Pemakaian bersama diuretika, antirematika NSAID Tindakan mengatasi Intoksikasi Lithium : Mengurangi faktor predisposisi Forced diuresis menggunakan garam fisiologis (NaCl 0,9 %) IV 10CC (1 Ampul), bila perlu hemodialisis. Pencegahan intoksikasi : Edukasi Minum minimal 2500cc, jika berkeringat dan deuresis banyak imbangi dengan minum Mengenal gejala dini intoksikasi Kontrol rutin INTERAKSI LITHIUM DENGAN OBAT LAIN Li + Deuretik Thiazide : konsentrasi lithium meningkat 50%, shg intoksikasi meningkat. Jika dengan loop diuretik tidak mempengaruhi Lithium. Li + Haloperidol : dosis kurang dari 20 mg/h tidak berpengaruh juga dengan CBZ, tetapi kalau lebih besar dapat meningkatkan konsentrasi Lithium shg meningkatkan intoksikasi Li + ACE inhibitor : meningkatkan serum lithium shg meningkatkan intoksikasi. Li + NSAID (indomethacin, Ibuprofen, dll) : meningkatkan serum lithium, resiko intoksikasi meningkat. Aspirin, parasetamol, analgetik lain tidam berpengaruh thd lithium. CARA MENGGUNAKAN Mania Akut Beri haloperidol IM, kalau perlu rapid neuroleptization. Selanjutnya (setelah gejala teratasi yaitu hiperaktivitas, impusivitas, iritabilitas) berikan Lithium carbinas (efek anti mania baru muncul setelah penggunaan 7-10 hr).

Gangguan afektif bipolar (manik-depresif) lithiumj baik untuk profilaksif Jika tidak bisa menggunakan Lithium karena suatu hal (misal hipersensitivitas, dll), dapat diganti CBZ, yg juga sangat efektif untuk gangguan afektif bipolar. Pada gangguan afektif unipolar (depresi berulang), lebih efektif menggunakan SSRI dibanding Lithium. PENGATURAN DOSIS Yang perlu dipertimbangkan : Onset efek primer / efek klinis : 7 10 hari / 1-2 mggu Rentang kadar serum terapuitik 0,8 sd 1,2 mEq/L. Kadar toksik : 1,5 mEq/L Mulailah dengan 250 sd 500mg/h, diberikan 1-2 kali sehari, naikkan dosis 250 mg/h tiap seminggu, ukur serum lithium tiap minggu sampai kadar terapi (0,8 sd 1,2 mEq/L), biasanya dosis optimal 1000 sd 1500 mg/h, lalu pertahankan 2 3 bln, setelah itu turunkan ke dosis maintenance, dan pertahankan lebih dari 6 bln, hentikan secara gradual/tapering off bila tidak ada indikasi lagi / remisi total. Pengambilan sampel darah pada pagi hari sebelum makan obat pagi dan sekitar 12 jam setelah dosis petang. PERHATIAN KHUSUS Lakukan pemeriksaan laboratorium secara periodik : kadar serum Na dan K ( Li dan Na saling mempengaruhi di tubulus proximalis renalis) tes fungsi ginjal (serum creatinin), karena semua kadar lithium di ekresi melalui ginjal. tes fungsi kelenjar tiroid (T3 dan T4) Lithium menurunkan kadar serum yodium. pemeriksaan EKG ( Lithium mempengaruhi cardiac repolarization)

wanita hamil kontra indikasi, karena lithium bersifar teratogenik), Litium juga menembus plasenta sehingga ke peredaran darah janin dan dapat mempengaruhi kelenjar tiroid.

DEPRESI
Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyerta, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri. Episode depresi bisa tunggal/sendiri atau dengan gangguan depresif atau bipolar yang berulang. Pikirkan diagnosis lain : GANGGUAN ORGANIK; INTOKSIKASI ZAT; KETERGANTUNGAN DAN ABTINENSI; DISTIMIA; SIKLOTIMIA; GANGGUAN KEPRIBADIAN; BERKABUNG; DAN GANGGUAN PENYESUAIAN. Pasien depresif tidak selalu mengeluh sedih, mungkin mudah teringgung atau banyak keluhan fisik. SINDROM DEPRESI : Gejala Utama ( sedikitnya 2 minggu)

Rasa hati yang murung Hilang minat dan rasa senang Kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan Gejala tambahan : Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatian Pengurangan harga diri dan percaya diri Pikiran perihal dosa dan tidak berguna lagi Pandangan suram dan pesimistik terhadap masa depan Gagasan atau tindakan mencederai diri / bunuh diri Gangguan tidur Pengurangan nafsu makan Terdapat hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, manifestasi gejala : Penurunan kemampuan kerja Penurunan hubungan sosial Penurunan melakukan kegiatan rutin Sindrom depresi DSM-IV Dalam 2 minggu terdapat gejala sebagai berikut : Mood depresi Kehilangan minat atau kesenangan Penurunan / penambahan BB (5%/bln), atau penurunan atau peningkatan nafsu makan Insomnia atau hipersomnia Agitasi atau retardasi psikomotor Kelelahan atau kehilangan tenaga Perasaan tidak berharha atau bersalah berlebihan Penurunan kemampuan berpikir atau konsentrasi Pikiran tentang kematian yang berulang, ide bunuh diri tanpa suatu rencana yg spesifik Fungsi sosial, Pekerjaan, Fungsi bidang penting lain PENYEBAB NEUROLOGIK, MEDIK, DAN FARMAKOLOGIK DARI GEJALA DEPRESI ENDOKRIN Adrenal (penyakit Cushing* dan Addison) Hiperaldosteronisma Terkait dengan haid* Gangguan paratiroid (hipo/hipertiroidisma) Pasca bersalin* Gangguan tiroid (hipo/hipertiroidisma apatis)* ANTI-NEOPLASTIKA C-asparaginasa Azatioprin (AZT) 6-azauridin Bleomisin Trimetroprim Vinkristin

Menyebabkan penderitaan bermakna pada fungsi kehidupan sehari-hari :

NEUROLOGIK Demensia (termasuk Alzheimer). Epilepsi* Penyakit Fahr* Korea Huntington* Hidrosefalus Infeksi (termasuk HIV dan nuerosifilis) Migren* Sklerosis multipel* Narkolepsia Neoplasma* Penyakit parkinson Palsi supraneuklear progresif Apnea saat tidur Stroke* Trauma* Penyakit wilson*

FARMAKOLOGIK (obat yang representatif) ANELGETIKA DAN ANTI INFLAMASI ibuprofen indometasin opiat fenasetin ANTI BAKTERIAL DAN ANTI FUNGI Ampisilin Sikloserin Etionamid Griseofulfin Metronidazol Asam nalidiksat Nitrofurantoin Streptomisine Sulfametoksasol Sulfonamid Tetrasiklin ANTIHIPERTENSI & OBAT JANTUNG Alfametildopa Bethtanidin Pemblok beta(propanolol) Klonidin Digitalis Guanetidin Hidralasin Lidokain Prazosin Prokainamid Quanabenzasetat Rescinamin* Reserpin Veratrum NEUROLOGIK DAN PSIATRIK Amantadin Antipsikotik (butirofenon, fenotiazin, oksiindol) Baklofen Bromokriptin CBZ Levodova Fenitoin Sedativa dan hipnotika (barbiturat, BZ, kloralhidrat) Tetrabenazin

INFEKSI DAN RADANG Sindrom immunodefisiensi akuisitas (SIDA, AIDS)* Sidrom kelelahan kronik Mononukleosis Pneumonia-virus dan bakterial Artritis reumatoid Artritis Sjogren Lupus eritematosis sistemik* Artritis temporal Tuberkulosis ANEKA PENYEBAB Kanker (terutama pankreatik dan gastrointestinal lain) Penyakit kardiopulmonal Porfiria Uremia (dan penyakit ginjal lain)* Defisiensi vitamin (B12, C, folat, niasin, tiamin)*

STEROIDA DAN HORMON Kortikosteroid (termasuk ACTH) Danazol Kontraseptiva oral

Prednison Triamsinolon ANEKA RAGAM Asetazolamid Kolin Simetidin Siproheptadin Difenoksilat Disulfiram Metisergid Stimulansia (amfetamin, fenfluramin) *Kondisi ini juga terkait dengan gejala manik HIPOTESIS DEPRESI Defisiensi relatif satu atau beberapa Aminergic Neurotransmitter pada sinap neuron di SSP, khususnya pada sistem limbik. (noradrenalin, serotonin, dopamin). WAWANCARA DAN PSIKOTERAPI Buat pasien menjadi penurut dengan bersifat empati dan mendukung, bersikap menenangkan dan beritahukan mereka akan dibantu dan depresi merupakan penyakit yang dapat disembuhkan. Hindari bualan, optimisma yang kosong (seperti bergembiralah atau tidak terlalu jelek). Perbaiki segala macam ambivalensi sehingga pasien ragu untuk mencari pengobatan. Beritahu kalau depresi itu umum terjadi. Bantulah menemukan stresor yang spesifik agar mengurangi perasaan dosa dan rendah diri. Kurangi rasa dosa dengan upaya polaraga medik (medical model), tekankan bahwa depresi merupakan satu penyakit seperti juga penyakit lain misal hipertensi, yang membutuhkan pengobatan medik. SEDIAAN OBAT DAN DOSIS ANJURAN No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Penerik Aamitriptilin Amoxapine Tianepine Clomipramin Imipramin Moclobemide Maprotiline Mianserin Omipramol Sertraline Trazodon Paroxetine Fluvoxamine Fluoxetine Paten AMITRIPTILIN ASENDIN STABLON ANAFRANIL TOFRANIL AURORIX LUDIOMIL TOLVON INSIDON ZOLOFT TRAZONE SEROXAT LUVOX PROZAC Sediaan 25 mg 100mg 12,5 mg 25 mg 25 mg 150 mg 10,25,50,75 mg 10, 30 mg 50 mg 50 mg 50, 100 mg 20 MG 50 mg 20 mg Dosis anjuran 75-150 mg 200-300 mg 25 50 mg 75 150 mg 75 150 mg 300 600 mg 75 150 mg 30 60 mg 50 150 mg 50 100 mg 100 200 mg 20 40 MG 50 100 mg 20 40 mg

OBAT ANTIDEPRESI (AD) Mekanisme kerja : menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter, menghambat destruksi / penghancuran

aminergic neurotransmitter oleh Monoamine Oxidase. Sehingga akan terjadi peningkatan aminergic neurotransmitter pd sinap neuron di SSP. Sedasi ( mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan koknitif menurun). Antikolinergik ( mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur / krn pelebaran pupil, kontipasi, sinus takikardi, dll) Antiadrenergic alfa (Perubahan EKG, hipotensi) Neurotoksis (tremor, gelisah, agitasi, insomnia) Eksitasi SSP Hipertensi Hiperpireksia Konvulsi Toxic convulsional stae (confusion, delirium, disorientation) Bilas lambung / Gastric lavage Diazepam 10mg IM untuk konvulsi Prostigmine 05 10 mg IM untuk efek antikolinergiknya (dapat di ulang tiap 30 45 mnt sampai gejala mereda) Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung. INTERAKSI OBAT Trisiklik + Haloperidol / phenothiazine Ekresi trisiklik berkurang sehingga kadar dalam plasma meningkat, dapat terjadi potensiasi efek samping antikolinergik ( ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi). SSRI / TCA + MAOI Bisa terjadi Serotonin Malignan Syndrom, gejala yg muncul : GI distress (mual, muntah, diare), agitasi, restlessness (gelisah). MAOI + Sympathomimetic drug ( Phenylpropanolamine, pseudoefedrin, noradrenalin, derifat amfetamin, L-dopa) reaksi yg terjadi potensiasi menjurus ke krisis hipertensi (acute paroxysmal hypertension), berbahaya dapat menimbulkan stroke. MAOI + makanan mengandung tyramin (keju, anggur, dll) : Tapat timbul krisis Hipertensi, bahaya stroke Potensiasi sedasi AD + CNS Depressants : EFEK SAMPING AD

Efek samping yang berat Atropine Toxic Syindrome gejala berupa:

Penanganan Atropine Toxic Syndrome :

Depresi pernafasan resiko timbul respiratory failure

CARA PENGGUNAAN Trisiklik (Amitrptilin, Imipramin) Efek sedatif, otonomik, kardiologik yg relatif besar sebaiknya diberikan pada pasien usia muda yang lebih toleran, dan bermanfaat meredakan agitated depression. Tetrasiklik (Maprotilin, Mianserin) Efek otonomik dan kardiologik kecil, sedang efek sedasi kuat, baik untuk pasien lanjut usia, juga pasien dengan sindrom depresi disertai ansietas dan insomnia. SSRI (sertralin, dll) Efek sedasi, otonomik, dan kardiologik sangat minimal sangat cocok pada pasien : retarded depression dewasa dan usia lanjut, dengan gangguan jantung, BB lebih. MAOI (Meclobemide) Efek hipotensi ortostatik relatif sering, hati-hati pada lansia, lakukan perubahan posisi tubuh tidak mendadak. Tahapan Pemakaian / step care pasien rawat jalan : SSRI Trisiklik Tetrasiklik Atypical (Trazadone) MAOI Reversible (Moclobemide)

Perhatikan pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan washout period guna mencegah timbulnya Serotonin Malignant Syndrome PENGATURAN DOSIS Initiating dosage (test dose), untuk mencapai dosis anjuran (selama minggu I). Misal Amitriptilin 25 mg/h, hari 1 dan hr 2 50 mg/h, hr 3 dan hr 4 100mg/h, hr 5 dan 6 Titrating Dosage (Optimal dose), dari dosis anjuran sampai dosis efektif yaitu dosis Optimal. Amitriptilin 150mg/h, hr 7 sd 14 (minggu II) Minggu III : 200mg/h, Minggu IV 300mg/h. Stabilizing Dosage (stabilization dose), dosis Optimal tadi dipertahankan sampai 2 sd 3 bln, selanjutnya di turunkan bertahap sampai dosis pemeliharaan. Maintaining Dosage (maintenance dose), biasanya dosis Optimal, selama 3 sd 6 bulan, misalnya amitriptilin 150mg/h. Tapering Dosage (tapering dose), selama 1 bln, kebalikan proses initiating dosage. Misal amitriptilin 150mg/h

(1minggu), 100mg/h sd 75mg/h (1 minggu), 75 sd 50mg/h (1 minggu), 50 sd 25mg/h (1 Minggu). LITHIUM Digunakan pd Unipolar Recurrent Depression, sebagai Mood Stabilizers, anti mania. Penyakit jantung koroner, MCI. Glaukoma, retensi urin, hipertrofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi. Pada lithium, KI kelainan fungsi jantung, ginjal, dan kelenjar thyroid Kontra indikasi AD melalui ASI.

Wanita hamil tidak dianjurkan pakai TCA, krn resiko teratogenik khususnya trimester I, TCA diekresi