FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp. (0331)322995 Fax. (0331)337878 JEMBER (68121)

LAMPIRAN B DATA SEKUNDER

1. KARAKTERISTIK MASYARAKAT
A
1.
2.

3.

PROFIL MASYARAKAT
Jumlah penduduk tahun 2012-2013
Struktur penduduk:
a. Sebaran penduduk menurur umur
- 0-10 tahun
- 11-20 tahun
- 21-30 tahun
- 31-40 tahun
- 41-50 tahun
- 51-60 tahun
- 61-70 tahun
- > 70 tahun
b. Sebaran penduduk menurut jenis kelamin
- Laki-laki
- Perempuan
c. Sebaran penduduk menurut pendidikan
- Belum sekolah
- TK
- SD
- SMP
- SMA
- Diploma / sarjana
- sudah tidak sekolah, sekolah terakhir SD
- sudah tidak sekolah, sekolah terakhir SMP
- sudah tidak sekolah, sekolah terakhir SMA
- sudah tidak sekolah, sekolah terakhir
Diploma /sarjana
d. Sebaran penduduk menurut agama
- Islam
- Kristen
- Katolik
- Hindu
- Budha
Fasilitas umum

KETERANGAN
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang

................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang
................................. orang

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp. (0331)322995 Fax. (0331)337878 JEMBER (68121)

a. Jalan utama (kondisi)

1. Aspal
2. Tanah
4. Berbatu
1. Ada
(jika

b. Sungai

3.
1.
3.
5.
7.

d. Pasar

ada,

lanjutkan

dengan

mengisi

kolom

berikut)
a. Bersih
b. tidak bersih
tidak ada
Jarak < 1 km
Jarak antara 1-3 km
Jarak antara 3-6 km
Jarak > 6 km

2. STATUS KESEHATAN MASYARAKAT

A

MORTALITAS

KETERANGAN

1.

Angka kematian bayi (tahun

2012-2013)

Angka

kematian

balita

(tahun 2012-2013)
-

Angka kematian menurut

2.

penyebab (2012-2013)
Mulai dari 1 Januari 2013-30 Oktober

3.

2013, berapa jumlah angka kematian bayi?

Mulai dari 1 Januari 2013-30 Oktober
2013, berapakah jumlah kejadian angka
kematian ibu?

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp. (0331)322995 Fax. (0331)337878 JEMBER (68121)

4.

Mulai dari 1 Januari 2013-30 Oktober

2013, berapakah jumlah kejadian angka

5.

kematian balita?
Mulai dari 1 Januari 2013-30 Oktober
2013, berapakah jumlah kejadian angka

B
1.

kematian menurut umur?

MORBIDITAS
Daftar 10 penyakit tertinggi, mulai dari

KETERANGAN

tanggal 1 Januari 2013-30 Oktober 2013?

2.

Adanya KLB prevalensi penyakit gondok

1. Ya

mulai dari tanggal 1 Januari 2013-30

2. Tidak

Oktober 2013?
3.

Adanya KLB prevalensi penyakit anemia

1. Ya

mulai dari tanggal 1 Januari 2013-30

2. Tidak

Oktober 2013?
Adanya
KLB

1. Ya

prevalensi

penyakit

kekurangan vitamin A mulai dari 1 Januari

2. Tidak

2013-30 Oktober 2013?

BBLR

Adanya KLB prevalensi penyakit kurang

1. Ya

energi protein mulai dari tanggal 1 Januari

2. Tidak

2013-30 Oktober 2013?

Adanya KLB prevalensi BBLR mulai dari

1. Ya

tanggal 1 Januari 2013-30 Oktober 2013?

2. Tidak

KETERANGAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp. (0331)322995 Fax. (0331)337878 JEMBER (68121)

3. KEPENDUDUKAN
No
1.

Variabel
Apakah Anda

a. Ya

Pilihan

mengikuti program

b. Tidak

KB?

c. Alasannya..............................
....................................................

2.

Jika ya, jenis alat

a.

Suntik

kontrasepsi apa yang

b.

Pil KB

digunakan?

c.

IUD

d.

Kondom

e.

Implant / susuk

f.

Operasi (vasektomi /
tubektomi)

g.

Alasan

3.

Jenis alat kontrasepsi

a.

Suntik

apa yang diguankan

b.

Pil KB

oleh pasangan Anda?

c.

IUD

d.

Kondom

e.

Implant / susuk

f.

Operasi (vasektomi /
tubektomi)

Jawaban

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp. (0331)322995 Fax. (0331)337878 JEMBER (68121)

Alasan................................................
4.

Dimana Anda

..........................................................
a. Puskesmas

mendapatkan

b. Pustu

pelayanan KB?

c. Posyandu
d. Bidan praktek
e. Dokter

5.

Darimanakah Anda

f. Lainnya,......................
a. Puskesmas

mendapatkan

b. Pustu

informasi tentang KB

c. Posyandu

tersebut?

d. Bidan praktek
e. Dokter

6.

Setelah memakai alat

f. Lainnya,......................
a. Berat badan bertambah

kontrasepsi adakah

b. Bercak-bercak hitam dalam kulit

keluhan yang
dirasakan?

wajah
c. Menstruasi tidak teratur
d. Mual

7.

Sudah bertapa lama

e. Lainnya.....
a. 1 tahun (baru)

Anda kerja?
Berapa lama Anda

b. 1 tahun (lama)
a. < 6 jam

bekerja dalam sehari

b. 6- 8 jam

(jam)?
Berapa lama waktu

c. > 8 jam
a.
15 menit

istirahat Anda dalam

b.

30 menit

10

sehari (jam)?
Bagaimana kondisi

c.
a.

60 menit
Tertutup

11.

tempat kerja Anda?

Apakah ada anggota

b.
Terbuka
a. Ya.

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp. (0331)322995 Fax. (0331)337878 JEMBER (68121)

keluarga Anda yang

12.

alasan............................................

bekerja dibawah 15

b. Tidak

tahun?
Jenis kontrasepsi apa

a. Kondom

yang pernah Anda

b. Diafragma

pakai?

c. AKDR
d. Pil
e. Suntik
f. Susuk

13.

Mulai usia berapa

Tubektomi (MOW)
a. < 20 Tahun

Anda memakai

b. 20-30 Tahun

kontrasepsi pertama
14.

kalinya?
Kontrasepsi pertama

g. Kondom

apa yang Anda pakai

h. Diafragma

pertama kalinya?

i. AKDR
j. Pil
k. Suntik
l. Susuk

15.

Siapa pengambil

m. Tubektomi (MOW)
a. Sendiri

keputusan atas jenis

b. Suami

kontrasepsi yang

c. Diri sendiri dan suami

dipakai saat ini?

4. PELAYANAN KESEHATAN
A

SARANA KESEHATAN
1. Rumah sakit

KETERANGAN
a. Ada,
1. Jumlah:

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp. (0331)322995 Fax. (0331)337878 JEMBER (68121)

2. Jam layanan:
3. Jenis layanan/program:
4. Jarak:
Puskesmas

b. Tidak
a. Ada,
1. Jumlah:
2. Jam layanan:
3. Jenis layanan/program:
4. Jarak:

Polindes/ Pustu

b. Tidak
a. Ada,
1. Jumlah:
2. Jam layanan:
3. Jenis layanan/program:
4. Jarak:

Bidan praktek/ Klinik

a. Tidak
a. Ada,
1. Jumlah:
2. Jam layanan:
3. Jenis layanan/program:
4. Jarak:

Dokter praktek

b. Tidak
a. Ada,
1. Jumlah:
2. Jam layanan:
3. Jenis layanan/program:
4. Jarak:

Posyandu

b. Tidak
a. Ada,
1. Waktu:

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp. (0331)322995 Fax. (0331)337878 JEMBER (68121)

2. Tempat pelaksanaan:
3. Jam layanan:
4. Jenis layanan/program:
5. Jarak:

B
1.

Poskesdes

b. Tidak ada
a. Ada

TENAGA KESEHATAN
Dokter

b. Tidak ada
KETERANGAN
a. Ada,
1. Jumlah:
2. Kualifikasi:
3. Jam pelayanan:

2.

b. Tidak ada
a. Ada,

Bidan

1. Jumlah:
2. Jam pelayanan:
3.

b. Tidak ada
a. Ada,

Perawat

1. Jumlah
2. Jam pelayanan
C
1.

HYGIENE SANITASI
Pemantauan sanitasi permukiman dan

2.

tempat umum
Jika terdapat

pemantauan

b. Tidak ada
KETERANGAN
1. Ada

2. Tidak
sanitasi ....................................................

permukiman dan tempat umum, jenis ....................................................

kegiatan apa yang dilakukan?

....................................................

3.

Pemantauan hygiene sanitasi makanan

....................................................
1. Ada

4.

2. Tidak
Jika terdapat pemantauan pada aspek .................................................... .........
hygiene sanitasi makanan, jenis kegiatan ...........................................

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp. (0331)322995 Fax. (0331)337878 JEMBER (68121)

apa yang dilakukan?

....................................................

KADER

....................................................
a. Ada
1. Jumlah:
2. Jumlah aktif;

DUKUN BAYI

b. Tidak ada
a. Ada
1. Jumlah:

F
1.

PROGRAM KESEHATAN
Fogging

b. Tidak ada
KETERANGAN
a. Ada
1. Waktu pelaksanaan:

2.

Pemantauan jentik

b. Tidak ada
a. Ada jumantik
1. Jumlah:
b. Tidak ada juamntik