TEHNIK DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN METHODA PROSES KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH KELOMPOK ENAM ( 6 ) AGUNG IWAN S ( 07.114 ) ELFI ZURAIDA ( 07.115 ) ENDRA ( 07.116 ) SAYANTO ( 07.117 ) SUDARMIN ( 07.11 ) SUTARSO ( 07.11! ) WAHYONO ( 07.1"0 ) WAKHYUDIN ( 07.1"1 )

AKADEMI KEPERAWATAN #YAKPERMAS # BANYUMAS "007$"00

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

1. P%&'%()*+& Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti secara hukum. ( Tung Palan,1983 Dokumentasi !epera"atan adalah suatu catatan yang memuat seluruh in#ormasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis kepera"atan,menyusun rencana kepera"atan,melaksanakan dan menge$aluasi tindakan kepera"atan yang disusun secara sistematis,$alid dan dapat dipertanggungja"abkan secara moral dan hukum. ( %aidin &li,1998

Dokumentasi !epera"atan

Pengkajian

Diagnosa

*nter$ensi

*mplementasi

+$aluasi

)mpan balik

'ambar skema Dokumentasi !epera"atan ". T,-,+& D./,0%&)+1* K%2%(+3+)+& (enghindari kesalahan,tumpang tindih dan ketidaklengkapan in#ormasi dalam asuhan kepera"atan. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama pera"at atau pihak lain melalui komunikasi tulisan. (eningkatkan e#isiensi dan e#ekti#itas tenaga kepera"atan.

Terjaminnya k"alitas asuhan kepera"atan. Pera"at mendapat perlindungan secara hukum. (emberikan data bagi penelitian,penulisan karya ilmiah dan penyempurnaan standar asuhan kepera"atan.

4. S*1)%0 D./,0%&)+1* 4.1. 5+)+)+& 6%(.(*%&)+1* 2+7+ S,06%( ( S.,(8% O(*%&)+1* R%8.(7 9 SOR ). !omponen ,-. meliputi hal/hal berikut 0 1. 1embar penerimaan. 1embar ini berisi data demogra#i pasien 2 klien,seperti nama,alamat,tempat dan tanggal lahir,status perka"inan serta diagnosis pada saat masuk rumah sakit. 3. 1embar instruksi dokter. 1embar ini digunakan untuk mencatat setiap instruksi dokter yang dilengkapi dengan tanggal dan tanda tangan dokter yang bersangkutan. 3. 1embar ri"ayat medik. 1embar ini berisi catatan tentang hasil pemeriksaan #isik,kondisi kesehatan pasien,perkembangan dan tindak lanjut. 4. 5atatan pera"at. 5atatan ini mencakup catatan pengkajian,diagnosis,inter$ensi,implementasi dan e$aluasi. 6. 5atatan dan laporan khusus.

5atatan ini berisi tentang hasil konsultasi,pemeriksaan laboratorium,laporan operasi,berbagai terapi #isik,tanda/tanda $ital,masukan dan haluaran cairan serta pengobatan. 4.". 5+)+)+& B%(.(*%&)+1* 2+7+ M+1+:+; ( P(.6:%0 O(*%&)+1* R%8.(7 9POR ). ,istem P-. memiliki 4 komponen yaitu 0 1. D+)+ D+1+( Data dasar terdiri dari pengkajian kepera"atan,ri"ayat kesehatan,pemeriksaan #isik,pengkajian dari ahli gi7i dan hasil pemeriksaan laboratorium maupun radiology. ". D+<)+( M+1+:+; Da#tar masalah disusun berdasarkan hasil analisis data dasar dan pengidenti#ikasian masalah. Da#tar disusun secara kronollogis sesuai dengan tanggal pengidenti#ikasian masalah dan mencakup masalah #isiologis,psikologis,social/budaya,spiritual,tubuh/kembang,ekonomi dan lingkungan.(asalah biasanya merujuk pada penyebab tunggal. 4. S,6:*1) 8aitu dengan membuat subda#tar yang disusun berdasarkan mani#estasi masalah utama. Tabel ,ublist. T+&''+:
33/9/ 3998

N.. M+1+:+; K:*%&

1 5;& mengakibatkan helmiplegi

D**7%&)*<*/+1*/+& .:%; K%)%(+&'+&

Dr.&hmadi

kanan dan lemah pada sisi kiri tubuh. 1& De#isit asuhan mandiri ( hygiene tubuh,eliminasi dan makan . 1: 'angguan mobilitas #isik. <s.5yntia <s.:ety

15

Dis#osia progresi#.

Dr.Dody

4. 5(.11 (%<%(%&8*&'. 8aitu mencatat semua masalah secara terpisah dengan menggunakan nomor urut dan menuliskan nomor masalah klien pada kolom paling kanan. Tabel ,istem 5ross .e#erencing.
N. 1 M+1+:+; K:*%& 5;& mengakibatkan hemiplegi kanan dan kelemahan pada bagian kiri tubuh. 3 3 4 6 = De#isit asuhan mandiri ( kebersihan dan eliminasi 'angguan mobilitas #isik. *nkontinensia total. Dis#osio progresi#. 'angguan koping berhubungan dengan stressor yang muncul dan dukungan social yang kurang. !erusakan neuro$askular Penurunan kekuatan otot. B%(;,6,&'+& 7%&'+& !erusakan neuro$askular

(asalah klien juga dapat didipertukarkan dengan masalah utama lain Tabel Pertukaran (asalah )tama !lien dengan masalah lain. N.
1 3

M+1+:+; K:*%&
5erebral ;ascular Disease ( 5;D >epertensi +sensial

B%(;,6,&'+& 7%&'+&

4. R%&8+&+ A1,;+&

.encana asuhan ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun da#tar masalah .Dokter menuliskan instruksi dan rencana asuhan medik sedang pera"at menuliskan rencana asuhan kepera"atan. ,istem ini terdiri dari tiga bagian yaitu 0 4.1. Diagnostik 5atatan ini diisi oleh dokter yang mencakup e$aluasi diagnostik yang perlu dilakukan lebih dahulu,instruksi tindakan dan penundaan pemenuhan kebutuhan klien. 4.3. Terapeutik 2 )sulan Terapi Diisi oleh dokter,mencakup pemberian terapi khusus berdasarkan masalah seperti medikasi,pembatasan akti$itas,diet,tindakan khusus dan obser$asi yang harus dilakukan. 4.3. Pendidikan !lien :erisi tentang identi#ikasi kebutuhan pendidikan klien dan mempunyai tujuan jangka panjang.5atatan ini diisi oleh tim dan mencakup identi#ikasi data dan materi atau akti#itas tertentu yang akan diajarkan kepada klien . Tanggal
33/9/3998

(asalah !lien
'angguan koping berhubungan dengan stressor yang muncul dan dukungan social yang kurang.

Tujuan
!oping klien donstrukti#.

!literia hasil
!lien mengatakan bah"a ia mampu pulang ke rumah

Perencanaan 2 *nter$ensi
Diagnostik 'ali pola koping yang sering digunakan dan dorong klien mempelajari koping yang baru. Terapeutik ?elaskan semua prosedur kepada pasien. 5iptakan lingkungan yang nyaman untuk beristirahat

(enghubungi .ohania"an keluarga pasien. Pendidikan (engajarkan kepada klien mengenai koping yang baru seperti relaksasi dan sosialisasi pada masyarakat bagi klien hidup sendiri.

5. 5+)+)+& P%(/%06+&'+& 5.1. M.7%: SOAP 7+& PIE 5atatan perkembangan berorientasi pada masalah dan disusun oleh anggota tim kesehatan.,etiap anggota menuliskan setiap perkembangan yang terjadi pada lembaran yang sama yaitu lembar ,-&P ( ,ubjecti$e and -bjecti$e data,&nalysis,Planning atau lembar P*+ ( Problem,*nter$ension,+$aluation . L%06+( SOAP 5.1. S ( D+)+ 1,6=%/)*< ) adalah data yang didapat dari klien secara langsung,misalnya dari keluhan atau perkataan klien. 5.". O ( D+)+ O6=%/)*< ) yaitu data yang didapat melaui pengamatan dan pemeriksaan seperti hasil pemeriksaan #isik,hasil pemeriksaan laboratorium,hasil obser$asi dan hasil pemeriksaan radiology. 5.4. A ( A&+:*1*1 yaitu &nalisa yang didasarkan pada data subyekti# dan obyekti# yang ber#ungsi untuk merumuskan kesimpulan mengenai perkembangan kondisi klien,menetapkan diagnosis baru ( jika ada perubahan dan menge$aluasi kee#ekti#an tindakan yang telah dilakukan.

5.4.

P ( P%(%&8+&++& ) yaitu rencana asuhan yang mencakup instruksi khusus untuk mengatasi masalah,mencari data tandahan dan pendidikan bagi pasien dan keluarga..encana asuhan ini mengacu pada rencana sebelumnya tapi disertai beberapa perbaikan atau modo#ikasi.

5.&).; 5+)+)+& S*1)%0SOAP 5atatan Perkembangan Tanggal

34/9/3998

:erorientasi Pada (asalah

'angguan mobilitas #isik berhubungan dengan kelemahan pada ekstremitas kiri.

+$aluasi
, @ kaki kiri saya masih terasa sakit seperti ditusuk jarum tetapi dapat digerakan. - @ mampu mengangkat kaki kiri,#leksi dan ekstensi positi#,gerakan normal. & @ mobilitas kembali norml seiring dengan bertambahnya kekuatan pasien. P @ / konsul ke dokter untuk mendpatkan instruksi tirah baring. melanjutkan pemantauan kekuatan otot,"aspadai tanda T*& ( Trasient *schemic attack . *nstruksikan agar klien tidak turun dari tempat tidur tanpa bantuan sampai pemeriksaan diagnosti selesai.

L%06+( PIE 1embar P*+ tidak memasukan pengkajian di dalamnya tetapi kegiatan ini ditulis dalam lembar yang terpisah ( Alo" sheet .*ni untuk mencegah duplikasi tindakan atau in#ormasi.(asalah klien pada catatan P*+ dapat diberi nomor. 1. P ( M+1+:+; )

(asalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnosis kepera"atan. ". I ( I&)%(>%&1* ) Tindakan kepera"atan yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah. 4. E ( E>+:,+1* ) +$aluasi terhadap tindakan kepera"atan yang diberikan. 5ontoh Pencatatan (odel P*+ Tanggal 33 ,eptember 3998 P @ Diagnosa !epera"atan 0 5emas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur operasi. * @ ?elaskan kepada klien tentang persiapan preoperati$e yang akan dilakukan.&jarkan pada klien mengenai tehnik na#as dalam.:erikan lembar panduan tentang asuhan kepera"atan pasca operati# kepada klien. + @ !lien mampu mendemonstrasikan latihan perna#asan dengan baik. (odel catatan perkembangan ini memiliki banyak keuntungan,antara lain 0 :er#okus pada klien dan masalah. Proses pengumpulan data menjadi lebih e#isien karena data yang berasal dari sumber yang berbeda terintegrasi menjadi satu bagian. +$aluasi dan re$isi berkesinambungan. &suhan yang berkesinambungan antara berbagai anggota tim kesehatan. (eningkatkan komunikasi di antara anggota tim.

5.". 5+)+)+& 6%(.(*%&)+1* 2+7+ P%(/%06+&'+& ( P(.'(%11 O(*%&)%7 R%2.() ). :entuk catatan ini berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien 2 klien. :erikut ini adalah beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam katagori ini.

1. Catatan Perawat Pencatatan yang harus diisi dalam 34 jam ini mencakup hal/hal berikut ini 0 Pengkajian. Tindakan kepera"atan mandiri,seperti pera"atan kulit dan pendidikan kesehatan. Tindakan kepera"atan bersi#at pendelegasian seperti memberi obat/obtan. +$aluasi keberhasilan setiap tindakan kepera"atan. Tindakan kolaborasi dokter/pera"at. !unjungan berbagai anggota tim kesehatan lain,pekerja social atau pemuka agama. 2. Lembar Alur ( Flow Sheet ) 1embar ini merupakan salah satu bentuk #ormat yang mencantumkan angka/angka dan gra#ik yang harus diisi oleh pera"at yang berkaitan dengan data/data klinis seperti tekanan darah,nadi,perna#asan,suhu,berat badan,masukan dan pengeluaran cairan dalam 34 jam,pemberian obat dan catatan harian tentang asuhan kepera"atan. 3. Catatan pemulangan dan ringkasan ru ukan. 5atatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan akti#,pengobatan terakhir,tindakan yang harus dilanjutkan,pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri.

5.4.

5;+)*&' 6= E?8%2)*.& ( 5BE ). 5:+ adalah system dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis

tertentu secara narati#.5:+ merupakan gabungan dari tiga ( 3

komponen berikut ini B

1embar alur yang berisi kesimpulan atau penjabaran terhadap indicator pengkajian dan temuan klinis,instruksi dokter 2 pera"at,ctatan pendidikan dan catatan pemulangan.

Dokumentasi dilakukan berdsarkan standar praktik kepera"atan.-leh karena itu,standar harus spesi#ik dan menguraikan dengan jelas praktik kepera"atan yang harus dilakukan.

:iasanya ditempatkan di ujung tempat tidur klien sehingga pencatatan dapat dengan mudah dilakukan.Data yang ditulis pada pencatatan ini tidak perlu dipindahkan ke dalam pencatatan yang lebih permanen.

5.4.

K+(7%/1 7+& R%&8+&+ A1,;+& K%2%(+3+)+&. ,istem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada #ile induk yang

dapat dipindahkan dengan mudah.*si kardek mencakup data demogra#i,diagnosis medis,instruksi dokter,rencana asuhan kepera"atan,instruksi kepera"atan,jad"al pemeriksaan dan prosedur tindakan. 5.5. K.02,)%(*1+1*. ,istem ini telah banyak digunakan di negara maju.Pencatan dengan sistem komputerisasi meliputi tahap/tahap sebagai berikut 0

1. 1angkah 1 Pera"at mengidenti#ikasi diagnosis kepera"atan yang akan digunakan. !omputer akan menampilkan da#tar seluruh standar rencana asuhan. 3. 1angkah 3

Pera"at mulai menyusun rencana asuhan yang diinginkan. !omputer akan menampilkan semua diagnosis kepera"atan.

3. 1angkah 3 Pera"at memilih diagnosa kepera"atan. !omputer menampilkan semua hasil yang diinginkan.

4. 1angkah 4 Pera"at memilih hasil spesi#ik yang diinginkan. !omputer menampilkan semua inter$ensi yang tersedia.

6. 1angkah 6 Pera"at memilih inter$ensi. Ckomputer menampilkan rencana asuhan lengkap yang bersi#at indi$idu. =. 1angkah = Pera"at meninjau kembali rencana dan memasukannya ke dalam system komputer. !omputer menampilkan rencana asuhan atau mencetaknya ke dalam #ormat laporan.