LAPORAN JAGA IGD RSPAD GATOT SUBROTO

Sabtu, 28 September 2013 Residen Jaga : dr Rylis

Koas Jaga : Kusno, Dyka, Desti

Resume pasien
Operasi : 1 pasien Pasien yang dirawat : 0 pasien

Identitas
Wanita, usia 15 tahun

Anamnesis
Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit .

RPS
Pasien datang ke IGD RSPAD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri awalnya dirasakan pada ulu hati, kemudian terpusat pada perut kanan bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengaku demam, mual, muntah sebanyak 2x sejak 1hari SMRS.

RPS
BAK normal, tidak ada nyeri, BAK darah(-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat HT (-) penyakit Jantung (-) DM (-) asma (-) penyakit paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat HT (-) Riwayat DM (-) Riwayat penyakit Jantung (-)

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Tek. Darah Frek. Nadi Frek Napas Suhu : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 100 x/mnt, reguler : 22 x/mnt : 38,3 C

Status Generalis
Kepala
Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung

:
: Deformitas () : Lurus, panjang, hitam : Konj. anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : serumen (-), membran timpani intak : Septum deviasi (), chonca nasal tidak membengkak, sekret ()

Leher

KGB tidak teraba, tidak ada deviasi trakea Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-)

Status Generalis
Thorax Inspeksi

: Gerak napas simetris statis dan dinamis, kelainan bentuk dada (), deformitas (), pernapasan torakoabdominal, jejas (-) Palpasi : Massa (), krepitasi (-) Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : SN +/+, wheezing (-/-), ronkhi (-/-), Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (), gallop ()

Status Generalis
Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Datar, pelebaran pembuluh darah (), jaringan parut () : Bising usus (+) normal. : Timpani, shifting dullness () nyeri ketuk CVA -/: defans muscular (+), nyeri tekan (+) McBurney, nyeri lepas (+) psoas sign (+), obturator sign (+)

Status Generalis
Ekstremitas : Akral hangat, pitting edema -/-

Status Lokalis
Abdomen Regio Iliaca Dextra Inspeksi : Datar, pelebaran pembuluh darah (), jaringan parut () Auskultasi : Bising usus (+) normal. Perkusi : Nyeri ketuk (-) Palpasi : Defans musculaire (+), nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) Special test : psoas sign (+), obturator sign (+)

Status Lokalis
DRE : Tonus sfingter ani baik, mukosa licin, nyeri tekan arah jam 10, ampulla tidak kolaps, ST : feces +, darah -, lendir -

Laboratorium
Hematologi : (28 september 2013)
Jenis Pemeriksaan Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Hasil 14.9 43 5,0 18766* 348.000 86 30 35 Nilai Rujukan 12 16 g/dL 37 47 % 4.3 6.0 juta/uL 4.800 10.800/uL 150.000-400.000/uL 80 96 fL 27 32 pg 32-36 g/dL

Laboratorium
Faal Koagulasi Hemostasis :
Jenis Pemeriksaan PT Kontrol Pasien APTT Kontrol Pasien 30.4 43.2* 11.5 14.2* Hasil

Kimia klinik
Jenis Pemeriksaan SGOT SGPT

Laboratorium
Hasil 13 4 Nilai Rujukan < 35 U/L < 40 U/L

Ureum
Kreatinin GDS Na K Cl

45
1.1 87 135 3.4* 95

20 50 mg/dL
0.5 1.5 mg/dL <140 mg/dL 135 147 mmol/L 3.5 5.0 mmol/L 95 105 mmol/L

Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil 6.0 1.030 +/1 +/1 +/1 1-2-1 5-6-5 +/+1 Nilai Rujukan 4.8 8.0 1.010 1.030 <2 / LPB <5 / LPB -/LPK + -

Urinalisis

pH Berat Jenis Protein Glukosa Bilirubin Nitrit Keton Urobilinogen Eritrosit Leukosit Silinder Kristal Epitel Lain-lain

Diagnosis
- Appendicitis akut

Penatalaksanaan
Pro Appendectomy cito Informed Consent IVFD RL 20 tpm (maintenance) Antibiotik (Ceftriaxon 2 x 1 gr IV) skin test Analgetik ( Ketorolac 3 x 30 mg IV) Ranitidin 2 x 1 amp IV Konsul Anestesi

Laporan Operasi
Pasien posisi supine, dengan anestesi spinal Palpasi pada objek operasi, tidak ada massa Asepsis dan antisepsis pada area lapang operasi Insisi dengan cara oblik pada titik McBurney mulai dari lapisan kutis, subkutis dan fasia Peritoneum dibuka, tidak ada pus Identifikasi secum, appendik diretrosecal, ukuran 5 x 1,5 cm, edematosa (+), hiperemis (+), gangrenosa (+) perforasi (-), fecalit (-) Lakukakan appendectomi Mengirim ke departemen Patologi Anatomi Intra abdomen dibersihkan dengan kasa lembab nacl 0,9 % hingga bersih Luka operasi ditutup lapis demi lapis Operasi selesai

Gambaran appendik post operasi appendectomi

Diagnosis Post Operasi appendectomi

Appendisitis gangrenosa