CLINICAL SCIENCE SESSION VERTIGO

Proseptor : Ongka Muhammad S, dr , Sp T!T"#L$#%

&'susun O(eh : R A)u !ard'ant' Saputr' *oga *and'ka A+durrahman

,ag'an I(mu #esehatan T!T"#L -aku(tas #edokteran .n'/ers'tas Pad0ad0aran ,adan La)anan .mum RS &r !asan Sad'k'n ,andung 1233

ANATOMI &AN -ISIOLOGI ORGAN VESTI,.LER Keseimbangan bergantung pada empat system berbeda yang tidak saling tergantung. Pertama, sistem vestibuler yang menangkap gerakan akselerasi dan persepsi gravitasi. Rangsang propioseptif dari sensasi posisi sendi serta tonus otot memberi informasi menyangkut hubungan antara kepala dan bagian tubuh lainnya. Yang ketiga, penglihatan memberi persepsi dari sensasi posisi, kecepatan, dan orientasi. Yang terakhir, semua sensasi ini diintegrasikan pada batang otak dan serebelum. Vertigo didefinisikan sebagai halusinasi gerakan. Dapat berupa suatu sensasi seakan akan membelok, berputar, atuh, bergoyang dan lain!lain. Pusing "dizziness#, meskipun pada umumnya digunakan oleh penderita sebagai istilah untuk men elaskan sensasi tersebut, menyatakan perasaan yang lebih ringan dan nyata seperti pening "giddiness#, hendak pingsan, bingung, rasa kosong atau ketidakstabilan. Diferensiasi ini penting karena vertigo timbul dari gangguan organ akhir "end organ# vestibular, nervus vestibularis atau nukleus vestibular. Pusing dapat timbul akibat gangguan ringan alat vestibular, tetapi biasanya menun ukkan adanya gangguan pada daerah lain. $uatu analogi yang dia ukan oleh %a&thorne dapat men elaskan tipe!tipe gangguan pada alat vestibular perifer yang menyebabkan vertigo. 'ekanisme ini dapat diibaratkan pesa&at udara bermesin ganda. (ila kedua mesin ber alan normal dan alat! alat kontrol berfungsi baik, pesa&at udara terbang lurus. (ila satu mesin tiba!tiba rusak, maka pesa&at udara berbelok ta am keluar dari alurnya akibat hilangnya perla&anan dari daya mesin yang normal. Dengan mengatur alat kontrol kembali, dalam &aktu singkat pilot dapat menerbangkan pesa&at pada alur lurus lagi, meskipun belokan dan angin kencang yang tiba!tiba akan menimbulkan efek gangguan yang lebih banyak dibandingkan bila kedua mesin normal. Pada keadaan tertentu, mesin yang rusak dapat kembali dan meskipun kecepatan mesin ini tidak dapat normal lagi, apa yang ada masih memungkinkan pesa&at itu terbang dengan mantap. )amun bila pesa&at berulang kali rusak dan normal lagi, hasilnya akan lebih buruk daripada memiliki satu mesin yang mati. Dalam situasi yang lain satu mesin tidak mau beker a dengan baik hanya bila

pesa&at udara berada pada posisi tertentu, misalnya ketika membelok ta am ke kiri, tetapi akan kembali normal dengan segera setelah pesa&at udara terbang lurus lagi. +erakhir, bila satu mesin kehilangan tenaga secara pelan!pelan, pilot hampir tak merasa dan dapat mengatur alat!alat kontrol kembali tanpa menyimpang dari alur. 'esin!mesin pesa&at udara secara langsung dapat dibandingkan dengan seperangkat organ akhir vestibuler pada masing masing labirin. +iap enis kegagalan dapat muncul pada manusia, yang pada tiap kasus mengakibatkan hilangnya keseimbangan dan menimbulkan suatu enis vertigo. Dalam mengevaluasi vertigo, ri&ayat penyakit merupakan hal yang penting. ,nfor! masi berikut ini perlu diketahui1. .pakah ge ala yang dialami benar!benar vertigo. /ika keluhan terdiri dari suatu sensasi gerakan atau berputar, gangguan terletak pada alat vestibuler0 kalau tidak, daerah! daerah lain harus diperiksa dan dievaluasi. *. Pola vertigo. Penting untuk diperhatikan apakah serangan timbul spontan atau dicetuskan oleh gerakan. .danya serangan serangan paroksismal yang diselingi oleh pe! node yang relatif bebas ge ala, menun ukkan suatu keadaan patologik yang lain berbeda .dengan pusing yang terus!menerus. 1. Dera at vertigo. Vertigo yang berasal dari labirin biasanya disertai dengan rasa mual dan sering kali muntah. (entuk!bentuk yang kurang spesifik dapat berdera at lebih ringan dan berasal dari setiap bagian tubuh. 2. 3abungan gangguan pendengaran atau tinitus dengan pusing merupakan suatu petun uk lokasi yang pasti. 4valuasi audiologik lengkap perlu pada penderita pusing, karena penyakit!penyakit ini dapat mengenai hanya alat vestibuler, hanya koklea atau keduanya. *.1 .).+5', .lat vestibuler terletak di dalam suatu susunan ruang yang saling berhubungan "labirin tulang# dalam tulang petrosa. Dinding dalam dari labirin tulang ini dilapisi secara longgar oleh suatu membran "labirin membranosa# yang membentuk dua kantong yaitu sakulus dan utrikulus serta tiga buah kanalis semisirkularis. Rongga di antara dinding

tulang tersebut dengan labirin membranosa berisi cairan perilimfe, sedangkan labirin membranosa sendiri berisi cairan endolimfe.

Gam+ar 1 3 Anatom' A(at Vest'+u(ar 3erakan kepala akan menyebabkan pergerakan cairan endolimfe. Pergerakan otolit memberikan reaksi pada sel rambut dalam makula utrikulus dan sakulus. Percepatan atau perlambatan di atas ambang rangsang terhadap krista ampularis atau makula akan merangsang alat keseimbangan. $erabut saraf krista kanalis semisirkularis dan makula berkumpul di ganglion skarpa nervus vestibularis dan selan utnya akan diteruskan ke pusat keseimbangan batang otak. +elinga dalam mendapat sumber perdarahan dari arteri auditiva interna. .rteri ini merupakan cabang dari arteri serebelaris anterior inferior atau langsung dari arteri basilaris atau dari arteri vertebralis. .rteri auditiva interna kemudian bercabang men adi arteri vestibularis anterior yang memperdarahi makula sakuli, sebagian kanalis semisirkularis posterior, kanalis semisirkularis lateral, dan arteri kohlearis komunis yang memperdarahi sebagian besar kohlea. .rteri kohlearis komunis kemudian bercabang men adi arteri vestibulokohlearis dan arteri kohlearis. .rteri vestibulokohlearis bercabang men adi arteri vestibulo posterior dan ramus kohlearis. .rteri vestibularis posterior memperdarahi sakulus, kanalis semisirkularis posterior, dan utrikulus.

Gam+ar 1 1 Sup(a' Pem+u(uh &arah Te('nga &a(am Vertigo, suatu istilah yang bersumber dari bahasa latin, vertere yang artinya memutar. Dera at yang lebih ringan dari vertigo disebut dizziness, yang lebih ringan lagi disebut giddiness dan unsteadiness. $ebagai ge ala tersendiri, vertigo merupakan keluhan sub ektif dalam bentuk rasa berputar dari tubuh6kepala atau lingkungan di sekitarnya. .da yang mengatakan giddiness adalah vertigo yang berlangsung dalam &aktu sangat singkat. Dizziness adalah rasa pusing yang tidak spesifik, misalnya rasa goyah " unstable, unsteadiness#, rasa disorientasi ruangan yang dapat dirasakan berbalikan atau berputar. 7ama serangan menurut .lpers terbagi men adi serangan sampai beberapa saat, serangan paroksismal yang berlangsung dalam beberapa am atau hari, serta serangan yang berlangsung beberapa minggu. $erangan sementara biasanya berlangsung beberapa detik sampai menit. $etelah serangan, pasien mungkin membutuhkan istirahat beberapa menit sebelum ia sembuh secara keseluruhan. $erangan sementara ini dapat ter adi karena kelainan perifer atau sentral. $eringkali dimulai dengan perubahan posisi. 'enurut teori sinap, rangsangan gerakan dapat meningkatkan stres fisik dan atau psikis yang akan memicu pelepasan %R8 "corticotropin releasing factor#. %R8 dapat mengubah keseimbangan ke arah dominasi saraf simpatik terhadap saraf parasimpatik sehingga muncul ge ala vertigo. $elan utnya ketika keseimbangan berubah ke arah

parasimpatik sebagai akibat hubungan reciprocal inhibition antar kedua saraf tersebut maka ge ala mual dan muntah akan muncul. (ila rangsangan diulang maka umlah ion %a dalam sel saraf pra sinap akan kian berkurang bersamaam dengan menyempitnya kanal kalsium yang mempersulit masuknya ion %a. Dengan demikian rangsangan berulang menimbulkan progressive Ca channel closure yang diduga merupakan dasar mekanisme proses adaptasi selan utnya menurunkan kemampuan pengeluaran neurotransmiter dengan akibat respons aringan berkurang dan kemudian menghilang. 1 1 PEM,AGIAN VERTIGO (erdasarkan lokasi patologis yang ter adi, vertigo dapat dibagi men adi vertigo perifer dan sentral. Vertigo perifer ter adi bila penyebab vertigo berlokasi mulai dari organ vestibuler sampai saraf kedelapan. $edangkan vertigo sentral dari nukleus vestibularis, batang otak, dan seterusnya sampai ke susunan saraf pusat. $ecara umum kedua tipe gangguan keseimbangan ini dapat dibedakan sebagai berikut Ta+e( 1 3 T'pe Gangguan #ese'm+angan Ge0a(a Perasaan berputar $erangan ,ntensitas 7amanya Per'4er /elas Paroksismal $ering berat Kurang dari 1 menit sampai beberapa minggu $ering /elas Sentra( Kurang elas /arang paroksismal (iasanya tidak berat 7ebih lama

:ubungan dengan posisi kepala /arang 3e ala sistem otonom /arang "mual6muntah# 3angguan dengar $ering ada (iasanya tidak ada 3angguan kesadaran (iasanya tidak ada $ering ada 3angguan neurilogis lain (iasanya tidak ada $ering ada (erdasarkan proses ter adinya, vertigo dapat dibedakan sebagai vertigo spontan dan vertigo posisi. Vertigo spontan timbul secara tiba!tiba tanpa penyebab yang elas, sedangkan vertigo posisi muncul pada saat pergerakan tertentu khususnya pergerakan atau perubahan posisi kepala. Benign Paroxysmal Positional Vertigo "(PPV# adalah vertigo yang ter adi pada posisi kepala tertentu disebabkan oleh keadaan patologis berupa degenerasi debris "otokonia# pada kupula semisirkularis posterior atau pada cairan endolimf di sekitarnya

yang ditandai dengan serangan vertigo yang berat, singkat, serta dapat disertai mual dan muntah. (PPV dapat ter adi pada semua usia, tetapi kebanyakan ter adi pada usia lebih dari 2< tahun. Penelitian (aloh mendapatkan usia rata!rata penderita (PPV adalah 92 tahun dengan rentang usia antara 11 sampai dengan =2 tahun. Vertigo yang ter adi pada usia muda lebih disebabkan karena labirintitis "berhubungan dengan gangguan dengar# atau neuronitis vestibuler "pendengaran normal#. Perbandingan antara &anita dan laki! laki adalah 1,;-1,< sedangkan pada yang idiopatik *-1. $ampai saat ini masih sulit untuk menentukan etiologi yang pasti. .da beberapa teori yang dikemukakan, antara lain1. ,diopatik *. +rauma kepala 1. )eurolabirintitis viral 2. Penyakit meniere Pembedahan telinga 9. 5titis media

1 5 PATO-ISIOLOGI ,PPV +erdapat dua teori yang menerangkan patofisiologi (PPV, yaitu1. +eori kupulolitiasis .danya debris yang berisi kalsium karbonat berasal dari fragmen otokonia yang terlepas dari makula utrikulus yang berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula kanalis semisirkularis posterior yang letaknya langsung di ba&ah makula utrikulus. Debris tersebut lebih berat daripada endolimfe sekitarnya, sehingga lebih sensitif terhadap perubahan arah gravitasi. (ilamana pasien berubah posisi dari duduk ke berbaring dengan kepala tergantung seperti pada tes Di> :allpike, kanalis posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan vertigo. Pergeseran massa otokonia tersebut membutuhkan &aktu, hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum timbul nistagmus dan keluhan vertigo. 3erakan posisi kepala yang berulang akan menyebabkan otokonia terlepas dan masuk kedalam endolimfe sehingga menyebabkan timbulnya fatique, yaitu berkurangnya atau

menghilangnya nistagmus6vertigo di samping adanya mekanisme kompensasi sentral. )istagmus tersebut timbul secara paroksismal pada bidang kanalis posterior telinga yang berada pada posisi di ba&ah dengan arah komponen cepat ke atas. *. +eori kanalitiasis 'enurut teori ini, debris otokonia tidak melekat pada kupula melainkan bergerak bebas di dalam endolimfe kanalis semisirkularis posterior. Pada perubahan posisi kepala, debris tersebut akan bergerak ke posisi paling ba&ah, endolimfe bergerak men auhi ampula dan merangsang nervus ampularis. (ila kepala digerakkan maka debris akan keluar dari kanalis posterior kedalam krus komunis lalu masuk kedalam vestibulum kemudian vertigo6nistagmus akan menghilang. +eori kanalitiasis inilah yang mendasari prosedur pengobatan dari 4pley.

Gam+ar 1 5 Mekan'sme Teor' #upu(o('t'as's dan #ana('t'as's @trikulus berhubungan dengan duktus semisirkularis. 5tolit dapat berpindah dari utrikulus karena bertambahnya usia, trauma kepala, atau kelainan labirin. Ketika hal ini ter adi, otolit selalu masuk kedalam duktus semisirkularis posterior. Perubahan posisi kepala karena gravitasi menyebabkan otolit secara bebas bergerak longitudinal melalui kanalis. .liran endolimfe yang ter adi bersama ini menstimulasi sel rambut pada kanalis semisirkularis yang terkena sehingga menyebabkan vertigo. Ketika otokonia mencapai batas serangannya, hidrodinamik terhenti menyebabkan nistagmus berhenti. 'anuver kepala yang dilakukan menyebabkan partikel

bergerak ke arah yang berla&anan, menimbulkan nistagmus pada sisi yang sama tetapi ter adi kebalikannya pada arah dari rotasi. Ketika dilakukan pengulangan pada manuver kepala, partikel men adi tersebar dan secara progresif menyebabkan kurang efektif untuk menimbulkan nistagmus. 3e ala klinis (PPV adalah vertigo timbul mendadak pada perubahan posisi, misalnya miring ke satu sisi pada &aktu berbaring, bangkit dari tidur, membungkuk, menegakkan kembali badan, menunduk atau menengadah. $erangan berlangsung dalam &aktu singkat, biasanya kurang dari 1< detik. Vertigo pada (PPV dirasakan berputar, bisa disertai rasa mual kadang muntah. $etelah rasa berputar menghilang, pasien bisa merasa melayang. @mumnya (PPV dapat mengilang sendiri dalam beberapa hari sampai minggu dan kadang bisa kambuh lagi. Pasien (PPV biasanya mengeluh dengan seringnya serangan vertigo berulang oleh karena perubahan posisi. (iasanya serangan berlangsung singkat, diikuti dengan perasaan berputar yang hebat, terkadang disertai mual atau muntah. $erangan akan berakhir biasanya dalam &aktu 1< sampai ;< detik. Aalaupun masa serangan vertigo pada pasien (PPV kurang dari satu menit, tetapi pasien dapat merasakan perasaaan gangguan orientasi ruangan yang tidak spesifik lebih lama. $eperti perasaan ringan di kepala dan perasaan melayang yang dapat berlangsung beberapa am sampai hari dan pada kebanyakan kasus, serangan akan berkurang secara perlahan baik frekuensinya maupun intensitasnya dalam beberapa minggu, bulan, atau tahun. Pada (PPV yang idiopatik, kemungkinan ge ala akan muncul kembali setelah beberapa bulan atau tahun. Kebanyakan pasien tidak mempunyai keluhan kohlea, kecuali ge ala yang ter adi berhubungan dengan penyakit telinga dan bedah otologi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis secara menyeluruh dengan mengenal ge ala dan tanda klinis yang khas, pemeriksaan fisis yang men adi dasar diagnosis pasti adalah tes Di>!:allpike dan pemeriksaan penun ang. Pemeriksaan neurologi uga normal. Pendengaran biasanya tidak terganggu, kecuali pada infeksi telinga, presbiakusis, bekas operasi telinga atau trauma kepala. Pada keadaan ini gangguan dengar dan vertigo kemungkinan secara bersama!sama ter adi sebagai akibat dari faktor pencetus tersebut.