FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing

: Gheanita Ariasthapuri :102009023 : dr Yoris, Sp.A dr Yvonne, Sp.A

Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : An. M : 4 bulan 6 hari : Tidak menikah : Tidak bekerja : Pelumpang B no 13 RT 12 RW 4 Jenis kelamin : Laki- laki Suku bangsa : Betawi Agama Pendidikan : Islam :-

II. ANAMNESIS Diambil dari: Alloanamnesis ibu pasien, Ny S di RSUD Koja Tanggal : 20 03 2013 jam 13.20

Keluhan Utama: BAB cair sejak sehari sebelum masuk rumah sakit
[Type text] Page 1

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien usia 4 bulan 6 hari datang bersama ibunya dengan keluhan buang air besar sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 8x sehari, dengan konsistensi cair, sebanyak kurang lebih setengah gelas air mineral, berbau agak asam, berwarna kuning cair tanpa ampas, disertai lendir, sedikit berbusa, dan tanpa disertai darah. Pasien juga mengalami muntah-muntah sebanyak 10x sehari. Pengeluaran urin pada pasien masih normal, dan masih terdapat respon untuk minum. Pada saat datang, keadaan umum pasien tampak rewel dan terus menangis. Dari pemeriksaan fisik, mata tampak cekung, dan mukosa mulut tampak kering. Tidak ditemukan tanda-tanda syok seperti adanya warna kebiruan pada kaki maupun tangan. Suhu pada kaki dan tangan hangat.

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami batuk dan sesak napas disertai demam yang berlangsung secara terus menerus selama 3 hari dan muntah yang berwarna putih keruh bercampur makanan. Batuk tidak disertai dahak maupun darah. Terdengar bunyi mengi pada saat pasien bernapas. Ini adalah kedua kalinya pasien mengalami sesak napas. Sesak napas pertama kali pernah dialami pasien seminggu yang lalu. Sesak napas terjadi biasanya pada malam hari dan berlangsung selama beberapa menit.

Pasien sudah diberikan paracetamol syrup yang dibeli di warung oleh ibunya namun panasnya masih belum turun. Saat ini batuk sudah tidak ada, namun keluhan sesak dan demam masih ada. Tidak ditemukan kejang pada pasien. Tidak terdapat adanya ruam-ruam di kulit.

[Type text]

Page 2

Riwayat kelahiran:
Antenatal care Lahir Berat Panjang : teratur :Normal : 3,1 kg : 47cm Sianosis Ikterus Tempat Kelahiran Ditolong oleh Masa gestasi : tidak ada : tidak ada : Rumah sakit : Dokter : cukup bulan

Penyakit Kehamilan : Ketuban pecah dini

Riwayat Imunisasi
(+) BCG (1x umur 1 bulan) (+) Hep B (1x) (+) DPT (2x umur 2 dan 3) ( - ) Campak (+) Polio ( ) Lainnya,.

Riwayat Nutrisi Susu: ASI Makanan padat Makanan sekarang Nafsu makan Variasi/hari Jumlah/hari Frekuensi. : belum : bubur susu : baik : tidak bervariasi. Hanya asi dan bubur susu : setengah porsi x 4 : 4 kali sehari

Riwayat tumbung kembang Saat ini pasien memasuki usia 4 bulan 6 hari. Pada saat usia 3 bulan: Dapat belajar mengangkat kepalanya Mengucapkan beberapa kata spontan meskipun kurang jelas Menahan barang yang ia pegang Mempertahankan kontak mata pada orang yang berbicara Bereaksi terhadap bunyi dan suara Pada saat usia 4 bulan: Mulai dapat mengangkat dadanya Tertawa dan merespon saat diajak bermain

[Type text]

Page 3

Penyakit Dahulu ( - ) sepsis ( - ) Tuberkulosis (+) asma ( - ) diare akut ( - ) disentri ( -) Tifus abdominalis ( -) Cacar air ( - ) Batuk rejan ( -) Demam rematik akut ( -) Glomerulinefritis ( - ) Meningoencephalitis. ( - ) Pneumonia ( ) Allergic Rhinitis (+ ) Diare ( - ) Kolera ( - ) DHF ( - ) Campak ( - ) Tetanus ( - ) Penyakit jantung rematik ( - ) Sindroma nefrotik ( - ) Kejang demam ( -) alergi lainnya ( - ) Gastritis ( - ) Amoebiasis ( - ) difteri ( - ) Gastritis ( -) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh darah ( -) Abses hati

Lain-lain :

( -) Operasi (-) Kecelakaan

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang demam epilepsi + Ya + + + + Tidak + + + Paman Nenek Hubungan Orangtua Ibu dan kakak

[Type text]

Page 4

Silsilah Keluarga Ayah pasien berusia 31 tahun, seorang karyawan swasta. Masih hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit asma, tbc maupun pneumoni. Ibu pasien berusia 28tahun dan bekerja sebagai penjual ketoprak di depan rumah. Ia mengaku pernah mengidap asma semasa kecil, namun ia tidak tau pasti kapan awal mula penyakitnya tersebut. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Kakak laki-lakinya sudah berusia 3 tahun dan memiliki riwayat penyakit asma sejak satu tahun yang lalu.

Riwayat Sosial Personal Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak beserta kakek dan neneknya. Rumah ini dihuni oleh 6 orang, dengan 3 kamar tidur. Terdapat 1 kamar mandi yang jaraknya berdempetan dengan dapur dan meja makan. Ibu pasien menjelaskan bahwa Ventilasi dirumahnya cukup baik sehingga udara dan cahaya dapat masuk. Sumber air berasal dari sumur dan air PAM. Air dari sumur di gunakan untuk mandi, sementara air PAM dipergunakan untuk memasak dan juga sumber air minum. Rumah pasien terletak di perkampungan yang cukup padat penduduknya. Tidak jauh dari rumah pasien, terdapat pasar yang buka dari pagi hingga siang. Sampah sisa-sisa penjualan dari pasar tersebut cukup banyak dan hampir setiap hari menumpuk. Di rumahnya, ibu pasien juga berdagang ketoprak.

III. Kulit

ANAMNESIS SISTEM

( -) Bisul ( -) Kuku

( - ) Rambut ( -) Kuning / Ikterus

( -) Keringat malam ( -) Sianosis

Kepala ( -) Trauma
[Type text]

( -) Sakit kepala
Page 5

( -) Sinkop

( -) Nyeri pada sinus

Mata ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Kuning / Ikterus (- ) Radang ( -) Gangguan penglihatan ( -) Ketajaman penglihatan

Telinga ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Tinitus ( -) Gangguan pendengaran ( -) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Rhinnorhea ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Trauma ( -) Gejala penyumbatan ( -) Gangguan penciuman ( -) Epistaksis ( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut ( +) Bibir ( ) Gusi ( -) Lidah ( +) Mukosa

Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara

Leher ( -) Benjolan ( -) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru) ( +) Sesak napas ( +) Batuk

[Type text]

( +) Mengi ( -) Batuk darah

Page 6

( -) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus) ( +) Mual ( +) Diare ( - ) Nyeri epigastrium ( -) Tinja berdarah ( -) Benjolan ( +) Muntah ( -) Konstipasi ( -) Nyeri kolik ( - ) Tinja berwarna dempul

Saraf dan Otot ( - ) Riwayat trauma Ekstremitas ( -) Bengkak ( -) Deformitas ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 6,8 kg

Berat tertinggi (Kg) : 6,5 kg Berat badan sekarang (Kg) Tetap Turun Naik IV. PEMERIKSAAN FISIK : 6 kg ( ) () ( )

Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis Tanda vital: T: 37,5c RR:55x/menit HR: 160x/menit BP: 100/80

Antropometrics: Lingkar kepala: 40cm BB: 6,5kg Lingkar Lengan: PB: 60cm

[Type text]

Page 7

BB/U: 6,5-7,0/0,8= 0,6 Berat badan normal

TB/U: 60-63,9/2,1= -1,8 Tinggi normal

BB/TB: 0,6/1,8= 0.3 Gizi: baik

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-), ubun-ubun depan sedikit cekung

Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Mulut

: Konjungtiva anemis -/-, skleraikterik -/-, cekung + : Normotia, sekret -/-, membran timpani retraksi -/- perforasi -/: Deviasi septum(-), Normosepta, sekret : Faring tidak hiperemis : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak tampak membesar : Mukosa mulut serta bibir tampak kering

Thorax Paru-paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Tampak datar : Bising usus meningkat, turgor kulit tampak menurun : Bunyi redup di seluruh abdomen : Tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit menurun : Iktus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicular sinistra : Bunyi redup : Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : Tampak adanya retraksi sela iga kanan dan kiri. : Fremitus taktil kanan dan kiri sama : Sonor di kedua lapangan paru : suara napas vesikular, rhonki -, wheezing +

Hati Limpa Ginjal

: Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran :Tidak ada pembesaran :Ballotement (-)

[Type text]

Page 8

Alat kelamin (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan Colok dubur (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan

Extremitas (lengan&tungkai): Tonus :kuat Massa : normal Pulsasi : A. femoralis : ++ A. popliteal : ++ A. tibialis posterior : ++ A. dorsalispedis : ++

Sendi Kekuatan: +5 +5 +5 +5 Sensori: + + + +

Edema: + + + +

Sianosis: -

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit

Hasil 8,9 8800 27 448000

Nilai Normal 12-16 4.200-9.100 40 51 200.000-500.000

Satuan g/dl /ul % /ul

LED RDW

35 12,9

<10

Menit

[Type text]

Page 9

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Anamnesis : Pasien mengalami BAB cair sejak satu hari smrs. Buang air besar tidak disertai ampas, sedikit berlendir, berbau asam, berwarna kuning dan tidak disertai darah. Pasien juga mengalami sesak napas disertai bungi mengi. Terdapat pula batuk kering tanpa disertai dahak maupun darah. Saat datang, pasien masih mengalami demam. Tidak didapatkan tanda-tanda kejang, kebiruan pada kaki dan tangan maupun bercak-bercak merah pada tubuh pasien.

Pemeriksaan fisik: Suhu: 37,5C Napas: 55x/menit turgor menurun (cubitan kulit perut kembali dengan lambat) mata cekung mukosa mulut dan bibir kering

Pemeriksaan penunjang : Hb, Ht, Leukosit, trombosit, LED (sudah dilakukan) Hasil: peningkatan LED Biakan tinja (belum dilakukan) Pemeriksaan analisis gas darah (belum dilakukan) Rontgen paru (belum dilakukan) Kadar eosinofil (belum dilakukan)

VII.

DIAGNOSIS KERJA Diare akut ec virus + dehidrasi ringan-sedang + asma bronkial Dasar diagnosis diare akut ec virus: 1. Rotavirus merupakan penyebab utama diare pada balita 2. diare berlangsung kurang dari 2 minggu. 3. Pasien tinggal dalam lingkungan yang sanitasinya kurang bersih (banyak tumpukan sampah) 4. Diare cair, berbau sedikit asam dan disertai busa

[Type text]

Page 10

Dasar diagnosis dehidrasi ringan-sedang 1. keadaan umum lemah 2. anak cengeng 3. mukosa mulut dan bibir sedikit kering 4. turgor kurang (pada pencubitan kulit perut) 5. masih terdapat pengeluaran urin 6. anak masih mau minum 7. mata cekung

Dasar diagnosis asma bronkial: 1. 2. 3. 4. Didapatkan bunyi mengi saat ekspirasi Pada inspeksi tampak adanya retraksi sela iga Takipneu Riwayat asma dalam keluarga

VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL

1. Diare akut ec e.coli Prevalensi diare ec entepathogenic e coli (EPEC) banyak terjadi pada bayi baru lahir. Bakteri merupakan penyebab diare tertinggi kedua setelah rotavirus. Memiliki gejala berupa BAB dengan konsistensi cair, dan biasanya disertai dengan darah karena produksi toksin yang mirip dengan yang diproduksi oleh bacteri jenis Shigella dysenteriae.

2. Bronkopeumonia Berdasarkan Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) 2007, bronkopneumonia merupakan penyebab kematian nomor dua pada anak di bawah empat tahun yang mencapai 23,8 persen setelah diare. Bronkopneumonia paling banyak terjadi pada anak dibawah 1 tahun. Faktor sanitasi lingkungan, kecukupan gizi dan tingkat sosial ekonomi cukup berperan dalam prevalensi penyakit ini. Memiliki gejala umum yang sama dengan
[Type text] Page 11

infeksi saluran pernapasan lainnya berupa demam, batuk, sesak napas, retraksi sela iga positif serta napas dan nadi cepat. Namun harus dipastikan lagi melalui tes sputum dan rontgen.

IX. PENATALAKSANAAN Medikamentosa: 1. IVFD RA 25tpm mikro (600cc/24 jam) kebutuhan cairan adalah 100cc/kgbb/24jam 2. Inj Ranitidin amp/12 jam iv 3. Inj Ondansetron 0,3mg/ 8 jam/iv 4. PCT 3x0,3 cc 5. Zinc 1x1 cth 6. Ventolin 0,5 + bisolvon 10tts+ NaCL 3cc (nebulisasi) 7. Kotrimoksazol 2x0,5

Non-medikamentosa: Tirah baring

Edukasi: Orang tua diminta untuk membawa kembali anaknya ke pusat pelayanan kesehatan bila ditemukan hal sebagai berikut : demam, tinja berdarah, makan atau minum sedikit,sangat haus, diare ,makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.. orang tua dan pengasuh di ajarkan cara menyiapkan oralit secara benar. Langkah promotif/preventif : ASI tetap diberikan, kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan, kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban, imunisasi campak, memberikan makanan penyapihan yang benar, penyediaan air minum yang bersih, selalu memasak makanan.

X.

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN i. Observasi pasien

XI. PROGNOSIS Ad bonam

[Type text]

Page 12

XII. FOLLOW UP : tanggal 21 Maret 2012 S : BAB cair malam 2x, air +, ampas +, lendir +. Pagi 1x seperti bubur. Muntah malam 3x, masih sesak O: keadaan umum : compos mentis Nadi : 130x/menit Suhu : 37,50C Nafas : 50x/menit Kepala : normocephal, ubun-ubun normal Mata : CA-/- , SI-/- mata cekung -/THT : dalam batas normal Mulut : mukosa mulut tidak kering Cor : bunyi jantung I-II regular, murmur -, gallop Pulmo : vesikuler, Rh-/-, Wh+ Abdomen : BU + normal, turgor normal Ekstremitas : akral hangat

A : Sudah tidak ada tanda-tanda dehidrasi berupa mukosa mulut yang kering, turgor yang menurun beserta ubun-ubun yang cekung. Mengi masih positif, dan bayi masih tampak sesak. Diagnosis mengarah kepada diare akut ec viral infection dengan perbaikan disertai asma bronkial.

P : 1. IVFD RA 350 cc/hr 2. Inj Ranitidin amp/12 jam iv 3. Inj Ondansetron 3X0,3mg iv 4. PCT 3x0,3 cc 5. Zirea 1x1 cth 6. Cetirizin 1x0,3 cc 7. Ventolin 0,5 + bisolvon 10tts+ NaCL 8. Dexamethason amp/ekstra

[Type text]

Page 13