LAPORAN JAGA

Kasus : Hidrosefalus e.c. Massa infratentorial

AHMAD ALFI, RHEZZA IMAM, YESI , FRIDA WINA

Rabu 29 Januari 2014

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. J Usia : 58 tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Pekerjaan : SWASTA

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

 4 Minggu SMRS penurunan makan dan minum 3 Minggu SMRS sering mengantuk 2 Minggu SMRS tidak mau makan dan minum sama sekali 1 Minggu SMRS tambah sulit untuk dibangunkan lebih banyak tidur 3 hari SMRS berobat ke igd RSPAD, hasil lab N

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi, DM, Asma disangkal Riwayat Alergi obat dan operasi disangkal Riwayat Trauma disangkal

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Pasien tampak sakit berat. Kesadaran : Somnolen, E1V2M5 BB : 45 kg TB : 168 IMT : 15,94 (underweight) Vital Sign : Tekanan Darah : 110/60 mmHg Nadi : 92 kali/menit Repiratory Rate : 20 kali/menit Suhu : 36,5 C Nyeri :Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah tercabut Mata : cekung, congjunctiva pucat -/- , sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, isokor 3mm/3mm Hidung : deviasi septum nasi -, discharge -/Telinga : bentuk telinga normal, discharge -/Mulut : sianosis Leher : KGB tidak teraba membesar

Thoraks : Jantung : BJ1 > BJ2, murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Pergerakan simetris kiri-kanan, Sonor diseluruh lapang paru, Vesikuler Abdomen : Datar, tidak tampak jejas, bising usus + (n), nyeri tekan -, nyeri lepas -, defans muskular Ekstremitas : CR < 2 detik, akral hangat, edema -/-, Kekuatan Motorik dan Sensorik sulit dievaluasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit Ureum Kreatinin GDS Na K Cl 16,4 50 5,9 jt 14.400 411.000 29 0,5 106 137 4,4 94

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi Thoraks
Jantung dan pulmo dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN
Massa infratentorial berbatas tegas dengan komponen kalsifikasi ukuran 3,1 X 5 X 3,5 cm di midline dengan pendesakkan ventrikel IV ke anterior, menyebabkan hidrosefalus obstruktif, disertai nodul dengan densitas serupa ukuran 1,3 cm di kortikal subkortikal frontal kiri dan temporal kanan Suspek metastasis, dd/ multiple abses, edema cerebri

DIAGNOSIS
HIDROSEFALUS ET CAUSA MASSA INFRATENTORIAL

TERAPI
VP (Ventrikulo Peritoneal) Shunt cyto Penatalaksanaan
NGT Kateter IVFD D5% 20 tpm Ondansentron 8 mg Inj. Pumpitor (Omeprazol) 40 mg

TERIMA KASIH