Assalaamualaikum.

Wr,Wb

LAPORAN JAGA 3 Juli 2013

Fadhila Kamayanti 01.209.5901

Identitas Pasien
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan : Ny.P : Perempuan : 42 th : Margorejo Timur : Islam : swasta

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyari Pinggang bawah Sebelah Kanan RPS : Pasien di bawa ke IGD RSISA dengan keluhan Nyeri pinggang Bawah sebelah kanan yang menjalar ke bagian perut bagian depan 2 hari yll. Sakit yang dirasakan sampai menyebabkan pasien berkeringat dingin. BAK lancar, warna kuning jernih dan tidak ada rasa nyeri berkemih. Pasien mengaku dlm mengonsumsi makanan-minuman sehari-hari teratur (makan sayuran dan minum air putih). BAB sebelumnya dirasakan susah sekarang sudah lancar, mual-muntah(-), pusing(-), demam(-). RPD: sebelumnya pasien belum pernah sakit seperti ini.
Rw. HT : (-) Rw. DM : (-) Rw. Alergi : (-)

 RPK : (-) R. Sosial Ekonomi : pasien seorang pegawai swasta, biaya ditanggung oleh pasien sendiri, kesan ekonomi cukup.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda Vital :
Tensi Nadi RR T : 100/60 mmHg : 80 x/menit : 20 x / menit : 36,5 oC

 Kepala : Simetris, mesochepal Mata : Reflek cahaya ada, konjungtiva anemis(-), sklera ikterik(-), pupil isokor Hidung : Discharge(-), deviasi septum(-), epistaksis(-). Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor. Telinga : simetris, tidak ada kelainan bentuk, discharge(-) Leher : Massa(-), pembesaran KGB(-)

Status Internus
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : Batas kiri atas SIC II LMC sinistra Batas kanan atas SIC II LPS Dextra Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra Batas kanan bawah SIC IV LPS Dextra Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising jantung tidak ada

Paru

inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Dada kanan dan kiri simetris : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor di seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler kanan dan kiri, suara tambahan tidak ada.

 Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi :Simetris ka=ki, perut terlihat datar, sikatrik(-), masa(-). : Bising usus(+) normal, peristaltik normal (10x/menit) : Defans muskular(-), NT(+)di daerah pinggang kanan bawah, massa(-), Hepar/limpa(dbn). : Timpani

Status Lokalis
Regio costovertebra: 1. Inspeksi: bentuk pinggang simetris, benjolan(-) 2. Perkusi: nyeri ketok (+/-) 3. Palpasi: bimanual Ballotement ginjal (-) 1. 2. 3. 4. Regio Supra Pubis: Inspeksi: rambut pubis(+), benjolan(-) Palpasi: NT(+), NTL(-), Defance muscular(-) Perkusi: Timpani Auskultasi: BU(+)normal, peristaltik(+) normal Regio Anal Colok Dubur (tidak dilakukan)

Diagnosa
Colic Abdomen-pinggang kanan e.c Suspect Uretherolithiasis

Pemeriksaan Penunjang:
Darah Rutin: Hb Ht Leukosit Trombosit Gol Kimia Darah: GDS Uric/acid Ureum Creatinin darah Natrium Kalium Clorida Calcium 10,9 g/dl 34,3 % 7,3 rb/uL 240 rb/uL O(+) 93mg/dl 2,5mg/dl 27 mg/dl 0,89mg/dl 135,0mmol/L 4,14 mmol/L 110,8 mmol/L 8,6 mg/dL

 Pencitraan: masih diusulkan untuk FPA dan UIV

Penatalaksanaan
Infus RL 20tpm Medikamentosa:
Injeksi Ketorolac 1amp (analgesik) Injeksi Buscopan 1amp (analgesik)

Terimakasih Wassalaamualaikum Wr.Wb