RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN JALAN A.YANI NO.43 TELP.

(0511) 3252180 SMF ILMU PENYAKIT DALAM

DATA MEDIS PASIEN

Nama : Ny. Rami Larasati Tanggal Lahir : 9 Desember 1987

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 27 tahun

Alamat : Sare Pulau, RT. 01, Kalimantan Tengah Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP Status : Menikah Etnis/Suku : Dayak Agama : Islam

ANAMNESIS Autoanamnesis pada hari Senin tanggal 10 Februari 2014

Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama Deskripsi : Lemah :

Pasien datang dengan keluhan badan lemah sejak 1 bulan yang lalu. Badan semakin melemah terjadi secara perlahan-lahan. Lemah dirasakan di seluruh tubuh. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan dari 2 tahun terakhir. Pasien mengaku sering makan, sering minum, dan sering buang air kecil. Selain itu, pasien mengeluhkan warna kuning pada seluruh tubuh sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lain yang dirasakan pasien adanya benjolan di daerah perut, namun benjolan tidak nyeri. Pasien mengeluhkan kaki bengkak. Buang air kecil berwarna seperti teh, dan buang air besar dempul. Riwayat Penyakit Dahulu : (-) Riwayat Keluarga : Penyakit hati (+) pada ayah pasien

PEMERIKSAAN FISIK Deskripsi Umum Kesan sakit Gizi Berat badan : sedang : buruk : 33 kg : 13,73 kg/m2

Tinggi badan : 155 cm IMT

Tanda Vital Kesadaran GCS Nadi Tekanan darah Temperatur Pernafasan : Kompos mentis : 4-5-6 : 92 kali/menit, lemah, reguler : 120/80 mmHg : 36,10C (temperatur aksila) : 24 kali/menit

Kulit Inspeksi : pigmentasi normal sawo matang, tekstur halus, turgor menurun, rash (-), ikterik (+) seluruh tubuh, petekie (-), hematom (-), ekskoriasi (-), rambut kepala dan ketiak rontok, Palpasi : nodul (-)

Kepala dan Leher Inspeksi Palpasi : bentuk kepala normosefali, sikatrik (-), pembengkakan (-) : kelenjar limfe membesar (-), nyeri tekan (-), tiroid membesar (-), trakea deviasi (-) Auskultasi : bruit (-)

Pemeriksaan : JVP R+2 cmH2O, kaku kuduk (-)

Telinga Inspeksi Palpasi : : sekret (-/-), serumen minimal nyeri mastoid (-/-)

Hidung Inspeksi Palpasi : : septum deviasi (-), sekret (-), epistaksis (-) nyeri (-)

Rongga Mulut dan Tenggorokan Inspeksi : ulkus di sisi bibir (+), hiperemi faring (-), tonsil membesar (-), gusi bengkak (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), mukosa bibir kering (-)

Mata Inspeksi : ptosis (-), sklera ikterik (+), konjungtiva pucat (-), hiperemi (-), tumor (-), pupil isokor (3mm/3mm).

Toraks Inspeksi : bentuk dada simetris, gerakan simetris, pernapasan torakoabdominal, irama reguler, payudara simetris Palpasi Perkusi : : gerakan simetris, fremitus fokal simetris kedua lapang paru sonor suara nafas vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Auskultasi :

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : : : iktus tidak terlihat iktus teraba di ICS V linea midklavikula sinistra, thrill (-) batas kiri ICS V linea midklavikula sinistra, pinggang jantung (+), batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra dekstra, Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

Abdomen Inspeksi : striae (-), sikatrik (-) BU(+)N 5x/menit, bruit (-) pekak pada regio epigastrium nyeri tekan (-) Massa padat (+) berdungkul di region epigastrium (d=7 cm) Hepatomegali (+), 7 cm di bawah arkus costae

Auskultasi : Perkusi Palpasi : :

Punggung Inspeksi Palpasi : : skoliosis (-), kifosis (-) nyeri (-), nyeri ketok ginjal (-/-)

Ekstremitas Inspeksi : gerak sendi bebas, edema tungkai (+) dextra dan sinistra, deformitas (-), sianosis (-), pucat (-), ulkus (-) Palpasi : akral hangat (+), nyeri (-), massa (-), pitting edema (+) pada tungkai kaki

Alat Kelamin Perempuan : nyeri (-), tumor (-)

Rektum Hasil : hemoroid (-), massa (-)

Neurologi Hasil : kelemahan di seluruh tubuh

PROBLEM LIST 1. Sering makan, sering minum, sering buang air kecil, teradi penurunan berat badan sejak 2 tahun terakhir, dan badan terasa lemah seluruh tubuh 2. Warna kuning seluruh tubuh dan benjolan pada perut 3. Kaki bengkak

PENGKAJIAN 1. Sering makan, sering minum, sering buang air kecil, teradi penurunan berat badan sejak 2 tahun terakhir, dan badan terasa lemah seluruh tubuh Dipikirkan Atas dasar : Diabetes Mellitus : Keluhan DM yang khas berupa polifagi, polidipsi, dan poliuri. Terjadi penurunan berat badan sejak 2 tahun terakhir. GDP: 155 mg/dL, GDS: 542 mg/dL, GD2PP: 402 mg/dL Initial Plan Diagnosis Initial Plan Therapy : GDS, GDP, GD2PP, HBA1C : Novorapid 3x14 iu (sebelum makan besar), Levemir 14 iu (jam 22.00) Initial Plan Monitoring : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, and Education cek GD2PP/hari, memberikan penjelasan kepada keluarga dan pasien tentang cara pemberian obat yang tepat serta diet rendah gula untuk pasien DM

2. Warna kuning seluruh tubuh dan benjolan pada perut

Dipikirkan

: Obstruksi jaundice et causa massa abdomen DD Tumor Pankreas, Hepatomegali

Atas dasar

: Ikterik seluruh tubuh. Terdapat massa abdomen di regio epigastrium. Pada palpasi didapatkan

pembesaran hepar, dan pekak pada perkusi di regio hipokondriaka dextra. BAK seperti teh dan BAB dempul. Initial Plan Diagnosis : Tumor marker C19-9, Cek DL, USG abdomen, CT scan abdomen, anti-HBV Initial Plan Therapy : IVFD RL 15 tpm + neurobion 1x1 ampul, hepamax 3x1 tab, konsul bedah Initial Plan Monitoring : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, and Education observasi warna urin dan feses, cek tanda vital setiap hari, keadaan umum, keluhan subjektif, dan pemberin diet rendah lemak

3. Kaki bengkak Dipikirkan Atas dasar : Hipoalbumin : Hasil lab menunjukkan bahwa albumin: 2,9 gram/dL (menurun), Protein total: 5,8 gram/dL (menurun). Terdapat pitting edem pada ekstremitas inferior Initial Plan Diagnosis Initial Plan Therapy : : Injeksi lasix 1x1 ampul, PO. Vipalbumin 3x1 tab

Initial Plan Monitoring : cek kadar albumin, observasi pitting edem, dan and Education pemberin diet tinggi protein

STATUS RESPONSI

Oleh: Firdha Rosita, S.Ked I1A010080

Pembimbing: dr. Abimanyu, Sp.PD-KGEH, FINASIM

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/BLUD RS ULIN BANJARMASIN

FEBRUARI, 2014