BAB I PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif ke 2 paling sering dijumpai setelah penyakit Alzheimer. Berbagai gejala penyakit Parkinson, antara lain tremor waktu istirahat, telah dikemukakan sejak Glen tahun 1 !"2#1, bahkan berbagai ma$am tremor sudah digambarkan tahun 2%## sebelum masehi oleh bangsa &ndia. 'amun (r. )ames Parkinson pada tahun 1!1* yang pertama kali menulis deskripsi gejala penyakit Parkinson dengan rin$i dan lengkap ke$uali kelemahan otot sehingga disebutnya paralysis agitans. Pada tahun 1!+,, Blo$g dan -arines$o menduga substansia nigra sebagai lokus lesi, dan tahun 1+1+ .retiakoff menyimpulkan dari hasil penelitian post mortem penderita penyakit Parkinson pada disertasinya bahwa ada kesamaan lesi yang ditemukan yaitu lesi disubstansia nigra. /ebih lanjut, se$ara terpisah dan dengan $ara berbeda ditunjukkan Bein, 0arlsson dan 1ornykiewi$z tahun 1+%#an, bahwa penurunan kadar dopamine sebagai kelainan biokimiawi yang mendasari penyakit Parkinson. Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita seimbang. % 2 1# 3 orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya mun$ul sebelum usia ,# tahun, tapi rata"rata menyerang penderita pada usia 4% tahun. 5e$ara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya men$apai 1 3 di seluruh dunia dan 1,4 3 di 6ropa, meningkat dari #,4 3 pada usia 4# 2 4, tahun sampai ,% 3 pada usia !% 2 !+ tahun. (i Amerika 5erikat, ada sekitar %##.### penderita parkinson. (i &ndonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 21# juta orang, diperkirakan ada sekitar 2##.###",##.### penderita. 7ata"rata usia penderita di atas %# tahun dengan rentang usia"sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di 5umatera dan )awa" 1! hingga !% tahun. 5tatistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding perempuan 8 92: dengan alasan yang belum diketahui.

BAB II
1

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI Penyakit parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat dengan usia. 5e$ara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron"neuron berpigmen neuromelamin, terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik 8/ewy bodies:, atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer.2 5edangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan berbagai ma$am sebab. 5indrom ini sering disebut sebagai 5indrom Parkinson.2 2.2 KLASIFIKASI Penyakit parkinson dapat dibagi atas kategori, yaitu 92.% 1. Parkinson primer;idiopatik;paralysis agitans. 5ering dijumpai dalam praktek sehari"hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas. <ira"kira * dari ! kasus parkinson termasuk jenis ini. 2. Parkinson sekunder atau simtomatik (apat disebabkan pas$a ensefalitis =irus, pas$a infeksi lain 9 tuberkulosis, sifilis meningo=askuler. .oksin seperti 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine 8-P.P:, -n, 0>, sianida. >bat"obatan yang menghambat reseptor dopamin dan menurunkan $adangan dopamin misalnya golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain"lain, misalnya perdarahan serebral pas$a trauma yang berulang"ulang pada petinju, infark lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi. . 5indrom Parkinson Plus 8-ultiple 5ystem (egeneration: Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. )enis ini bisa didapat pada Progressi=e supranu$lear palsy, -ultiple system atrophy 8sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, oli=o"ponto$erebellar degeneration, parkinsonism"amyotrophy syndrome:, (egenerasi kortikobasal ganglionik, 5indrom demensia, 1idrosefalus normotensif, dan <elainan herediter 8Penyakit ?ilson, penyakit 1untington, Parkinsonisme familial dengan neuropati peripheral:.

2.3 ETIOLOGI2.8
2

6tiologi Parkinson primer masih belum diketahui. .erdapat beberapa dugaan, di antaranya ialah 9 infeksi oleh =irus yang non"kon=ensional 8belum diketahui:, reaksi abnormal terhadap =irus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau diper$epat. Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel"sel otak, tepatnya di substansi nigra. 5uatu kelompok sel yang mengatur gerakan"gerakan yang tidak dikehendaki 8involuntary:. Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur;menahan gerakan"gerakan yang tidak disadarinya. -ekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar, akan tetapi ada beberapa faktor resiko 8 multifaktorial : yang telah diidentifikasikan, yaitu 9 1. @sia 9 &nsiden meningkat dari 1# per 1#.### penduduk pada usia %# sampai 2## dari 1#.### penduduk pada usia !# tahun. 1al ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra pada penyakit parkinson. 2. Genetik 9 Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit parkinson. Aaitu mutasi pada gen a"sinuklein pada lengan panjang kromosom , 8PA7<1: pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin 8PA7<2: di kromosom 4. 5elain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar !,! kali pada usia kurang dari *# tahun dan 2,! kali pada usia lebih dari *# tahun. -eskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. <asus"kasus genetika di @5A sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 1## penderita yang diperiksa. (i 6ropa pun demikian. Penelitian di )erman menemukan hasil nol pada *# penderita. 0ontoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga"keluarga di &talia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia ,4 tahun. . Baktor /ingkungan a: Cenobiotik 9 Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria. b: Pekerjaan 9 /ebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama. $: &nfeksi 9 Paparan =irus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.

d: (iet 9 <onsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. 5ebaliknya,kopi merupakan neuroprotektif. ,. 7as 9 angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit berwarna. %. .rauma kepala 9 0edera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya masih belum jelas benar. 4. 5tress dan depresi 9 Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. (epresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turno=er katekolamin yang mema$u stress oksidatif. 2.4 PATOFISIOLOGI1,3 5e$ara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars $ompa$ta 85'$: sebesar ,#"%#3 yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik 8Le y !odies: dengan penyebab multifaktor. 5ubstansia nigra 8sering disebut !lack su!stance:, adalah suatu region ke$il di otak 8brain stem: yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat $ontrol;koordinasi dari seluruh pergerakan. 5el"selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. (opamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel"sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelan$aran komunikasi 8bi$ara:. Pada penyakit Parkinson sel"sel neuron di 5'$ mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat 855P: menurun dan menghasilkan kelambatan gerak 8bradikinesia:, kelambatan bi$ara dan berpikir 8bradifrenia:, tremor dan kekauan 8rigiditas:. 1ipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron 5'$ adalah stress oksidatif. 5tress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal, seperti dopamine Duinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein 8disebut protofibrils:. Bormasi ini menumpuk, tidak dapat di gradasi oleh ubiDuitin"proteasomal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel"sel 5'$. -ekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain 9 6fek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric-o"ide 8'>: yang menghasilkan pero"ynitric-radical.

 <erusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat 8A.P: dan akumulasi elektron"elektron yang memperburuk stres oksidatif, akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel. Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang memi$u apoptosis sel"sel 5'$. 5e$ara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamin akibat kematian neuron di pars kompakta substansia nigra sebesar ,# 2 %#3 yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik 8/ewy bodies:. /esi primer pada penyakit Parkinson adalah degenerasi sel saraf yang mengandung neuromelanin di dalam batang otak, khususnya di substansia nigra pars kompakta, yang menjadi terlihat pu$at dengan mata telanjang. (alam kondisi normal 8fisiologik:, pelepasan dopamin dari ujung saraf nigrostriatum akan merangsang reseptor (1 8eksitatorik: dan reseptor (2 8inhibitorik: yang berada di dendrit output neuron striatum. >utput striatum disalurkan ke globus palidus segmen interna atau substansia nigra pars retikularis lewat 2 jalur yaitu jalur direk reseptor (1 dan jalur indirek berkaitan dengan reseptor (2 . -aka bila masukan direk dan indirek seimbang, maka tidak ada kelainan gerakan. Pada penderita penyakit Parkinson, terjadi degenerasi kerusakan substansia nigra pars kompakta dan saraf dopaminergik nigrostriatum sehingga tidak ada rangsangan terhadap reseptor (1 maupun (2. Gejala Penyakit Parkinson belum mun$ul sampai lebih dari %#3 sel saraf dopaminergik rusak dan dopamin berkurang !#3. 7eseptor (1 yang eksitatorik tidak terangsang sehingga jalur direk dengan neurotransmitter GABA 8inhibitorik: tidak teraktifasi. 7eseptor (2 yang inhibitorik tidak terangsang, sehingga jalur indirek dari putamen ke globus palidus segmen eksterna yang GABAergik tidak ada yang menghambat sehingga fungsi inhibitorik terhadap globus palidus segmen eksterna berlebihan. Bungsi inhibisi dari saraf GABAergik dari globus palidus segmen ekstena ke nu$leus subtalamikus melemah dan kegiatan neuron nukleus subtalamikus meningkat akibat inhibisi. .erjadi peningkatan output nukleus subtalamikus ke globus palidus segmen interna ; substansia nigra pars retikularis melalui saraf glutaminergik yang eksitatorik akibatnya terjadi peningkatan kegiatan neuron globus palidus ;
5

substansia nigra. <eadaan ini diperhebat oleh lemahnya fungsi inhibitorik dari jalur langsung ,sehingga output ganglia basalis menjadi berlebihan kearah talamus. 5araf eferen dari globus palidus segmen interna ke talamus adalah GABAnergik sehingga kegiatan talamus akan tertekan dan selanjutnya rangsangan dari talamus ke korteks lewat saraf glutamatergik akan menurun dan output korteks motorik ke neuron motorik medulla spinalis melemah terjadi hipokinesia.

Gambar.2.9 5kema teori ketidakseimbangan jalur langsung dan tidak langsung <eterangan 5ingkatan (2 9 7eseptor dopamin 2 bersifat inhibitorik (1 9 7eseptor dopamin 1 bersifat eksitatorik 5'$ 9 5ubstansia nigra pars $ompa$ta 5'r 9 5ubstansia nigra pars retikulata
6

GPe 9 Globus palidus pars eksterna GPi 9 Globus palidus pars interna 5.' 9 5ubthalami$ nu$leus E/ 9 Eentrolateral thalamus F talamus Kajian Biomo !"# !$ %!n&a"i' Pa$"in(on 5tudi postmortem se$ara konsisten menyoroti adanya kerusakan oksidatif dalam patogenesis P(, dan khususnya kerusakan oksidatif pada lipid, protein, dan ('A dapat diamati pada substansia nigra pars $ompakta 85'$: otak pasien P( sporadik. 5tress oksidatif akan membahayakan integritas neuron sehingga memper$epat degenerasi neuron. 5umber peningkatan stress oksidatif ini masih belum jelas namun mungkin saja melibatkan disfungsi mitokondria, peningkatan metabolisme dopamin yang menghasilkan hidrogen peroksida dan rea$ti=e oGygen spe$ies 87>5: lain dalam jumlah besar, peningkatan besi reaktif, dan gangguan jalur pertahanan antioksidan 8)enner 2## :.

Penurunan selektif sebesar #",# 3 pada akti=itas $ompleG"& rantai respirasi mitokondria ditemukan dalam 5'$ penderita penyakit Parkinson 85=hapira, dkk 1++#:. -itokondria terekspos oleh lingkungan yang sangat oksidatif, dan proses fosforilasi oksidatif berhubungan dengan produksi 7>5. Banyak bukti mengarah pada peran utama disfungsi mitokondria sebagai dasar patogenesis P(, dan khususnya, defek mitokondria $ompleG"& 8$ompleG"&: dari rantai respirasi. (efek $ompleG"& mungkin yang paling tepat menyebabkan degenerasi neuron pada P( melalui penurunan sintesis A.P.

Beberapa studi epidemiologi memperlihatkan bahwa pestisida dan toksin lain dari lingkungan yang menghambat $ompleG"& terlibat dalam patogenesis P( sporadik 85herer, dkk, 2##2a:. -P.P menghambat $ompleG"& dan menimbulkan gejala Parkinson pada manusia dan model binatang 8(auer H Przedborski, 2## :.

Bukti terbaru menunjukkan $a$at pada ubiDuitin proteasome system 8@P5: dan protein yang salah peran juga mendasari patogenesis molekuler penyakit Parkinson. Gagasan ini didukung oleh fakta bahwa I"synu$lein, parkin, dan ()"1 yang merupakan kelainan genetik, saling mempengaruhi fungsi @P5 maupun
7

mitokondria, yang mungkin menghasilkan permulaan jalur yang terlibat dalam degenerasi neuron pada penyakit Parkinson. Agregasi I"synu$lein se$ara jelas menurun dari inhibisi $ompleG"& dan agregasi sema$am itu bisa juga menghambat atau membanjiri fungsi proteasomal. )ika inhibisi $ompleG"& merupakan inti patogenesis P(, maka dalam rangkaian kejadian yang dipi$u oleh agregasi I"synu$lein, peningkatan stress oksidatif, dan defisit sintesis A.P, semuanya itu bisa mengganggu fungsi normal @P5. &nhibisi terhadap @P5 akan menghasilkan akumulasi protein di samping ditargetkan untuk degradasi, beberapa diantaranya bersifat sitotoksik, yang dalam kombinasinya dengan bahaya oksidatif akan pasti mengakibatkan kematian neuron dopaminergik. Parkin, @01"/1, dan ()1 terlibat dalam pemeliharaan fungsi @P5, sementara P&'<1, bersama dengan parkin dan ()1, akan meregulasi fungsi normal mitokondriaJ penyakit terkait mutasi dalam gen ini akan mengarah pada sekelompok kejadian yang mengawali kematian neuron (A. 'amun, jalur kejadian ini selain mengakibatkan inhibisi proteasome tetapi dapat juga bolak" balik mengganggu fungsi mitokondria. Pengamatan ini mengarah pada hubungan silang berderajat besar antara mitokondria dan @P5, dan disfungsi pada masing" masing atau semua sistem akan mengarah pada poin akhir yang umum dari degenerasi neuron (A.

2.) GEJALA KLINIS2,3,4,) Gejala -otorik

Gambaran klinis penyakit Parkinson a. .remor Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. 5alah satu $iri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor 8bergetar: jika sedang beristirahat. 'amun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. &tu yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur. .remor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang" kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung"mulung 8 pill rolling:. Pada sendi tangan fleksi"ekstensi atau pronasi"supinasi pada kaki fleksi"ekstensi, kepala fleksi"ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur"tertarik. .remor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang 8 resting# alternating tremor:. .remor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan 8seperti orang menghitung uang:. 5emua itu terjadi pada saat istirahat;tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang" goyang jika tidak sedang melakukan akti=itas 8tanpa sadar:. Artinya, jika disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi. b. 7igiditas;kekakuan .anda yang lain adalah kekakuan 8rigiditas:. )ika kepalan tangan yang tremor tersebut digerakkan 8oleh orang lain: se$ara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah"patah;putus"putus. 5elain di tangan maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti !reak-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. @ntuk mempertahankan pusat gra=itasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi $epat tetapi pendek"pendek. Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda bergigi 8cog heel phenomenon:. $. Akinesia;Bradikinesia
10

<edua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda akinesia;bradikinesia mun$ul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. (alam pekerjaan sehari"hari pun bisa terlihat pada tulisan;tanda tangan yang semakin menge$il, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. <esadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan 8stres: karena penyakit itu. ?ajah menjadi tanpa ekspresi. <edipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi ke$il, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur. Gerakan =olunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbi$ara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut. d. .iba"tiba Berhenti atau 7agu"ragu untuk -elangkah Gejala lain adalah $ree%ing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah, sedang berjalan, atau berputar balikJ dan start hesitation, yaitu ragu"ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering ken$ing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. 1ilangnya refleks postural disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian ke$il impuls dari mata, pada le=el talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. <eadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh. e. -ikrografia .ulisan tangan se$ara gradual menjadi ke$il dan rapat, pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini. f. /angkah dan gaya jalan 8sikap Parkinson: Berjalan dengan langkah ke$il menggeser dan makin menjadi $epat 8marche a petit pas:, stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung melengkung bila berjalan. g. Bi$ara monoton 1al ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring, sehingga bila berbi$ara atau mengu$apkan kata"kata yang monoton dengan =olume suara halus 8suara bisikan: yang lambat. h. (emensia
11

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit kognitif. i. Gangguan beha=ioral /ambat"laun menjadi dependen 8tergantung kepada orang lain:, mudah takut, sikap kurang tegas, depresi. 0ara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat 8 !radi$renia: biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang $ukup. j. Gejala /ain <edua mata berkedip"kedip dengan gen$ar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya 8tanda &yerson positif:

Gejala non motorik a. (isfungsi otonom <eringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik <ulit berminyak dan infeksi kulit seboroik Pengeluaran urin yang banyak Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual, perilaku, orgasme. b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi $. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur 8insomnia: e. Gangguan sensasi kepekaan kontras =isuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension orthostati$, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau 8microsmia atau anosmia'. 2.* PE+E,IKSAAN PENUNJANG 2.*,8 K /aboratorium Pemeriksaan laboratorium hanya bersifat dukungan pada hasil klinis,karena tidak memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi untuk penyakit Parkinson. Pengukuran kadar '.
12

dopamine atau metabolitnya dalam air ken$ing , darah maupun $airan otak akan menurun pada penyakit Parkinson dibandingkan kontrol./ebih lanjut , dalam keadaan tidak ada penanda biologis yang spesifik penyakit, maka diagnosis definiti=e terhadap penyakit Parkinson hanya ditegakkan dengan otopsi . (ua penelitian patologis terpisah berkesimpulan bahwa hanya *43 dari penderita memenuhi kriteria patologis aktual, sedangkan yang 2,3 mempunyai penyebab lain untuk parkinsonisme tersebut. K 'euroimaging 9 -agnetik 7esonan$e &maging 8 -7& : Baru 2 baru ini dalam sebuah artikel tentang -7& , didapati bahwa hanya pasien yang dianggap mempunyai atropi multi sistem memperlihatkan signal di striatum. Positron 6mission .omography 8 P6. : &ni merupakan teknik imaging yang masih relatif baru dan telah memberi kontribusi yang signifikan untuk melihat kedalam sistem dopamine nigrostriatal dan peranannya dalam patofisiologi penyakit Parkinson. Penurunan karakteristik pada pengambilan fluorodopa , khususnya di putamen , dapat diperlihatkan hampir pada semua penderita penyakit Parkinson, bahkan pada tahap dini.Pada saat awitan gejala , penderita penyakit Parkinson telah memperlihatkan penurunan #3 pada pengambilan fluorodopa putamen. .etapi sayangnya P6. tidak dapat membedakan antara penyakit Parkinson dengan parkinsonisme atipikal. P6. juga merupakan suatu alat untuk se$ara obyektif memonitor progresi penyakit , maupun se$ara obyektif memperlihatkan fungsi implantasi jaringan mesensefalon fetus.

Gambar . P6. pada penderita Parkinson pre dan prost transplantasi

13

 5ingle Photon 6mission 0omputed .omography 8 5P60. : 5ekarang telah tersedia ligand untuk imaging sistem pre dan post sinapsis oleh 5P60. , suatu kontribusi berharga untuk diagnosis antara sindroma Parkinson plus dan penyakit Parkinson, yang merupakan penyakit presinapsis murni. Penempelan ke striatum oleh deri=at kokain L12 Mbeta"0&., yang juga dikenal sebagai 7.&"%%, berkurang se$ara signifikan disebelah kontralateral sisi yang se$ara klinis terkena maupun tidak terkena pada penderita hemiparkinson. Penempelan juga berkurang se$ara signifikan dibandingkan dengan nilai yang diharapkan sesuai umur yang berkisar antara 43 pada tahap & 1oehn dan Aahr sampai *13 pada tahap E. -arek dan yang lainnya telah melaporkan rata"rata penurunan tahunan sebesar 113 pada pengambilan L12 Mbeta"0&. striatum pada , penderita penyakit Parkinson dini yang dipantau selama 2 tahun. 5ekarang telah memungkinkan untuk mem=isualisasi dan menghitung degenerasi sel saraf nigrostriatal pada penyakit Parkinson. (engan demikian, imaging transporter dopamin pre"sinapsis yang menggunakan ligand ini atau ligand baru lainnya mungkin terbukti berguna dalam mendeteksi orang yang beresiko se$ara dini. 5ebenarnya, potensi 5P60. sebagai suatu metoda skrining untuk penyakit Parkinson dini atau bahkan presimptomatik tampaknya telah menjadi kenyataan dalam praktek. Potensi teknik tersebut sebagai metoda yang obyektif untuk memonitor efikasi terapi farmakologis baru, sekarang sedang diselidiki

2.- DIAGNOSIS 3,8 (iagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria 9 1. 5e$ara klinis
14

 (idapatkan 2 dari atau

tanda kardinal gangguan motorik 9 tremor, rigiditas, bradikinesia

dari , tanda motorik 9 tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan postural.

2. <rieteria <oller (idapati 2 dari tanda $ardinal gangguan motorik 9 tremor saat istirahat atau gangguan

refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun atau lebih. 7espons terhadap terapi le=odopa yang diberikan sampai perbaikan sedang 8minimal 1.### mg;hari selama 1 bulan: dan lama perbaikan 1 tahun atau lebih. . <riteria Gelb H Gilman Gejala kelompok A 8khas untuk penyakit Parkinson: terdiri dari 9 1: 7esting tremor 2: Bradikinesia : 7igiditas ,: Permulaan asimetris Gejala klinis kelompok B 8gejala dini tak lazim:, diagnosa alternatif, terdiri dari 9 1: &nstabilitas postural yang menonjol pada tahun pertama 2: Benomena tak dapat bergerak sama sekali 8freezing: pada tahun pertama : 1alusinasi 8tidak ada hubungan dengan pengobatan: dalam tahun pertama ,: (emensia sebelum gejala motorik pada tahun pertama. (iagnosis Npossi!leO 9 terdapat paling sedikit 2 dari gejala kelompok A dimana salah satu diantaranya adalah tremor atau bradikinesia dan tak terdapat gejala kelompok B, lama gejala kurang dari dopamine agonis. (iagnosis Npro!a!leO 9 terdapat paling sedikit jelas terhadap le=odopa atau dopamine agonis. (iagnosis NpastiO 9 memenuhi semua kriteria probable dan pemeriksaan histopatologis yang positif. 2.8 PENATALAKSANAAN 2,3,),8 Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang progresif dan penyebabnya tidak diketahui, oleh karena itu strategi penatalaksanaannya adalah 1: terapi simtomatik, untuk mempertahankan independensi pasien, 2: neuroproteksi dan : neurorestorasi,
15

tahun disertai respon jelas terhadap le=odopa atau dari , gejala kelompok A, dan tidak tahun dan respon

terdapat gejala dari kelompok B, lama penyakit paling sedikit

keduanya untuk menghambat progresi=itas penyakit Parkinson. 5trategi ini ditujukan untuk mempertahankan kualitas hidup penderitanya. 1. T!$a%i .a$ma"o o/i" a. >bat pengganti dopamine 8/e=odopa, 0arbidopa: /e=odopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. (i dalam otak le=odopa dirubah menjadi dopamine. /"dopa akan diubah menjadi dopamine pada neuron dopaminergik oleh /"aromatik asam amino dekarboksilase 8dopa dekarboksilase:. ?alaupun demikian, hanya 1"%3 dari /"(opa memasuki neuron dopaminergik, sisanya dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang luas. <arena mekanisme feedba$k, akan terjadi inhibisi pembentukan /"(opa endogen. 0arbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor, membantu men$egah metabolisme /" (opa sebelum men$apai neuron dopaminergik. /e=odopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan. Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani akti=itasnya se$ara normal. >bat ini diberikan bersama $arbidopa untuk meningkatkan efekti=itasnya H mengurangi efek sampingnya. Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan le=odopa sampai memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu, sebaiknya terapi dengan le=odopa jangan dilakukan. 1al ini mengingat bahwa efektifitas le=odopa berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya. /e=odopa melintasi sawar"darah"otak dan memasuki susunan saraf pusat dan mengalami perubahan ensimatik menjadi dopamin. (opamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal. 6fek samping le=odopa dapat berupa9 1: 'eusea, muntah, distress abdominal 2: 1ipotensi postural : 5esekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia lanjut. 6fek ini diakibatkan oleh efek beta"adrenergik dopamine pada system konduksi jantung. &ni bisa diatasi dengan obat beta blo$ker seperti propanolol. 4) (iskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau muka. (iskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapi le=odopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-o$$ yang sangat mengganggu

16

karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti, membeku, sulit. )adi gerakannya terinterupsi sejenak. %: Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi le=odopa. 6fek samping le=odopa pada pemakaian bertahun"tahun adalah diskinesia yaitu gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. 7espon penderita yang mengkonsumsi le=odopa juga semakin lama semakin berkurang. @ntuk menghilangkan efek samping le=odopa, jadwal pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan tambahan obat"obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis, 0>-. inhibitor atau -A>"B inhibitor. b. Agonis (opamin Agonis dopamin seperti Bromokriptin 8Parlodel:, Pergolid 8PermaG:, PramipeGol 8-irapeG:, 7opinirol, <abergolin, Apomorfin dan lisurid dianggap $ukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson. >bat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin se$ara progresif yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson. >bat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari le=odopa dosis tinggi. Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan. (osis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi gejala motorik. 6fek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki, mual dan muntah. $. Antikolinergik >bat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. >bat ini mampu membantu mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala tremor. Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson , yaitu thriheGyphenidyl 8artane: dan benztropin 8$ongentin:. Preparat lainnya yang juga termasuk golongan ini adalah biperidon 8akineton:, orphenadrine 8disipal: dan pro$y$lidine 8kamadrin:.

17

6fek samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur. 5ebaiknya obat jenis ini tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson usia diatas *# tahun, karena dapat menyebabkan penurunan daya ingat. d. Penghambat -onoamin oGidase 8-A> &nhibitor: 5elegiline 86ldepryl:, 7asagaline 8Azile$t:. &nhibitor -A> diduga berguna pada penyakit Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan men$egah perusakannya. 5elegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi le=odopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu untuk mengaluskan pergerakan. 5elegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi monoamine oksidase B 8-A>"B:, sehingga menghambat perusakan dopamine yang dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. -etabolitnya mengandung /"amphetamin and /"methamphetamin. Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan le=odopa"$arbidopa. 5elain itu obat ini juga berfungsi sebagai antidepresan ringan. 6fek sampingnya adalah insomnia, penurunan tekanan darah dan aritmia. e. Amantadin Berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain otak. >bat ini dulu ditemukan sebagai obat anti=irus, selanjutnya diketahui dapat menghilangkan gejala penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal penyakit Parkinson dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik 8fenomena on"off: dan diskinesia pada penderita Parkinson lanjut. (apat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi dengan le=odopa atau agonis dopamine. 6fek sampingnya dapat mengakibatkan mengantuk. f. Penghambat 0ate$hol #"-ethyl .ransferase;0>-. 6nta$apone 80omtan:, .ol$apone 8.asmar:. >bat ini masih relatif baru, berfungsi menghambat degradasi dopamine oleh enzim 0>-. dan memperbaiki transfer le=odopa ke otak. -ulai dipakai sebagai kombinasi le=odopa saat efekti=itas le=odopa menurun. (iberikan bersama setiap dosis le=odopa. >bat ini memperbaiki fenomena on"off, memperbaiki kemampuan akti=itas kehidupan sehari"hari. 6fek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu diperiksa tes fungsi hati se$ara serial. >bat ini juga menyebabkan perubahan warna urin berwarna merah"oranye. g. 'europroteksi

18

.erapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang diinduksi progresifitas penyakit. Aang sedang dikembangkan sebagai agen neuroprotektif adalah apoptoti$ drugs 806P 1 ,* and 0.0. ,4:, lazaroids, bioenergeti$s, antiglutamatergi$ agents, dan dopamine re$eptors. Adapun yang sering digunakan di klinik adalah monoamine oGidase inhibitors 8selegiline and rasagiline:, dopamin agonis, dan $omplek & mito$hondrial fortifier $oenzyme P1#.

Algoritma penatalaksanaan penyakit Parkinson 2. T!$a%i %!m0!1a2an Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses patologis yang mendasari 8neurorestorasi:. a. .erapi ablasi lesi di otak .ermasuk katergori ini adalah thalamotomy dan pallidotomy &ndikasi 9 " fluktuasi motorik berat yang terus menerus " diskinesia yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan medik (ilakukan penghan$uran di pusat lesi di otak dengan menggunakan kauterisasi. 6fek operasi ini bersifat permanen seumur hidup dan sangat tidak aman untuk melakukan ablasi dikedua tempat tersebut. b. (eep Brain 5timulation 8(B5: (itempatkan sema$am elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang dihubungkan dengan alat pema$unya yang dipasang di bawah kulit dada seperti alat pema$u jantung.
19

Pada prosedur ini tidak ada penghan$uran lesi di otak, jadi relatif aman. -anfaatnya adalah memperbaiki waktu off dari le=odopa dan mengendalikan diskinesia. $. .ransplantasi Per$obaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai 1+!2 oleh /ind=all dan kawannya, jaringan medula adrenalis 8autologous adrenal: yang menghasilkan dopamin. )aringan transplan 8graft: lain yang pernah digunakan antara lain dari jaringan embrio =entral mesensefalon yang menggunakan jaringan premordial steam atau progenitor $ells, non neural $ells 8biasanya fibroblast atau astrosytes:, testis"deri=ed sertoli $ells dan $arotid body epithelial glomus $ells. @ntuk men$egah reaksi penolakan jaringan diberikan obat immunosupressant $y$losporin A yang menghambat proliferasi . $ells sehingga masa idup graft jadi lebih panjang. .ransplantasi yang berhasil baik dapat mengurangi gejala penyakit parkinson selama , tahun kemudian efeknya menurun , 2 4 tahun sesudah transplantasi. .eknik operasi ini sering terbentur berma$am hambatan seperti ketiadaan donor, kesulitan prosedur baik teknis maupun perijinan. 3. Non Fa$ma"o o/i" a. 6dukasi Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh. -enimbulkan rasa simpati dan empati dari anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal. b. .erapi rehabilitasi .ujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah"masalah sebagai berikut 9 Abnormalitas gerakan, <e$enderungan postur tubuh yang salah, Gejala otonom, Gangguan perawatan diri 8A$ti=ity of (aily /i=ing 2 A(/:, dan Perubahan psikologik. /atihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan psikoterapi. /atihan fisioterapi meliputi 9 latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi trunkus, latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda"tanda di lantai, latihan isometrik untuk kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi. /atihan okupasi yang memerlukan pengkajian A(/ pasien, pengkajian lingkungan tenpat tinggal atau pekerjaan. (alam pelaksanaan latihan dipakai berma$am strategi, yaitu 9
20

 5trategi kognitif 9 untuk menarik perhatian penuh;konsentrasi, bi$ara jelas dan tidak $epat, mampu menggunakan tanda"tanda =erbal maupun =isual dan hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik. 5trategi gerak 9 seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan yang agak lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu dilantai. 5trategi keseimbangan 9 melakukan A(/ dengan duduk atau berdiri dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan pada dinding. 1indari eskalator atau pintu berputar. 5aat bejalan di tempat ramai atau lantai tidak rata harus konsentrasi penuh jangan bi$ara atau melihat sekitar. 5eorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian, status mental pasien dan keluarganya. 1asilnya digunakan untuk melakukan terapi rehabilitasi kognitif dan melakukan inter=ensi psikoterapi.

2.3 P,OGNOSIS >bat"obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala"gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. 5ekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. .anpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian. (engan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda"berbeda. <ebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat ber=ariasi. 6fek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah. Penyakit Parkinson sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan waktu. 7ata"rata harapan hidup pada pasien Parkinson pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak menderita Parkinson. Pada tahap akhir, penyakit Parkinson dapat menyebabkan komplikasi seperti tersedak, pneumoni, dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian. Progresifitas gejala pada Parkinson dapat berlangsung 2# tahun atau lebih. 'amun demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. .idak ada $ara yang tepat untuk memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing"masing indi=idu. (engan treatment yang tepat, kebanyakan pasien Parkinson dapat hidup produktif beberapa tahun setelah diagnosis.

21

BAB III KESI+PULAN Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif, merupakan suatu penyakit;sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus; neostriatum (striatal dopamine de$iciency'. (i Amerika 5erikat, ada sekitar %##.### penderita parkinson. (i &ndonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 21# juta orang, diperkirakan ada sekitar 2##.###" ,##.### penderita Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan se$ara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul . >bat"obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala"gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. 5ekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. .anpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian. (engan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda"berbeda. <ebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat ber=ariasi. 6fek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah.

22

DAFTA, PUSTAKA

1. (uus Peter. (iagnosis .opik 'eurologi Anatomi, Bisiologi, .anda dan Gejala 6disi &&. Penerbit Buku <edokteran 6G0. 1++4. 1al 2 1"2, . 2. 1arsono. Penyakit Parkinson. Buku Ajar 'eurologis <linis. Perhimpunan (okter 5pesialis 5araf &ndonesia dan @G-. 2##!. 1al 2 www.jnnp.bmj.$om ,. )ohn g nutt, G, frederi$k wooten . diagnosis and intial management of parkinsons disease a=ailable at 9www. 'ejm.org %. Pri$e 5A, ?ilson /-, 1artwig -5. Gangguan 'eurologis dengan 5imtomatologi Generalisata. Patofisiologi <onsep <linis Proses"proses Penyakit Eol 2. Penerbit Buku <edokteran 6G0. 2##4. 1al 11 +"11,,. 4. 5$ott r doyle, mi$hael j kremer, parkinson disease a=ailable at www.AA'Ajournal.$om *. 5jahrir 1, 'asution (, Gofir A. ParkinsonQs (isease H >ther -o=ement (isorders. Pustaka 0edekia dan (epartemen 'eurologi B< @5@ -edan. 2##*. 1al ,"% . !. 5udoyo A?, 5etiyohadi B, Alwi &. Penyakit Parkinson. Buku Ajar &lmu Penyakit (alam )ilid &&&. B<@&. 2##*. 1al 1 * "1 **. "2, . 9 . )an$o=i$ j. Parkinsons diesase9 $lini$al fartures and diagnosis a=ailable at

23