GAGAL JANTUNG

Prof.dr. Habibah Hanum, SpPD,KPsi

GAGAL JANTUNG KONGESTIF

GAGAL JANTUNG
PENDAHULUAN GAGAL JANTUNG ( HEART FAILURE ) :

KEADAAN DIMANA JTG TIDAK MAMPU LAGI MEMOMPA DARAH DLM JML YG CUKUP DLM MEMENUHI KEBUTUHAN SIRKULASI BADAN UNTUK KEPERLUAN METABOLISME JARINGAN TUBUH PADA KEADAAN TERTENTU, SEDANGKAN TEKANAN PENGISIAN KEDALAM JANTUNG MASIH CUKUP. GAGAL JANTUNG PROGRESIF CURAH JANTUNG (CARDIAC OUTPUT) SINDROMA GAGAL JTG

SINDROMA GAGAL JANTUNG HAMBATAN PADA ARAH ALIRAN (FORWARD FAILURE) DALAM SIRKILASI AKAN MENIMBULKAN BENDUNGAN PADA ARAH BERLAWANAN DENGAN ALIRAN (BACKWARD CONGESTION). SINDROMA GAGAL JANTUNG KUMPULAN TANDATANDA DAN GEJALA - GEJALA MEKANISME KOMPENSASI JANTUNG DENGAN DISERTAI AKIBAT -AKIBAT SAMPINGANNYA (FORWARD FAILURE DAN BACKWARD FAILURE).

PENYEBAB GAGAL JANTUNG KIRI : ISKEMIA / INFARK MIOKARD, HIPERTENSI, MIOKARDITIS, KARDIOMIOPATI, STENOSIS / REGURGITASI AORTA, REGURGITASI MITRAL, KEBUTUHAN CURAH JANTUNG MENINGKAT (HIGH OUTPUT STATE : ANEMIA, TIROTOKSIKOSIS).

PENYEBAB GAGAL JANTUNG KANAN : PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF MENAHUN ( COR PULMONALE), TROMBOSIS/EMBOLI PARU, PERIKARDITIS KONSTRIKTIF, STENOSIS MITRAL + TEKANAN PULMONAL, STENOSIS PULMONER, REGURGITASI TRIKUSPID.

GAGAL JANTUNG KIRI : GANGGUAN PEMOMPAAN DARAH OLEH VENTRIKEL KIRI CURAH JANTUNG TEKANAN & VOLUME AKHIR DIASTOLIK DALAM VENTRIKEL KIRI BEBAN & TEKANAN ATRIUM KIRI HAMBATAN MASUK DARI VENA PULMONALIS BENDUNGAN PARU EDEMA PARU : KLINIS HAMBATAN BAGI VENTRIKEL KANAN BEBAN VENTRIKEL KANAN : KOMPENSASI HIPERTROFI & DILATASI : SAMPAI BATAS TERTENTU GAGAL JANTUNG KANAN.

KLINIS :

KELUHAN BADAN LEMAH, CEPAT LELAH, KERINGAT DINGIN, PALPITASI, BATUK, DYSPNOE DEFFORT, ORTOPNOE, PAROXYSMAL NOCTURNAL DYSPNOE, NOCTURIA.
TANDA-TANDA TAKHIKARDIA, PULSUS ALTERNANS, GALLOP (B.J. III), RONKI BASAH PARU DI BAGIAN BASAL.

GAGAL JANTUNG KANAN : GANGGUAN PEMOMPAAN DARAH OLEH VENTRIKEL ISI SEKUNCUP TEKANAN DAN VOLUME AKHIR DIASTOLIK DALAM VENTRIKEL KANAN BEBAN TEKANAN ATRIUM KANAN BEBAN TEKANAN ATRIUM KANAN HAMBATAN MASUK DARI VENA KAVA SUPERIOR & INFERIOR BENDUNGAN VENA VENA SISTEMIK TERSEBUT (BENDUNGAN VENA JUGULARIS DAN DALAM HEPAR) : TEKANAN VENA JUGULARIS , HEPATOMEGALI BILA BERLANJUT BENDUNGAN LEBIH BERAT : ASITES DAN EDEMA TUNGKAI.

KLINIS :
TANDA-TANDA : BERAT BADAN >>, BENDUNGAN VENA JUGULARIS, HEPATOMEGALI HEPATO JUGULAR REFLUX +, ASITES DAN EDEMA TUNGKAI. GAGAL JANTUNG KONGESTIF : GAGAL JANTUNG KIRI + GAGAL JANTUNG KANAN BERSAMAAN. KLINIS :KELUHAN TERUTAMA KELUHAN GASTROINTESTINAL: KEMBUNG, ANOREKSIA, NAUSEA.

MERUPAKAN KUMPULAN GEJALA DAN TANDA-TANDA GAGAL JANTUNG KIRI DAN KANAN.

BENTUK LAIN GAGAL JANTUNG SECARA TEORITIS DAPAT BERUPA : 1. FORWARD FAILURE BACKWARD FAILURE 2. HIGH OUTPUT LOW OUTPUT 3. SISTOLIK DIASTOLIK FORWARD FAILURE (LOW OUTPUT THEORY) : MANIFESTASI KLINIS AKIBAT KEKURANGAN ALIRAN DARAH KE SISTEM ARTERIAL. BACKWARD FAILURE (CONGESTIVE THEORY) : MANIFESTASI KLINIS AKIBAT HAMBATAN PENGOSONGAN VENA BENDUNGAN SISTEM VENA SISTEMIK & PARU.

HIGH OUTPUT : GAGAL JANTUNG DENGAN PENURUNAN RESISTENSI VASKULAR SISTEMIK, DISEBABKAN : HIPERTIROIDISME, ANEMIA, KEHAMILAN, VISTULA A-V LOW OUTPUT : GAGAL JANTUNG DENGAN CURAH JANTUNG MENURUN, DISEBABKAN : HIPERTENSI, KARDIOMIOPATI DILATASI, KEL KATUP DAN PERIKARD SISTOLIK DISFUNGSI : KETIDAK MAMPUAN JANTUNG MEMOMPA DARAH. DIASTOLIK DISFUNGSI : KETIDAK MAMPUAN PENGISIAN JANTUNG.

KRITERIA DIAGNOSIS GAGAL JANTUNG (KRITERIA FRAMINGHAM) KRITERIA UTAMA

- PAROXYSMAL NOCTURNAL DYSPNOE - KARDIOMEGALI - GALLOP S3 - PENINGKATAN TEKANAN VENA JUGULARIS - HEPATO JUGULAR REFLUX - RONKI BASAH BASAL

KRITERIA TAMBAHAN
- EDEMA KAKI - BATUK MALAM HARI - DYSPNOE DEFFORT - HEPATOMEGALI
- EFUSI PLEURA - TAKIKARDIA (>120x/mnt)

DIAGNOSA DITEGAKAN ATAS DASAR ADANYA 2 KRITERIA UTAMA ATAU 1 KRITERIA UTAMA DISERTAI 2 KRITERIA TAMBAHAN.

TINGKATAN GAGAL JANTUNG BERDASARKAN

NEW YORK HEART ASSOCIATION

NYHA I : TAHAP KOMPENSASI

SEGALA PEKERJAAN MASIH DPT DILAKUKAN TANPA KELUHAN NYHA II : TAHAP DEKOMPENSASI RINGAN PD SAAT ISTIRAHAT , AKTIVITAS

RINGAN- SEDANG KELUHAN(-),

AKTIVITAS BERAT KELUHAN(+)

 NYHA III :

TAHAP DEKOMPENSASI SEDANG PD SAAT MELAKUKAN AKTIVITAS RINGAN-SEDANG KELUHAN (+), ISTIRAHAT KELUHAN (-)

NYHA IV : TAHAP DEKOMPENSASI BERAT PD SAAT ISTIRAHAT KELUHAN(+)

MANAGEMENT OF CHRONIC HEART FAILURE

PRINSIP-PRINSIP PENATALAKSANAAN : 1. PASTIKAN PENDERITA MEMANG GAGAL JANTUNG. 2. TENTUKAN KELAINAN YANG DIDAPAT : EDEMA PARU/PERIFER, SESAK NAFAS. 3. TEGAKAN ETIOLOGI GAGAL JANTUNG. 4. TELITI PENYAKIT PENYERTA YANG BERHUBUNGAN DENGAN GAGAL JANTUNG. 5. NILAI BERATNYA GEJALA. 6. TAKSIR PROGNOSA. 7. ANTISIPASI KOMPLIKASI. 8. NASEHATI PENDERITA DAN KELUARGA. 9. PILIH PENGOBATAN YANG TEPAT. 10. MONITOR PERKEMBANGANNYA DAN DITANGGULANGI SECUKUPNYA.

TREATMENT OPTION : GENERAL ADVICE AND GENERAL MEASURE GENERAL ADVICE : a. COUNSELLING: TERANGKAN KELUHAN DAN GEJALA GAGAL JANTUNG KEPADA PENDERITA DAN KELUARGA. MONITOR BERAT BADAN. b. SOCIAL ACTIVITY & EMPLOYMENT: JANGAN DISISIHKAN, USAHAKAN DAPAT MENERUSKAN KERJA SEHARI-HARI.

c. TRAVEL: PERJALANAN JAUH PROBLEM: DEHIDRASI, EDEMA TUNGKAI, RESIKO VENOUS THROMBOSIS, EFEK PEROBAHAN DIET.
d. CONTRACEPTION: NYHA III-IV RESIKO KEMATIAN IBU , HINDARI KEHAMILAN, HORMONE REPLECEMENT THERAPY (HRT) MENGURANGI RESIKO P.J. KORONER

GENERAL MEASURESS : a. DIET : KURANGI KEGEMUKAN, BATASI ASUPAN GARAM. b. SMOKING : DILARANG. c. ALCOHOL : ALCOHOLIC CARDIOMYOPATHY DILARANG. d. EXERCISE : LOW LEVEL ENDURANCE MUSCLE ACTIVITY WALKING : 3-5 x/MGG, 20-30 MENIT e. REST : HANYA PADA GAGAL JANTUNG AKUT.

PHARMACOLOGICAL THERAPY DIURETICS : SIMPTOMATIK DAN RETENSI CAIRAN (EDEMA PARU/ PERIFER) INITIAL DIURETIC : - LOOP DIURETIC ATAU THIAZIDE, SELALU

DIKOMBINASI DENGAN ACE INHIBITOR

- GFR < 30 ML/MIN JANGAN THIAZIDE RESPONS TIDAK CUKUP : - KOMBINASI LOOP + THIAZIDE - NAIKKAN DOSIS DIURETIKA - GAGAL JANTUNG BERAT TAMBAHKAN SPIRONOLACTONE

POTASSIUM-SPARING DIURATIKA (PSD) : SPIRONOLACTONE, AMILORIDE, TRIAMTERENE HANYA AMAN PADA DOSIS RENDAH.

TANPA ACE INHIBITOR, LOOP DIURETIC/THIAZIDE HARUS DIKOMBINASI DENGAN PSD.

PSD : AWAL PEMBERIAN PERIKSA KREATININ & K+

SESUDAH 5-7 HARI, BILA STABIL TIAP 3-6 BULAN.

ANGOTENSIN-CONVERTING ENZIM (ACE) INHIBITORS: PADA SEMUA TINGKAT GAGAL JANTUNG, TERAPI AWAL BL TDK DITEMUKAN RETENSI CAIRAN. + DIURETIK BL ADA RETENSI. PD GAGAL JANTUNG ASIMTOMATIK + ACE INHIBITOR SIMPTOMATIK/HOSPI TALISASI

GAGAL JANTUNG SIMPTOMATIK ACE INHIBITOR : MEMPERBAIKI KELUHAN/GEJALA, KAPASITAS LATIHAN , REINFARCTION & UNSTABLE ANGINA , HOSPITALISASI , MORTALITAS . EFEK SAMPING : HIPOTENSI, RENAL INSUFFICIENCY (TRT. GAGAL JANTUNG BERAT, ORTU, RENAL DYSFUNCTION, HIPONATREMIA), SINKOPE, HIPERKALEMIA DAN BATUK KERING (15 20 %). PEMBERIAN : START LOW AND GO SLOW MAX. TARGET DOSE.

DRUG #CAPTOPRIL

INITIATING DOSE 6.25 mg tid

MAINTENANCE 5 10 mg bid

TARGET 50 mg tid

#ENALAPRIL
#LISINOPRIL #PERINDOPRIL #RAMIPRIL

2.5 mg od
2.5 mg od 2 mg od 1.25 - 2.5 mg od

10 mg bid
5 20 mg od 4 mg od 2.5 5 mg bid

20 mg bid

5 mg bid

VASODILATOR AGENTS :

KOMBINASI HYDRALAZINE-ISOSORBIDE DINITRATE: SEBAGAI ALTERNATIF BILA ACE INHIBITOR KONTRAINDIKASI ATAU TIDAK DAPAT DITOLERANSI DOSIS HARIAN HYDRALAZINE DITINGKATKAN SAMPAI 300 mg, NITRATE 160 mg.
NITRAT: Mengurangi kongesti paru tanpa mempengaruhi stoke volume atau meningkatkan kebutuhan O2 oleh miokard

KOMBINASI DENGAN CARDIAC GLYCOSIDE DAN DIURETIC DAPAT MENGURANGI MORTALITAS DAN MENINGKATKAN EXERCISE PERFORMANCE. NITRATE TOLERANCE, TERUTAMA DOSIS FREKUEN (4 6 JAM), DAPAT DIKURANGI DENGAN INTERVAL 8 12 JAM ATAU KOMBINASI DENGAN ACE INHIBITOR, +/- HYDRALAZINE.

CARDIAC GLYCOSIDES (DIGOXIN, DIGITOXIN) TERUTAMA : ATRIAL FIBRILLATION , PD BERBAGAI DERAJAT GAGAL JANTUNG. CARDIAC GLYCOSIDE + DIURETIC + ACE INHIBITOR NYHA III IV & SINUS RHYTME SYMPTOMATIC BENEFIT, MORTALITY : NO EFFECT, ARRHYTMIA . CONTRAINDICATION : BRADYCARDIA, 2nd 3rd DEGREE AV BLOCK, SICK SINUS SYNDROME, WOLFPRKINSON WHITE (WPW) SYNDROME, HYPOKALEMIA AND HYPERCALCEMIA.

DIGOXIN :
- ORAL DAILY DOSE 0,25 0,375 mg (ELDERLY 0,0625 0,125). - BEGIN TX WITH 0,25 mg bid FOR 2 DAYS. - NO LOADING DOSE IN CHRONIC CONDITION. BETA-ADRENOCEPTOR ANTAGONIST:

FAVORABLE EFFECT :
- REDUCTION CARDIAC SYMPATHETIC TONE - REDUCTION IN HEART RATE

- LONGER DIASTOLIC PERIOD

- POSSIBLY THE UPREGULATION OF THE BETA-ADRENERGIC RECEPTOR SYSTEM.

BETA-1 SELECTIVE BLOCKING AGENTS : 1. METOPROLOL : BENEFICIAL EFFECT IN DILATED CARDIOMYOPATHY. 2. BISPROLOL (CIBIS STUDY) IN DILATED CARDIOMYOPATHY AND ISCHEMIC. TERUTAMA BILA SYMPATHETIC TONE : TACHYCARDIA, PUCAT. SEBAIKNYA UNDER SPECIALIST MEDICAL CARE. VASODILATING BETA BLOCKER : CARVEDILOL (NON SELECTIVE BETA BLOCKING + ALFA BLOCKING) FAVORABLE EFFECT ON MORBIDITY AND SURVIVAL IN ISCHEMIC AND NON ISCHEMIC ORIGIN.

DOPAMINERGIC AGENTS : IBOPAMINE : KURANG BERMANFAAT.

POSITIVE INOTROPIC AGENTS : KECUALI CARDIAC GLYCOSIDE, PREPARAT INI HANYA DENGAN PEMAKAIAN PARENTERAL PADA END STAGE HEART FAILURE YANG MENUNGGU TRANSPLANTASI. BETA AGONIST : DOBUTAMINE, DOPEXAMINE. ACUTE HEMODYNAMIC IMPROVEMENT IS SHORTLASTING TOLERANCE. INTERMITTENT DOBUTAMINE ADMINISTRATION HIGH MORTALITY RATE.

ANTI COAGULANT : ASPIRIN : FOR CORONARY ARTERY DISEASE. POSSIBLE INTERACTION WITH ACE INHIBITOR. ORAL ANTICOAGULANT : INHEART FAILURE + ATRIAL FIBRILLATION IN LARGE HEART/ VENTRICULAR ANEURYSMA & LOW EJECTION FRACTION. HEPARIN : FOR DEEP VEIN THROMBOSIS. ANTI ARRHYTHMICS : CLASS I SEBAIKNYA DIHINDARI. AMIODARONE (CLASS III) NO NEGATIVE INOTROPIC EFFECT, EFFECTIVE AGAINST SUPRA AND VERTRICULAR ARRHYTHMIA.

DRUGS TO AVOID OR BEWARE : a. NON STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS (NSAID) b. CLASS I ANTI ARRHYTHMICS c. CALCIUM ANTAGONIST (VERAPAMIL, DILTIAZEM, 1st GENERATION DIHYDROPYRIDINE). d. TRICYCLIC ANTI DEPRESSANTS e. CORTICOSTEROID

f. LITHIUM