3.

Perencanaan No Diagnosa Tujuan dan kriteria keperawatan hasil 1 Perubahan proses Setelah diberikan pikir berhubungan tindakan keperawatan dengan perubahan diharapkan klien fisiologis mampu mengenali (degenerasi neuron perubahan dalam ireversibel) ditandai berpikir dengan KH:dengan hilang Mampu ingatan atau memperlihatkan memori, hilang kemampuan konsentrsi, tidak kognitifuntuk mampu menjalani konsekuensi menginterpretasikan kejadian yang stimulasi dan menegangkan terhadap menilai realitas emosi dan pikiran dengan akurat. tentang diri Mampu mengembangkan strategi untuk mengatasi anggapan diri yang negative Mampu mengenali perubahan dalam berpikir atau tingkah laku dan factor penyebab Intervensi 1. Kembangkan lingkungan yang mendukung dan hubungan klien-perawat yang terapeutik 1. Kaji derajat gangguan kognitif, seperti perubahan orientasi, rentang perhatian, kemampuan berpikir. Bicarakan dengan keluarga mengenai perubahan perilaku 1. Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dan tenang 1. Lakukan pendekatan dengan cara perlahan dan tenang 1. Tatap wajah ketika berbicara dengan klien 1. Panggil klien dengan namanya 1. Gunakan suara yang agak rendah dan berbicara dengan perlahan pada klien 1. Gunakan kata-kata pendek, kalimat dan Ulangi instruksi tersebut sesuai kebutuhan 1. Berhenti sejenak di antara kalimat/pertanyaan. Beri isyarat tertentu, gunakan kalimat terbuka 1. Dengarkan dengan penuh perhatian pembicaraan klien. Interpretasikan pertanyaan, arti, dan kata. Beri
18

Rasional

Mampu memperlihatkan penurunan tingkah laku yang tidak diinginkan, ancaman, dan kebingungan

kata yang benar 1. Hindari kritikan, argumentasi, dan konfrontasi negative 1. Gunakan distraksi. Bicarakan tentang kejadian yang sebenarnya saat klien mengungkapkan ide yang salah, jika tidak meningkatkan kecemasan 1. Hindari klien dari aktivitas dan komunikasi yang dipaksakan 1. Gunakan hal yang humoris saat berinteraksi pada klien 1. Mengurangi kecemasan dan emosional, seperti kemarahan, meningkatkan pengembangan evaluasi diri yang positif dan mengurangi konflik psikologis 2. Memberikan dasar perbandingan yang akan datang dan memengaruhi rencan intervensi. Catatan: evaluasi orientasi secara berulang dapat meningkatkan respon yang negative/tingkat frustasi 3. Kebisingan merupakan sensori berlebihan yang meningkatkan gangguan neuron 4. Pendekatan terburu-buru menyebabkan klien bingung, kesalahan persepsi/perasaan, terancam 5. Menimbulkan perhatian, terutama pada klien dengan gangguan perceptual 6. Nama adalah bentuk identitas diri dan menimbulkan pengenalan terhadap realita dan
19

klien 7. Meningkatkan pemahaman. Ucapan tinggi dank eras menimbulkan stress/marah yang mencetuskan konfrontasi dan respons marah 8. Seiring perkembangan penyakit, pusat komunikasi dalam otak terganggu sehingga menghilangkan kemampuan klien dalam respons penerimaan pesan dan percakapan secara keseluruhan 9. Menimbulkan respons verbal, meningkatkan pemahaman. Isyarat menstimulasi komunikasi, memberi pengalaman positif 10. Mengarahkan perhatian dan penghargaan. Membantu klien dengan alat bantu proses kata dalam menurunkan frustasi 11. Provokasi menurunkan harga diri dan merupakan ancaman yang mencetuskan agitasi yang tidak sesuai 12. Lamunan membantu dalam meningkatkan disorientasi. Orientasi pada realita meningkatkan perasaan realita klien, penghargaan diri dan kemuliaan (kebahagiaan) personal 13. Keterpaksaan menurunkan keikutsertaan dan meningkatkan kecurigaan, delusi 14. Tertawa membantu dalam komunikasi dan meningkatkan kestabilan emosi 2 Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan perubahan persepsi sensori klien 1. kembangkan lingkungan yang suportif dan hubungan perawat klien terapeutik 2. Bantu klien untuk memahami halusinasi 3. beri informasi tentang sifat halusinasi ,hubungannya 1. Keterlibatan otak memperlihatkan masalah yang bersifat asimetris menyebabkan klien
20

persepsi, transmisi atau integrasi sensori (penyakit neurologis, tidak mampu berkomunikasi, gangguan tidur, nyeri) ditandai dengan cemas, apatis, gelisah, halusinasi.

dapat berkurang atau terkontrol dengan KH:Mengalami penurunan halusinasi Mengembangkan strategi psikososial untuk mengurangi stress atau mengatur prilaku. Mendemonstrasikan respon yang sesuai stimulasi Perawat mampu mengidentifikasi factor eksternal yang berperan terhadap perubahan

dengan stresor/pengalaman emosional yang traumatic,pengobatan dan cara mengatasi 4. kaji derajat sensori atau gangguan persepsi dan bagaimana hal tersebut mempengaruhi klien termasuk penurunan penglihatan atau pendengaran 1. ajarkan strategi untuk mengurangi stress 2. anjurkan untuk menggunakan kaca mata atau alat bantu pendengaran sesuai keperluan 3. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan kecemasan pada klien 4. Meningkatkan koping dan menurunkan halusinasi 5. Untuk membantu klien dalam memahami halusinasi

kehilangan kemampuan pada salah satu sisi tubuh (gangguan unilateral). Klien tidak dapat mengenali rasa lapar 1. Untuk menurunkan kebutuahan akan halusinasi 2. Meningkatkan masukan sensori,membatasi /menurunkan kesalahan interpretasi stimulasi

kemampuan persepsi sensori 3 Sindrom stress Setelah diberikan relokasi tindakan keperawatan berhubungan diharapkan klien dapat dengan perubahan beradaptasi dengan dalam aktivitas perubahan aktivitas kehidupan sehari- sehari- hari dan hari ditandai dengan lingkungan dengan KH

1. Jalin hubungan saling mendukung dengan klien 2. Orientasikan pada lingkungan dan rutinitas baru 1. Kaji tingkat stressor (seperti penyesuaian diri, krisis perkembangan, peran keluarga, akibat perubahan status kesehatan) 2. Tempatkan pada ruangan pribadi jika mungkin dan
21

kebingungan, keprihatinan, gelisah, tampak cemas, mudah tersinggung, tingkah laku defensive, kekacauan mental, tingkah laku curiga, dan tingkah laku agresif.

:Mengidentifikasi perubahan Mampu beradaptasi pada perubahan lingkungan dan aktivitas kehidupan sehari- hari Mempertahankan rasa berharga pada diri dan identitas pribadi yang positif Membuat pernyataan positif tentang lingkungan yang baru Memperlihatkan penerimaan terhadap perubahan lingkungan dan penyesuaian kehidupan Mampu menunjukan tentang perasaan yang sesuai/tidak cemas dan

bergabung dengan orang terdekat dalam aktivitas perawatan, waktu makan, dan sebaginya 1. Tentukan jadwal aktivitas yang wajar dan masukkan dalam kegiatan rutin 1. Identifikasi kekuatan klien yang dimiliki sebelumnya 1. Berikan penjelasan dan informasi yang menyenangkan mengenai kegiatan/peristiwa 1. Catat tingkah laku, munculnya perasaan curiga/paranoid, mudah tersinggung, defensive 1. Pertahankan keadaan tenang. Tempatkan dalam lingkungan tenang yang memberikan kesempatan untuk beristirahat 1. Atasi tingkah laku agresif dengan pendekatan yang tenang 2. Gunakan sentuhan jika tidak mengalami paranoid/sedang mengalami agitasi sesaat 3. Rujuk ke sumber pendukung perawatan diri 1. Untuk membangun kepercayaan dan rasa aman 2. Menurunkan kecemasan dan perasaan terganggu 3. Untuk menentukan persepsi klien tentang kejadian dan tingkat serangan 4. Perawatan di rumah sakit mengubah aktivitas klien dan meningkatkan masalah tingkah laku. Memberi kesempatan mengontrol lingkungan
22

rasa takut berkurang Tidak menyimpan pengalaman menyakitkan Menggunakan bantuan dari sumber yang tepat selama waktu pengaturan pada lingkungan baru

dan melindungi dari kelainan tingkah laku 5. Konsistensi mengurangi kebingungan dan meningkatkan rasa kebersamaan 6. Memfasilitasi bantuan dengan komunikasi dan manajemen dari kekurangan sekarang serta selanjutnya 7. Menurunkan ketegangan, mempertahankan rasa saling percaya dan orientasi. Saat klien mengetahui secara perlahan tentang apa yang terjadi, koping klien akan meningkat 8. Stress meningkat, rasa tidak nyaman/nyeri fisik dan kelelahan mencetuskan penurunan tingkah laku dan gangguan komunikasi. Perilaku katastropik ini menimbulkan panic dan rasa bermusuhan 9. Menenangkan situasi dan member klien waktu untuk memperoleh kendali terhadap perilaku dan emosinya 10. Rasa diterima menurunkan rasa takut, dan respons agresif 11. Memberikan keyakinan, menuunkan stress, dan meningkatkan kualitas hidup 12. Meningkatkan perasaan, dukungan selama penyesuaian 1. Jangan menganjurkan klien tidur siang apabila berakibat efek negative terhadap tidur pada malam hari 2. Evaluasi efek obat klien (steroid ,diuretik) yang mengganggu tidur 1. Tentukan kebiasaan dan rutinitas waktu tidur malam
23

4 Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan ditandai dengan keluhan verbal tentang kesulitan tidur,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi gangguan pola tidur pada klien dengan KH :Memahami factor

terus-menerus penyebab gangguan terjaga, tidak pola tidur mampu menentukan kebutuhan/ waktu Mampu tidur. menentukan penyebab tidur inadekuat Mampu memahami rencana khusus untuk menangani/mengoreksi penyebab tidur tidak adekuat Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang melayang-layang (melamun) Tampak atau melaporkan dapat beristirahat yang cukup

dengan kebiasaan klien (memberi susu hangat) 1. Memberika lingkungan yang nyaman untuk meningkatkan tidur (mematikan lampu, ventilasi ruang adekuat, suhu yang sesuai, menghindari kebisingan) 1. Buat jadwal intervensi untuk memungkinkan waktu tidur lebih lama(memeriksa tanda vital, mengubah posisi) 1. Berikan kesempatan untuk tidur sejenak, anjurkan latihan saat siang hari, turunkan aktivitas mental/fisik pada sore hari 1. Hindari penggunaan pengikatan secara terus menerus 1. Evaluasi tingkat stress/orientasi sesuai perkembangan hari demi hari 1. Buat jadwal tidur secara teratur. Katakan pada klien bahwa saat ini adalah waktu untuk tidur 1. Berikan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi, dan masase punggung 2. Turunkan jumlah minuman sore. Lakukan berkemih sebelum tidur 3. Putarkan musik yang lembut atau suara yang jernih 4. Irama sirkadian (siklus tidur-bangun)yang tersinkronisasi disebabkan oleh tidur siang yang singkat
24

5. Derangement psikis terjadi bila terdapat penggunaan kortikosteroid, termasuk perubahan mood, insomnia 6. Mengubah pola yang sudah terbiasa dari asupan makan klien pada malam hari terbukti mengganggu tidur 7. Hambatan kortikal pada formasi reticular akan berkurang selama tidur, emningkatkan respons otomatik, karenanya respons kardiovaskular terhadap suara meningkat selama tidur 8. Gangguan tidur terjadi dengan seringnya tidur dan mengganggu pemulihan sehubungan dengan gangguan psikologis dan fisiologis, sehingga irama sirkadian terganggu 9. Aktivitas fisik dan mental yang lama mengakibatkan kelelahan yang dapat meningkatkan kebingungan, aktivitas yang terprogram tanpa stimulasi berlebihan meningkatkan waktu tidur 10. Risiko gangguan sensori, meningkatkan agitasi dan menghambat waktu istirahat 11. Peningkatan kebingungan, disorientasi, tingkah laku tidak kooperatif (sindrom sundower) dapat mengurangi tidur 12. Penguatan bahwa saatnya tidur dan mempertahankan kestabilan lingkungan. Catatan : penundaan waktu tidur diindikasikan agar klien membuang kelebihan energy dan memfasilitasi tidur 13. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk 14. Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk berkemih selama malam hari 15. Menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara lain dari lingkungan sekitar yang akan

25

menghambat tidur 5 Kurang perawatan Setelah diberikan diri berhubungan tindakan keperawatan dengan intoleransi diharapkan klien dapat aktivitas, merawat dirinya sesuai menurunnya daya dengan tahan dan kekuatan kemampuannya ditandai dengan dengan KH :- Mampu penurunan melakukan aktivitas kemampuan perawatan diri sesuai melakukan aktivitas dengan tingkat sehari-hari. kemampuan. 1. Identifikasi kesulitan dalam berpakaian/ perawatan a. Memahami penyebab yang diri, seperti: keterbatasan gerak fisik, apatis/ depresi, mempengaruhi intervensi. penurunan kognitif seperti apraksia. Masalah dapat diminimalkan dengan menyesuaikan atau memerlukan konsultasi dari ahli 1. Identifikasi kebutuhan kebersihan diri dan berikan lain.b.Seiring perkembangan bantuan sesuai kebutuhan dengan perawatan rambut/kuku/ kulit, bersihkan kaca mata, dan gosok penyakit, kebutuhan kebersihan dasar mungkin dilupakan. gigi. 2. Perhatikan adanya tanda-tanda nonverbal yang fisiologis. c. Kehilangan sensori dan penurunan fungsi bahasa menyebabkan klien d. Beri banyak waktu untuk melakukan tugas. mengungkapkan kebutuhan - Mampu mengidentifikasi dan perawatan diri dengan cara 1. Bantu mengenakan pakaian yang rapi dan indah. menggunakan sumber nonverbal, seperti terengahpribadi/ komunitas engah, ingin berkemih dengan yang dapat memegang dirinya. memberikan bantuan. 1. Pekerjaan yang tadinya mudah sekarang menjadi terhambat karena penurunan motorik dan perubahan kognitif. e. Meningkatkan kepercayaan untuk hidup. 1. Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan a. Menentukan bantuan dengan derajat ketidakmampuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensib.
26

6. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pemecahan

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan koping individu menjadi

masalah tidak adekuat ditandai dengan cepat marah, curiga, mudah tersinggung.

efektif dengan kriteria hasil :Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa haraga diri yang negatif

1. Dukung kemampuan koping

Kepatuhan terhadap program latihan dan berjalan membantu memperlambat kemajuan 1. Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas penyakit. Dukungan dan sumber bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan bantuan dapat diberikan melalui ketekunan berdoa dan penekanan belajar mengontrol sisi yang sehat keluar terhadap aktivitas dengan mepertahankan patisipasi aktif 1. Beri dukungan psikologis secara menyeluruh 1. Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari 1. Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan hal-hal untuk dirinya semaksimal mungkin 1. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi 1. Monitor gangguan tidur peningkatan konsentrasi, letargi, dan withdrawal Kolaborasi 1. Rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi c. Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru. d.Klien Demensia sering merasa malu, apatis, tidak adekuat, bosan dan merasa sendiri. Perasaan ini dapat disebabkan akibat keadaan fisik yang lambat dan upaya yang besar dibutuhkan terhadap tugas-tugas kecil. Klien dibantu dan didukung untuk mencapai tujuan yang ditetapkan (seperti meningkatnya mobilitas) e. Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari untuk mencegha waktu tidur yang
27

terlalu banyak yang dapat mengarah padda tidak adanya keinginan dari apatis. Setiap upaya dibuat untuk mendukung klien keluar darii tugas-tugas yang termasuk koping dengan kebutuhan mereka setiap hari dan untuk membentuk klien mandiri. Apapun yang dilakukan hanya untuk keamanan sewaktu mencapai tujuan dengan meningkatnya kemampuan koping. 1. Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi. g. Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang. h. Dapat mengindikasikan terjadinya depresi dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut

28

Kolaborasi 1. Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan. Kerjasama fisioterapi, psikoterapi, terapi obatobatan, dan dukungan partisipasi kelompok dapat menolong mengurangi depresi yang juga sering muncul pada kejadian ini. 7. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi ditandai dengan disorientasi tempat, orang dan waktu. Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan klien tidak mengalami hambatan komunikasi verbal dengan kriteria hasil :Membuat teknik/metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan dan meningkatkan kemampuan berkomunikasi 1. Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi. 1. 1. Untuk memudahkan klien dalam memanggil perawat saat membutuhkan bantuan.

Menentukan cara-cara berkomunikasi seperti mempertahankan kontak mata, pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas dan pensil/bolpoint, gambar, atau papan tulis; bahasa Kolaborasi isyarat, penjelas arti dari komunikasi yang disampaikan. 1. Memberikan terapi bicara 2. Letakkan bel/lampu panggilan di tempat mudah pada klien. dijangkau dan berikan penjelasan cara menggunakannya. Jawab panggilan tersebut dengan segera. Penuhi kebutuhan klien. Katakan kepada klien bahwa perawat siap membantu jika dibutuhkan. Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan ahli wicara bahasa.
29

2. Untuk menentukan tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi. 3. Untuk membantu proses berkomunikasi dengan klien, dan agar tidak terjadi miskomunikasi. 8. Risiko terhadap Setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan klien/keluarga mengenai kebutuhan perubahan nutrisi tindakan keperawatan makan kurang dari diharapkan klien kebutuhan tubuh mendapat nutrisi yang 1. Usahakan/ berikan bantuan dalam memilih menu berhubungan seimbang dengan KH:2. Berikan makanan kecil setiap jam sesuai kebutuhan dengan mudah lupa, Mengubah pola kemunduran hobi, asupan yang benar. 1. Hindari makanan yang terlalu panas perubahn sensori. Mendapat diet Kolaborasi : nutrisi yang seimbang. 1. Rujuk atau konsultasikan dengan ahli gizi 2. Identifikasi kebutuhan untuk membantu perencanaan Mempertahankan/ pendidikan mendapat kembali 3. Klien tidak mampu menentukan pilihan kebutuhan berat badan yang nutrisi sesuai. 4. Makan makanan kecil meningkatkan masukan yang sesuai Ikut serta dalam 5. Makan panas mengakibatkan mulut terbakar atau aktifitas yang menolak untuk makan mempermudah koping adaptif. 9. Risiko terhadap Setelah dilakukan 1. Kaji derajat gngguan kemampuan,tingkah laku cedera berhubungan tindakan keperawatan impulsive dan penurunan persepsi visual. Bantu dengan kesulitan diharapkan Risiko keluarga mengidentifikasi risiko terjadinya bahaya keseimbangan, cedera tidak terjadi yang mungkin timbul kelemahan, otot dengan KH :tidak terkoordinasi, Meningkatkan tingkat 1. Bantuan diperlukan untuk mengembangkan keseimbangan diet dan menemukan kebutuhan / makan yang disukai

1. Mengidentifikasi risiko di lingkungan dan mempertinggi kesadaran perawat akan bahaya. Klien dengan tingkah laku impulsif berisiko
30

aktivitas kejang.

aktivitas Dapat beradaptasi dengan lingkungan untuk mengurangi risiko trauma/cedera Tidak mengalami trauma/cedera Keluarga mengenali potensial di lingkungan dan mengidentifikasi tahap-tahap untuk memperbaikinya

1. Hilangkan sumber bahaya lingkungan 1. Alihkan perhatian saat perilaku teragitasi 1. Gunakan pakaian sesuai dengan lingkungan fisik/kebutuhan klien 1. Kaji efek samping obat, tanda keracunan (tanda ekstrapiramidal,hipotensi ortostatik,gangguan penglihatan, gangguan gastrointestinal) 1. Hindari penggunaan restrain terus-menerus. Berikan kesempatan keluarga tinggal bersama klien selama periode agitasi akut 3.

2.

4.

5.

trauma karena kurang mampu memgendalikan perilaku. Penurunan persepsi visual berisiko terjatuh Klien dengan gangguan kognitif, gangguan persepsi adalah awal terjadi trauma akibat tidak bertanggung jawab terhadap kebutuhan keamanan dasar Mempertahankan keamanan dengan menghindari konfrontasi yang meningkatkan risiko terjadinya trauma Perlambatan proses metabolisme mengakibatkan hipotermia. Hipotalamus dipengaruhi proses penyakit yang menyebabkan rasa kedinginan Klien yang tidak dapat melaporkan tanda/gejala obat dapat menimbulkan kadar toksisitas pada lansia. Ukuran dosis/penggantian obat diperlukan untuk
31

mengurangi gangguan 6. Membahayakan klien, meningkatkan agitasi dan timbul risiko fraktur pada klien lansia (berhubungan dengan penurunan kalsium tulang)

D. Implementasi Implementasi disesuaikan dengan intervensi

E. Evaluasi a. b. c. d. e. f. Pasien dapat membina hubungan saling percaya. Pasien mampu mengenal/berorientasi terhadap waktu orang dan tempat. Pasien mampu meklakukan aktiftas sehari-hari secara optimal. Keluarga mampu mengorientasikan pasien terhadap waktu, orang dan tempat. Tersedianya sarana yang dibutuhkan pasien untuk melakukan orientasi realitas. Terbantunya pasien dalam melakukan aktiftas sehari-hari.

32