LAPORAN KASUS 2 HEMATOSKEZIA E.

C MASSA REKTUM SUSPEK MALIGNANCY

OLEH : Baiq Trisna Satriana H1A008042

Pembimbing : dr. H. Sigit Jatmika, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2014

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Agama Alamat Pekerjaan Nomor RM Tanggal MRS Tanggal periksa : Ny. E : Perempuan : 42 tahun : Islam : Sape, Kota Bima : Ibu Rumah Tangga : 094485 : 21 Desember 2013 : 09 Januari 2014

SUBJECTIVE Keluhan Utama BAB bercampur darah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUP NTB mengeluh BAB bercampur berdarah yang memberat sejak satu minggu SMRS. BAB bercampur darah warna merah segar sebanyak gelas belimbing setiap kali BAB. Sebelumnya pasien sudah mengeluhkan BAB bercampur darah sejak 2 tahun yang lalu, namun hilang timbul dan hanya sekitar satu sendok setiap kali BAB . Frekuensi BAB 4 kali/hari dengan konsistensi cair sejak 1 minggu yang lalu, ampas (+), lendir (-). Sebelumnya BAB pasien konsistensi padat, kecil-kecil seperti kotoran kambing, warna cokelat kehitaman, terasa nyeri setiap kali BAB, dan merasa sulit untuk BAB sehingga butuh mengedan, di akhir BAB merasa tidak puas. Pasien juga mengeluh muncul benjolan 2 tahun yang lalu dirasakan di dalam lubang anus, sudah dioperasi 2 tahun yang lalu, awalnya sebelum operasi benjolan hanya sebesar kelereng namun setelah operasi benjolan tumbuh lagi semakin besar sampai sebesar ukuran telur ayam dan saat ini sering berdarah dan terasa nyeri, benjolan terutama muncul saat

pasien BAB dan bisa dimasukkan lagi dengan jari. Sebelum muncul benjolan, pasien mengatakan tidak pernah mengalami BAB yang bercampur darah. Pasien saat ini mengeluh badan terasa lemas, tidak bertenaga, sering pusing sejak dua bulan terakhir dan berat badan dirasakan menurun. Demam (-), mual (-), muntah (-). BAK frekuensi 3-4 kali/hari, nyeri (-), warna kekuningan, kencing berpasir (-), darah (-) Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa disangkal. Riwayat hipertensi (-), diabetes melitus (-). Riwayat BAB berwarna hitam seperti aspal (-), riwayat muntah darah kehitaman (-), riwayat diare lama (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien, riwayat kanker di keluarga (-), riwayat hipertensi (-), diabetes melitus (-) Riwayat Alergi Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu. Riwayat Sosial Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tidak merokok, hanya suami yang merokok di antara anggota keluarga, dan dikatakan sering merokok di dalam rumah. Untuk kesehariannya, pasien jarang makan sayur-sayuran atau buah-buahan. Makan makanan berlemak jarang. Riwayat Pengobatan Riwayat operasi sebelumnya sekitar 2 tahun yang lalu di RSUD Bima. Sudah dilakukan pemeriksaan PA pada benjolan tersebut namun hasil hilang dan pasien tidak ingat hasilnya. Pasien pernah dirawat di RSUD Bima sebanyak 5 kali untuk transfusi darah.

OBJECTIVE Keadaan umum Kesadaran/GCS Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu BB TB : Sedang : komposmentis/E4V5M6 : 120/80 mmHg : 88 kali/menit, reguler, kuat angkat : 20 kali/menit : 36,5oC : 54 kg : 160 cm

Kepala Leher : normochepali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), leher dalam batas normal, pembesaran KGB (-), THT dalam batas normal. Thoraks o Inspeksi : bentuk dan ukuran dada normal, jejas (-), sikatrik/scar (-) o Palpasi : gerak dinding dada normal simetris, nyeri tekan (-) o Perkusi : sonor (+) di seluruh lapang paru, redup di daerah jantung Batas jantung : Dekstra : ICS II parasternal dekstra Sinistra : ICS V midklavikula sinistra Batas paru hepar : Inspirasi: ICS VI midklavikula dekstra Ekspirasi: ICS IV midklavikula dekstra Ekskursi: 2 ICS o Auskultasi Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen o Inspeksi : distensi (-), jejas (-), massa (-), sikatrik/scar (-) o Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 10 kali dalam semenit, metalic sound (-), borborigmi (-) o Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)

o Palpasi : nyeri tekan (-)massa (-), defans muskular (-), hepar/lien/ren tidak teraba Ekstremitas superior : hangat (+/+), edema (-/-) Ekstremitas inferior : hangat (+/+), edema (-/-) Pelvic : simetris, hiperemia (-), massa (-) Inguinal : massa (-), pembesaran KGB (-) Urogenital :dalam batas normal Anorektal : o Inspeksi : massa (-), fistel (-), kemerahan (-) o Rectal toucher : Tonus sfingter ani (+) mencengkram kuat teraba massa soliter arah jam 12 sampai jam 3, ukuran 5x3 cm, konsistensi padat, mobile, berbentuk bulat dengan permukaan berdungkul-dungkul, berbatas tidak tegas, nyeri tekan (+), letak massa 3 cm dari anus handscoun: darah (+) merah kecokelatan, lendir (-), feses (-)

RESUME Pasien wanita usia 42 tahun datang mengeluh BAB bercampur berdarah yang memberat sejak satu minggu SMRS warna merah segar sebanyak gelas belimbing setiap kali BAB. Sebelumnya sudah mengeluhkan BAB bercampur darah sejak 2 tahun yang lalu, namun hilang timbul dan hanya sekitar satu sendok setiap kali BAB. Frekuensi BAB 4 kali/hari dengan konsistensi cair, ampas (+), lendir (-). Sebelumnya BAB pasien konsistensi padat, kecil-kecil seperti kotoran kambing, warna cokelat kehitaman, terasa nyeri setiap kali BAB, dan merasa sulit untuk BAB sehingga butuh mengedan, di akhir BAB merasa tidak puas. Pasien mengeluh muncul benjolan 2 tahun yang lalu di dalam lubang anus, sudah dioperasi 2 tahun yang lalu, sebelum operasi benjolan hanya sebesar kelereng, setelah operasi benjolan tumbuh semakin besar sampai sebesar ukuran telur ayam, benjolan terutama muncul saat BAB dan bisa dimasukkan lagi dengan jari. Sebelum muncul benjolan pasien mengatakan tidak pernah mengalami BAB yang bercampur darah. Badan terasa lemas, tidak bertenaga dan merasa berat badan menurun. BAK dirasakan normal. Rectal toucher : Inspeksi : massa (-), fistel (-), kemerahan (-). Rectal toucher : teraba massa soliter arah jam 12 sampai jam 3, ukuran 5x3 cm, konsistensi padat, mobile, permukaan berbenjol-benjol, berbatas tidak tegas, nyeri tekan (+), letak massa 3 cm dari anus, pada handscoun tampak darah (+) merah kecokelatan

ASSESSMENT Diagnosis kerja : hematoskezia e.c massa rektum suspek malignancy Diagnosis differensial: o polip rektum o Hemoroid interna grade 3

PLANNING Diagnostik o Pemeriksaan darah : DL, RFT, LFT

o Ro thorax AP o USG transrektal

o o o

Barium enema Rektosigmoidoskopi + Biopsi CT scan

Pada pasien sudah dilakukan beberapa pemeriksaan diantaranya: Rontgen Barium in loop (24/12/2013)

Kesan: carcinoma rectum panjang 7 cm

Pemeriksaan Laboratorium (4/01/2014) HB HCT : 7.8 g/dL : 24.7 %

MCV : 65.0 fL MCH : 20.5 pg MCHC : 31.6 g/dL WBC : 7.6 x 103/l PLT GDS : 430 x 103/l : 97 mgl/dl

SGOT : 11 mgl/dl SGPT : 8 mgl/dl Ur Kr : 21 mgl/dl : 0.4 mgl/dl

As. Urat: 3.5 mgl/dl Terapi Perbaikan keadaan umum: o Diet lunak dan tinggi serat o Transfusi PRC sampai dengan Hb 10 g/dL Terapi definitif: (Sesuai stadium tumor) o Terapi pembedahan o Radioterapi o Kemoterapi

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia : dubia ad malam : dubia