LAPORAN KASUS

Oleh : Annisaa Mayangsari, S.Ked. (0310710023) Pembimbing : dr. Hendradi S, Sp THT-KL

Identitas
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status kawin Register MRS : Tn T : 72 tahun : laki-laki : Perum Pakisjajar I no II Rt 01 Rw 05 Pakis, Malang : Islam : Kawin : 10648348 : 15 Maret 2009

Anamnesa
Keluhan Utama : kanul trakea pecah Anamnesa khusus pasien merupakan penderita kanker laring (epidermoid Ca) post radioterapi 2 tahap (25 seri) + (25 seri). Pasien sudah kemoterapi pada tahun 2008. Pasien sudah terpasang trakea kanul kemudian alat dipotong sendiri sehingga alat menjadi rusak.

Anamnesa
Anamnesa Umum : Telinga Korek telinga : +/+ Nyeri telinga : -/Bengkak : -/Otore Lama Terus-menerus Kumat-kumatan Cair/lender/nanah Tuli : -/Tinnitus : -/Vertigo : -/Mual : -/Muntah : -/Muka menceng : -/-

: : : :

-/-/-/-/-

Anamnesa
Hidung Rinore Lamanya Terus-menerus Kumat-kumatan Cair/lendir/nanah Campur darah/bau Hidung buntu Lamanya Terus-menerus Kumat-kumatan Bersin Dingin/lembab Debu rumah Berbau Mimisen Nyeri hidung Suara sengau : -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/::: -/: -/: -/:-

Anamnesa
Tenggorok Sukar menelan Sakit menelan Lamanya Frekuensi Yang terakhir Badan panas Lamanya Frekuensi Yang terakhir Trismus Ptyalismus Rasa mengganjal Rasa berlendir Rasa kering Batuk

::::: : : : : : : : : +

Anamnesa
Laring Suara parau Lamanya Terus-menerus Kumat-kumatan Afonia Sesak nafas Rasa sakit Rasa mengganjal

::::+ :::-

Status Praesens (15 maret 2009)

Status Generalis Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 Frekuensi nafas : 20x/menit Nadi : 80x/menit Suhu aksila : 37,2C Retraksi suprasternal :Interkostal :Epigastrial :-

Status Praesens
Status Lokalis Telinga Pembengkakan Fistel auris congenital Nyeri tekan MAE Hiperemi Edema Penyempitan Furunkel Fistel Sekret, sifat Granulasi Polip Kolesteatoma Foetor : -/: -/: -/: : : : : : : : : : -/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-

Status Praesens
Membrane timpani N/retraksi/bombans Warna Perforasi Pulsasi Reflek cahaya Gambar

: normal :putih/putih : -/: -/: +/+

Status Praesens
Hidung Deformitas Hematoma Krepitasi Nyeri, di Rinoskopi anterior Deviasi septum Concha edem Mukosa Massa Secret Fenoma palatum mole Gambar : -/: -/: -/: -/:: -/: merah muda : -/: -/: +/+

Status Praesens
Rinoskopi posterior Septum nasi : deviasi (-) Kauda konka : edema (-) Meatus nasi :N Atap nasofaring :N Transiluminasi Sinus frontalis : Terang / Terang Sinus Maksilaris : Terang / Terang

Status Praesens
Tenggorok Palatum mole Uvula Tonsil Hiperemi Detritus Kripte melebar Arkus anterior Arkus posterior Faring Edema Hiperemi Granula Lendir Gambar

:N : di tengah : T1/T1 : -/: -/: -/: -/: -/::::-

Status Praesens
Regio Colli Trakea canul Patensi baik Sekret

:+ :+ : minimal
Canul trakeostomi

Pemeriksaa penunjang
Foto rongent (11 Maret 2009) Thorax PA : normal Thorax AP-lateral : soft tissue mass intrahyoid menutupi airway passage. Kesimpulan: Sesuai Ca laring yang menutupi airway. Tidak tampak proses metastase

Pemeriksaa penunjang
FNAB (12 September 2008) Tampak beberapa sel dengan inti oval hiperchromatic diantara jaringan ikat dan sel-sel radang. Beberapa sel dengan sitoplasma lebar Background sel-sel darah merah Kesimpulan: Epidermoid Ca

Resume
Identitas Tn T / laki-laki / 72 tahun Anamnesa Keluhan utama: kanul trakea pecah o pasien merupakan penderita kanker laring (epidermoid Ca). o post radioterapi 2 tahap (25 seri) + (25 seri). o kemoterapi pada tahun 2008. o Trakea kanul rusak setelah dipotong sendiri

Resume
Status praesens Status generalis Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 Frekuensi nafas : 20x/menit Nadi : 80x/menit Suhu aksila : 37,2C Status lokalis Telinga : normal Hidung : normal Tenggorok : normal Regio Colli :Trakea canul (+) Patensi baik (+) Sekret minimal

Working Diagnosa
Ca laring post radioterapi pro ganti canul trakea

Planning Therapy
Pro ganti canul dengan local anestesi Premedikasi : Luminal 1 amp SA 2 amp Post ganti canul : Ciprofloxacin 2 x 500 mg Ambroxol supp 3 x 1 c Suction + nebul berkala

terima kasih