LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : Ny St. J Umur : 42 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Kelor No.

32 PALU/ DS MANGADU TAKALAR Ruangan : Lontara I Bangsal bawah belakang kamar 4 kelas III MRS : 15 /12/ 2012 No RM: 585145 Nama RS: Wahidin Sudirohusodo

ANAMNESIS (autoanamnesis) KU: Jantung Berdebar AT: Jantung berdebar dirasakan semenjak 2 bulan lalu tetapi semakin memberat 1 minggu terakhir. Keluhan dirasakan pada setiap waktu, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan emosi. Pasien juga mengalami sesak nafas kurang lebih 1 minggu SMRS, diperberat oleh aktifitas. Sesak napas waktu baring (-), pasien masih bisa tidur dengan 1 bantal. Sesak napas tiba-tiba waktu malam (-). Nyeri dada sewaktu merasa sesak (-). Demam (-), riwayat demam (+) pada 1 bulan yang terakhir, terus-menerus, terutama pada malam hari, menggigil (-) Pasien mengeluh batuk (+) tidak terus menerus, tidak disertai lendir (-), Dahak kuning hijau(-) , berdarah (-). Pasien cepat merasa lemas, tangan terasa gementar dan sering berkeringat. Pasien sering merasa tidak tahan dengan hawa panas.

Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, dialami kurang lebih 1 bulan lalu. Pasien juga mengeluh nyeri perut dirasakan sejak + 2 minggu yang lalu SMRS, nyerinya hilang timbul, seperti tertusuk-tusuk, terutama di sebelah kanan. Riwayat keluhan sudah berulang tetapi masih bisa beraktivitas.

Nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu dan pasien merasa terdapat penurunan berat badan (+) yang banyak dalam 3 bulan terakhir.

Mual (+), muntah (+) kadang kurang lebih 4 kali sehari. BAK : lancar, kuning teh, darah (-) nyeri sewaktu kencing (-) BAB : Biasa, lancar. Frekuensi 1x dalam satu hari. Warna kecoklatan. Berak berdarah (-), berak encer hitam (-).

Riwayat penyakit sebelumnya: Riwayat didiagnosa dengan gondok beracun sejak tahun 2010, kontrol di Takalar, diberikan PTU 3x1 rutin, setelah itu pindah ke palu dan berobat di palu sampai awal tahun 2012. Setelah itu tidak dikontrol lagi. Riwayat di opname dipalu dengan diagnosis appendicitis tapi tidak dioperasi oleh karena ada gangguan ginjal dan hati. Riwayat penyakit jantung (-). Riwayat hipertensi (-). Riwayat DM (-). Riwayat minum alkohol (-). Riwayat penyakit Maag (-). Riwayat penyakit TB (-) dan OAT(-)

PEMERIKSAAN FISIS Status Present : Sakit Sedang / gizi cukup / Composmentis Berat Badan: 48kg, Tinggi Badan : 160 cm IMT : 18.7 kg/m2 , Kurang.

Tanda Vital : Tekanan Darah :120/80 mmHg Nadi : 80 x/ menit, irama regular, kuat angkat Pernafasan : 20x/ menit, tipe: thorako-abdominal Suhu: 37C (axilla)

Kepala : Mata: Eksoftalmus: (+) Kelopak mata: ptosis (-) Konjungtiva : anemis (-) Sklera: ikterus (-) Pupil: isokor 2.5mm/ 2.5mm, gerakan ke segala arah Ekspressi : cephal / mesocephal Deformitas: (-) Rambut: lurus, mudah tercabut.

Hidung: Rhinorea: (-), Pendarahan (-)

Telinga: Pendengaran: dalam batas normal Otorea: (-)

Mulut: Bibir : sianosis (-) Gusi : pendarahan (-) hipertrofi ginggiva (-) Tonsil: T1-T1 hiperemis (-)
3

Faring: hiperemis (-) Lidah: lidah tifus (-)

Leher : Kel.Getah bening : tidak terdapat pembesaran Struma difus pada regio colli anterior ukuran 6x4cm, permukaan rata, konsistensi lunak dan ikut gerak menelan, DVS : R+1cm H20 Massa Tumor : (-) Kaku kuduk: (-)

Thoraks : Inspeksi : Simetris kiri kanan, normochest, spider nevi (-), gynecomastia (-) Palpasi : Vocal fremitus simetris kiri=kanan, Massa tumor (-) Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Sonor, Batas paru hepar ICS VI kanan depan Batas paru belakang kanan: ICS th.IX Batas paru belakang kiri: ICS th.X

Auskultasi : BP: Bronchovesikuler BT: Rhonki -/- basal, Wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen: Inspeksi -

: Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis tidak teraba : Pekak, Normal : Bj I/II murni regular, Bising jantung (-)

: Datar, ikut gerak napas, Caput medusa (-)

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

Palpasi Perkusi -

: Nyeri tekan (+) Di regio inguinalis/ iliaca dextra, MT (+). Tidak ditemukan pembesaran hepar (-) Tidak ditemukan pembesaran lien (-) : Timpani.

Alat kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rektum: tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung: gibbus (-) scoliosis (-), Nyeri ketok (-)

Ekstremitas :

Edema (-), tremor tangan (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin (15 Desember 2012) -

WBC : 13.60 x 103/L (4.00 10.0) RBC : 4.60 x 106/L

HGB : 11.8 g/dL (12.0-16.0) HCT : 34.4% MCV : 74.8 m3 MCHC : 34.3 g/dL MCH : 25.7 pg PLT : 404 x 103/mm3

2. Kimia darah (15 Desember 2012) SGOT: 32 U/L SGPT: 31 U/L Albumin: 3.23 gr/dl Globulin: 6.8 gr/dl Ureum: 34 mg/dl Creatinin: 0.7 mg/dl GDS: 126 mg/dl Natrium : 133 mmol/l Kalium : 3.7 mmol/l Klorida : 102 mmol/l

3. Kimia darah (18 Desember 2012) FT4: 3.81 (0.932-1.71) TSHS : 0.019 (0.270-4.20)

4. Hasil Pemeriksaan Radiologis (15 Desember 2012): Pemeriksaan USG Leher: Massa heterogen dextra ukuran 1.18x 0.9 Massa heterogen sinistra solid 6.9 x 4.3 Kesan : Massa tiroid bilateral

Pemeriksaan USG Abdomen : Kesan : Susp. Massa Intraluminer pada distal caecum Pemeriksaan Foto thorax: Kesan : Cardiomegaly dengan tanda-tanda bendungan paru, Dilatatio aortae, Elevasi Diafragma Kanan Pemeriksaan CT-Scan Abdomen dengan Kontras Kesan : Massa region Mc. Burney, sesuai dengan appendicitis infiltrat

DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Hipertiroidisme 2. Suspect Tumor Colon

PENATALAKSANAAN AWAL

1. Diet tinggi serat 2. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm 3. Inj. Ketorolac (K/P) 4. Inj. Ceftriaxone 2 gr/24jam/iv 5. PCT 500mg 3x1 kapsul

RENCANA PEMERIKSAAN :

1. Darah rutin (kontrol) 2. SGOT, SGPT, (Kontrol) 3. Elektrolit.

4. Ureum, kreatinin. 5. Urine lengkap 6. Fine Needle aspiration biopsy ( FNAB) 7. Foto thoraks PA 8. USG abdomen 9. Penanda Tumor CEA

PROGNOSIS : Dubia et Bonam

FOLLOW UP :

TANGGAL 15 2012 T:120/80mmHg N: 80x/m P: 20x/m S: 370C

PERJALANAN PENYAKIT

INSTRUKSI DOKTER R/: Diet tinggi serat IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ketorolac (K/P) Inj. Ceftriaxone 2

Desember Perawatan Hari I S: Nyeri Perut (+), Sesak (+), Benjolan pada leher (+) O: Kepala : Anemis (-), ikterus (-) Eksoftalmus (+) Thorax: BP: vesikuler, Rh-/- basal. Wh-/-.

gr/24jam/iv PCT kapsul 500mg 3x1

Cor : Bj I/II murni regular, Bising (-). Abd : nyeri perut regio inguinalis/iliaca dextra (+), puddle sign (-) Undulasi (-) Extremitas : tremor tangan (+), edema (-) BAK : Biasa, warna kuning teh. BAB: Biasa. Frekuensi 1x dalam satu hari.

R. Pemeriksaan: Darah rutin SGOT, Bilirubun SGPT, Total,

bilirubin direk

Warna kecoklatan. Tapi pasien mengeluh serasa tidak keluar semua. A: Hipertiroidisme Suspect Tumor Colon

Elektrolit, Ureum kreatinin, Urine lengkap, Protein Albumin, globulin, total, dan dan

Kadar FSH,

FT4

dan

USG abdomen Fine Needle

aspiration biopsy ( FNAB) Foto thoraks PA Penanda CEA 17 2012 T: 120/60mmHg N: 80x/m P: 20x/m S: 36,70C Desember Perawatan Hari II S: Nyeri perut (+), Sesak (+). Benjolan pada leher (+), Jantung Berdebar (+) O: Kepala : Anemis (-), ikterus (-), eksoftalmus (+) Thorax: BP: vesikuler, Rh+/+. Wh-/-. Cor : Bj I/II murni regular, Bising (-). Abd: nyeri perut regio inguinalis/iliaca dextra (+), puddle sign (-) Undulasi (-) Extremitas : tremor tangan (+), edema(-). R/: Diet Lunak TKTP IVFD RL:DS, 1:1 28 tpm Inj. Ketorolac Tumor

1amp/8jam/iv Inj. Ranitidine 1amp/ 8jam/iv Inj. Ceftriaxone 2

gr/24jam/iv PCT kapsul 500mg 3x1

BAK : Biasa, warna kuning teh. BAB: Biasa. Frekuensi 1x dalam satu hari. Warna kecoklatan, Tapi pasien mengeluh serasa tidak keluar semua. A: Hipertiroidisme Tumor Colon Ascendens DD. App Infiltrat

R. Pemeriksaan : CT-Scan Abdomen

Hasil Lab : WBC : 13.6 (4.00 10.0) HB : 11.8 (12.0-16.0) PLT : 404 SGOT :32 U/l SGPT: 31 U/l Ureum: 34 Creatinin: 0,7 mg/dl Natrium : 133 mmol/l Kalium : 3.7 mmol/l Klorida : 102 mmol/l

18 2012

Desember Perawatan Hari III S: Nyeri perut (+), Benjolan pada leher (+), Jantung Berdebar (+)

R/: Diet lunak TKTP IVFD RL:DS, 1:1 28 tpm Inj. Ketorolac

T: 120/80mmHg N: 80x/m

O: Kepala : Anemis (-), ikterus (-), eksoftalmus (+) Thorax: BP: vesikuler, Rh-/-. Wh-/-.

1amp/8jam/iv Inj. Ranitidine 1amp/

10

P: 20x/m S: 360C

Cor : Bj I/II murni regular, Bising (-). Abd: : nyeri perut regio inguinalis/iliaca dextra (+). Extremitas : tremor tangan (+) BAK : Biasa, warna kuning teh. BAB: Biasa. Frekuensi 1x dalam satu hari. Warna kecoklatan, Tapi pasien mengeluh serasa tidak keluar semua. A: Hipertiroidisme Tumor Colon Ascendens DD. App Infiltrat -

8jam/iv Inj. Ceftriaxone 2

gr/24jam/iv PTU 3 x 1

R. Pemeriksaan : CT-Scan Abdomen Lab : DR

(Kontrol)

Hasil Lab : FT4: 3.81 (0.932-1.71) TSHS : 0.019 (0.270-4.20) Hasil USG Leher : Massa heterogen dextra ukuran 1.18x 0.9 Massa heterogen sinistra solid 6.9 x 4.3 Kesan : Massa tiroid bilateral

11

RESUME

Seorang perempuan 42 tahun MRS dengan keluhan utama Nyeri abdomen dirasakan sejak + 2 minggu yang lalu SMRS, nyerinya hilang timbul, seperti tertusuktusuk, terutama di sebelah kanan. Riwayat keluhan sudah berulang tetapi masih bisa beraktivitas. Riwayat di opname dipalu dengan diagnosis appendicitis tapi tidak dioperasi oleh karena ada gangguan ginjal dan hati. Pasien juga mengeluhkan palpitasi yang semakin memberat 1 minggu terakhir, disertai dyspneu yang semakin memberat dengan aktifitas. Febris (+) terus menerus. Benjolan dileher yang dirasakan semakin membesar dalam 3 tahun terakhir, tapi sekarang sudah mengecil. Pasien juga batuk (+) non-produktif. Nyeri ulu hati (+). Nausea (+), vomitus (+) kurang lebih 4 kali sehari. Malaise (+) , hiperhidrosis (+) dan tidak tahan hawa panas. Penurunan berat badan > 6kg dalam 2 bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisis, TD: 120/80 mm Hg, nadi: 80x/min, pernapasan 20x/min, suhu 37 C. Pembesaran struma ditemukan pada leher ukuran 6x4 cm regio colli anterior, konsistensi lunak, ikut gerak menelan. DVS R+2cm H20. Tremor tangan (+). Hasil laboratorium didapatkan WBC 13.60, PLT 11.8, kadar FT4 3.81, TSHS 0.019. Hasil USG leher ditemukan massa tiroid bilateral. Hasil USG abdomen ditemukan Susp. Massa Intraluminer pada distal caecum. Pemeriksaan foto thorax ditemukan Cardiomegaly dengan tanda-tanda bendungan paru, Dilatatio aortae, Elevasi Diafragma Kanan. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan lab dan radiologi, pasien ini didiagnosa dengan Hipertiroidisme dan Tumor Colon Ascendens DD. App Infiltrat. Terapi yang diberikan adalah Diet lunak TKTP, IVFD RL:DS, 1:1 28 tpm, Inj. Ketorolac 1amp/8jam/iv, Inj. Ranitidine 1amp/ 8jam/iv, Inj. Ceftriaxone 2 gr/24jam/iv, dan PTU 3x1.
0

DISKUSI Untuk menegakkan diagnosis Hipertiroidisme, terdapat beberapa gejala klinis yaitu dengan adanya struma difus yang disertai gejala dan tanda toksik yang jelas (berat badan menurun, berdebar, banyak keringat, tidak tahan panas, gementar, lemah badan,

12

hiperdefekasi, dengan tanda oftalmopati yang nyata. Gejala-gejala timbul karena sifat hormon tiroid yang menstimulasi metabolism dan proses fisiologis tubuh. Pada pasien ini yang dicurigai Hipertiroidisme berdasarkan gejala-gejala seperti palpitasi, tidak tahan hawa panas, terdapat penurunan berat badan dan punya struma difus, pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium kadar TSH dan FT4, terkadang T3 total. Dapat pula lebih lengkap dengan pemeriksaan TSHRAb. Pada pasien Hipertiroidisme, terdapat peningkatan serum FT4 dan penurunan TSH dari kalenjar adenohipofisis. Ini karena terdapat autoantibodi TSH Receptor Antibodies yang menggantikan peran TSH untuk meningkatkan sekresi T4. Hormon T4 yang meningkat dalam darah seterusnya mengadakan mekanisme umpan balik negatif ke pituitari dan menghambat sekresi hormon TSH ke sirkulasi. Pada pasien ini telah meminum PTU Sejak Tahun 2010 tapi tidak teratur. PTU adalah obat anti tiroid yang diberikan pada pasien dengan kondisi Hipertiroidisme. Cara kerja obat adalah menghambat sintesis hormon tiroid dengan menghambat oksidasi dari iodine dan menghambat proses sintesis hormon T3 dan T4. PTU memperlambat fungsi tiroid dengan cara mengurangi pembentukan hormon tiroid oleh kalenjar. Ia terdapat dalam sedian tablet 50mg, 100 mg dan diberi dengan dosis 3000mg/hari terbagi per 8 jam untuk pasien dewasa. Efek samping dari obat ini adalah hipoprotrombinemia yang bisa berakibat ke kecenderungan pendarahan dan gejala-gejala seperti ruam kulit, nyeri sendi, demam, sakit kepala, mual dan muntah. Obat ini juga merupakan hepatotoksik yaitu yang menyebabkan kerusakan hati dan ditandai dengan peningkatan enzim hati seperti aminotransferase, alanine transferase dan kadar bilirubin darah yang bisa dengan atau tanpa gejala ikterus. Hipertiroidisme yang tidak mendapat pengobatan yang adekuat akan berakibat ke beberapa komplikasi seperti krisis tiroid dan penyakit jantung tiroid. PJT bisa terjadi karena kemampuan hormon tiroid untuk mempengaruhi hemodinamik sistem kardiovaskular. Hormon tiroid terutama T3 mengatur inotropik dan kronotropik jantung melalui mekanisme secara lansung dan tidak langsung, T3 menyebabkan termogenesis dengan merangsang lipolisis dijaringan. T3 secara lansung menurunkan resistensi vaskuler sistemik dengan mempengaruhi otot polos vaskuler untuk mensintesa nitric oxide yang bersifat vasodilator.

13

Selain itu, T3 juga bekerja di sel otot jantung dengan mengatur traskripsi gen untuk mensintesis Myosin Heavy chains Alpha dan Beta. Protein ini dibutuhkan untuk kontraksi normal jantung.

Pada pasien dengan hipertiroidisme, curah jantung adalah 300 % lebih tinggi dari orang normal. Peningkatan terjadi karena kombinasi efek penurunan resistensi sistem vaskular, peningkatan resting heart rate, peningkatan kontraksi ventrikel dan ejection fraction dan peningkatan volume darah. Terjadi juga peningkatan kontraktilitas sistolik dan diastolik venterikel kiri. Kesemua perubahan hemodinamik ini bisa berakibat ke penyakit jantung dan takikardia sinus adalah gangguan irama jantung yang sering terjadi pada pasien hipertiroidisme. Pasien hipertiroidisme juga bisa mengalami exertional dyspea dan gejalagejala lain gagal jantung seperti palpitasi dan edema pretibial. Gagal jantung bisa terjadi karena terdapat peningkatan kontraksi otot dan laju jantung yang berakibat ke hipertrofi otot miokardium dan seterusnya terjadi penurunan suplai darah ke otot jantung yang membesar. Hipertrofi otot juga bisa menyebabkan ruang ventrikel kiri menyempit dan menurunkan End Diastolic volume yang seterusnya berakibat ke bendungan darah di paru dan penurunan curah jantung.
14