LAPORAN KASUS SIROSIS HEPATIS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Masuk Bangsal/Ruang No. Rekam Medik : : : : : : : : Tn. B 53 tahun Laki-laki Jeneponto Petani 07 November 2012 Perawatan 5, Lt 3, RS Islam Faisal 026626

SUBJEKTIF Keluhan Utama: Perut Membesar Anamnesis Terpimpin: Perut membesar dirasakan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dirasakan perlahan-lahan membesar, perut kadang terasa nyeri di bagian atas kanan, nyerinya dapat di rasakan pada saat di tekan. Muntah tidak ada.Nafsu makan dirasakan berkurang sejak perut membesar. Penurunan berat badan dapat dirasakan oleh pasien namun tidak diketahui berapa penurunannya. Demam pada saat ini tidak ada, namun ada riwayat demam sebelumnya 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, demam naik turun. Batuk tidak dikeluhkan oleh pasien, Riwayat batuk lama tidak pernah dialami oleh pasien. Sejak perut membesar, pasien kadang sesak, biasa tidur dengan 1 bantal, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Mata kuning diperhatikan oleh pasien sejak 1 bulan terakhir. Kedua tungkai juga dirasakan bengkak sejak 1 bulan terakhir. BAK : Kesan Lancar, Warna seperti teh sejak 2 minggu terakhir, volume urine sedang. Riwayat Kencing Berpasir tidak pernah. Riwayat nyeri saat BAK tidak pernah.

BAB : Biasa, Warna Kuning, 3 hari sekali, Riwayat BAB hitam tidak pernah. Riwayat BAB campur darah tidak pernah. Riwayat Penyakit Sebelumnya: Tidak ada riwayat sakit kuning Tidak ada riwayat hipertensi Tidak ada riwayat DM

Riwayat pengobatan: Riwayat konsumsi obat OAT tidak pernah ada. Riwayat transfusi darah tidak pernah. Riwayat Psikososial: Riwayat Minum Alkohol sampai sekarang sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat Merokok (+) sejak remaja. Riwayat seks bebas tidak pernah. Riwayat komsusi narkoba tidak pernah.

Riwayat keluarga: Riwayat Keluarga yang menderita penyakit yang sama (-).

OBJEKTIF a) Status Present: - Sakit: sedang. - Gizi: kurang - Kesadaran: Komposmentis

b)

Tanda Vital dan Antropometri Tekanan darah : 130/90mmHg Nadi Pernafasan Suhu BB TB IMT : 61 kg : 160 cm : 16,7 kg/m2 : 84 kali/menit : 20 kali/menit : 36.7 oC BB Koreksi : 42,7 kg

c) Pemeriksaan Fisis Kepala : anemis (+), ikterus (+), sianosis (-). Leher Thorax : MT (-), NT(-), DVS R-1 cmH20, deviasi trakhea (-) I : simetris kiri = kanan, spider nevi (+) setinggi ICS 3-4 (D) Ginekomasti (-) P P : MT (-), NT (-) VF menurun pada basal kedua hemithorax : pekak setinggi V Th VII Hemithorax Dextra Pekak setiggi V Th VI Hemithorax Sinistra BPH = ICS V Kanan Depan A : BP :bronkovesikuler menurun pada basal kedua hemithorax BT: Rh - - + + Jantung I P P Wh - - + +

: ictus cordis tampak : ictus cordis teraba : pekak, batas jantung kanan pada linea parasternalis (D) Batas jantung kiri pada linea midclavicularis (S) Kesan normal

: BJ I/II murni reguler bising (-)

Abdomen

I A P P

: Cembung, ikut gerak nafas. Vena Kolateral (-) : peristaltik (+) kesan normal : NT (-), MT (-) H/L Sulit di nilai : Undulasi (+)
+

Ekstremitas Lain-Lain

: Edema pedis

/+ . Eritema palmaris (+) flapping tremor (-)

: RT = Sphincter Mencekik, Ampulla Kosong, Mukosa Licin, Feses (-) Darah (-)Lendir (-)

d) Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium Laboratorium (07-11-2012)

HEMATOLOGI WBC RBC HGB HCT PLT MCV MCH MCHC Ureum Kreatinin SGOT SGPT Na K Cl GDS Protein Total Albumin Globulin Bil. Total Bil. Direk PT aPTT INR HASIL 5,65 3,81 11,0 32,4 97 85,0 28,9 34,0 29 0,82 54 40 136 5,0 106 126 NILAI RUJUKAN 4.00 10.0 4.00 6.00 12.0 16.0 37.0 48.0 150 400 80.0 97.0 26.5 33.5 31.5 35.0 10-50 <1,3 <41 <38 136-145 3,5-5,1 97-111 140 6,6-8,7 3,5-5 1,5-5 <1,1 <0,5 10,6-14,4 22,1-28,1 UNIT [103/uL] [106/uL] [g/dL] [%] [103/uL] [fL] 9[pg] [g/dL] Mg/dl Mg/dl u/L u/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mg/dl Gr/dl Gr/dl Gr/dl Mg/dl Mg/dl Detik Detik Detik

Kolestrol Total HDL LDL Trigliserida HBsAg (Rapid) Anti-HCV (Rapid) Positif Negatif

<200 >65 <130 <200 Negatif Negatif

Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

Laboratorium (08-11-2012) CT 800 BT 330 PT 17,0 control 11,2 (H) APTT 34,4 control 25,7 (H) Bil Direct 1,52 Bil. Total : 4,83 mg/dl (H) Albumin : 2,1 (L)gr/dl

- Radiologi USG Abdomen

USG Abdomen : Sesuai gambaran sirosis hepatis Splenomegaly Ascites dan efusi pleura bilateral

Foto Thorax AP Efusi pleura bilateral Elevasi diafragma kanan (proses intraabdominal)

e) Diagnosis Kerja Sirosis Hati Dekompensata ec. HBV Hypoalbominemia. Koagulopati hepatic

f) Penatalaksanaan Diet rendah garam,protein, IVFD Ringer Asetat 10 tpm Aminoleban 1 kantong/hari Sprinolactone 100 mg 1-0-0 Furosemide 40 mg 1-0-0 klisma

g) Rencana Pemeriksaan Bil. Direk, Bil. Total, Albumin, Protein total, Globulin, Profil Lipid, PT, APTT, Alkali Fosfatase, Gamma GT, Elektrolit. Proof Punksi Analisa & Sitologi Cairan Ascites

h) Rencana Monitoring Timbang BB/hari Elektrolit / 3 hari Biopsi hati Fibro scan HBV DNA lamivudin 100mg 1-0-0 (diberikan jika hasil fibro scan, HBV DNA, dan biopsy hati mengalami peningkatan)

i) Edukasi Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien Komplikasi penyakit yang dialami oleh pasien Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Diet makanan yang dianjurkan

LEMBAR FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 07/11/2012

Perjalanan Penyakit

Instruksi

S: Perut Membesar (+), nyeri perut - Diet rendah garam, protein (+), mual (-), muntah (-), - IVFD asering 10 tpm - Sprinolactone 100 mg 1-0-0 - Furosemid 40 mg 1-0-0 - klisma - Inj. Vit. K 1 amp/24 jam/im (3 hari) BB/hari Elektrolit, globulin,

T : 100/90 N : 80 x/i P : 26 x/i S : 37 oC

demam (-). BAB : biasa, warna kuning BAK : lancar, warna kuning O: SS/GK/CM Kepala: anemis (-), ikterus (+),

BB : 61 kg LP : 98 cm

sianosis (-)

Thorax: BP: vesikuler, menurun DR, pada basal kedua hemithorax BT: Rh -/- Wh -/Abdomen : MT (-) NT (-) Ascites (+) Extremitas : Edema Pretibial +/+ A: - Sirosis hepatis dekompensata ec. Hbv. - Koagulopati hepatik

albumin, protein total, profil lipid.

Proof Punksi Analisa & Sitologi Cairan Ascites Koreksi Albumin= 2.5

8/11/2012

S: Perut Membesar (+), nyeri perut - Diet rendah lemak, garam, da

(+). Mual (-). Muntah (-). T : 100/90 N : 72 P : 24 S : 36,5 Demam (-). BAB : biasa, warna kuning BAK : lancar, warna kuning O: SS/GC/CM Kepala: anemis (+), ikterus (+), BB : 62 kg LP : 96 cm sianosis (-) Thorax: BP: Vesikuler BT: Rh -/- Wh -/Abdomen : MT (-) NT (-) Undulasi (+) Extremitas : Edema Pretibial +/+ A: - Sirosis Hati Dekompensata ec Hbv - Koagulopati hepatik 9/11/2012

protien - IVFD asering 10 tpm - Sprinolactone 200 mg 1-0-1 - Furosemide 80 mg 1-0-1 - Inj. Vit. K 1amp/24j/im (II)

- Rencana LVP - Ukur BB

S: Perut Membesar (+), nyeri perut - Diet renadah lemak, garam, (+). Mual (-). Muntah (-). protein. - Sprinolakton 100 mg 1-0-0 - Furosemid 40 mg 1-0-0 - Inj. Vit. K 1amp/24j/im (II)

T : 110/90 N : 90 x/i P : 24x/i S : 36.5 oC

Demam (-). BAB : biasa, warna kuning BAK : lancar, warna kuning O: SS/GC/CM

Kepala: anemis (+), ikterus (+), - Elektrolit, DR, PT/APTT, BB : 63 kg LP : 95 cm sianosis (-) Thorax: BP: Vesikuler BT: Rh -/- Wh -/Abdomen : MT (-) NT (-) Urinalisa - Ukur BB

Uundulasi (+) Extremitas : Edema Pretibial +/+

A: - Sirosis Hati Dekompensata ec Hbv - Koagulopati hapatik

10/11/2012

S: Perut Membesar (+), nyeri perut - Diet rendah lemak, garam, (-). Mual (-). Muntah (-). protein. - Sprinolakton 100 mg 1-0-0 - Furosemid 40 mg 1-0-0 - Ukur BB/hari

T : 130/100 N : 72 x/i P : 24 x/i S : 35.5

Demam (-). BAB : biasa, warna kuning BAK : lancar, warna kuning O: SS/GC/CM

Kepala: anemis (+), ikterus (+), Hasil Lab : BB : 64 kg LP : 94 cm sianosis (-) Thorax: BP: Vesikuler BT: Rh -/- Wh -/Abdomen : MT (-) NT (-) Undulasi (+) Extremitas : Edema Pretibial +/+ A: Urinalisa pH : 6,0 Bj : 1,020 Protein : (-) Bilirubin : 1 Urobilinogen : 12 Keton : 5

- Sirosis Hati Dekompensata ec Kesan : tanda penurunan fungsi Hbv - Koagulopati hepatik CT : 800. BT : 200 PT : 16,4ctrl 18,1 (H) APTT : 32,6ctrl 25,1 (H) Elektrolit : Na : 129 (L) hati

K : 4,4 (N) Cl : 99 (N) Hiponatremia DR : WBC : 6,04 x 103/l RBC : 3,59 x 106/ l Hb : 10,4 g/dL (L) HCT : 30,6 % (L) PLT : 108 x 103/ l Trombositopenia 11/11/2012 S: Perut Membesar (+), nyeri perut - Diet rendah lemak, garam, (+). Mual (-). Muntah (-). T : 130/110 N : 80 x/i P : 24 x/i S : 35,7 Demam (-). BAB : biasa, warna kuning BAK : lancar, warna kuning O: SS/GC/CM Kepala: anemis (+), ikterus (+), BB : 65 kg LP : 93 cm sianosis (-) Thorax: BP: Vesikuler BT: Rh -/- Wh -/Abdomen : MT (-) NT (-) Undulasi (+) Extremitas : Edema Pretibial +/+ A: - Sirosis Hati Dekompensata ec Hbv - Koagulopati hepatik protein. - Sprinolakton 100 mg 1-1-1 - Furosemid 40 mg 1-1-1

RESUME Pria, 55 tahun MRS dengan keluhan utama perut membesar, dirasakan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Perut kadang terasa nyeri. Nafsu makan dirasakan berkurang sejak perut membesar. Penurunan berat badan ada namun tidak diketahui berapa penurunannya. Sejak perut membesar, pasien kadang sesak, biasa tidur dengan 1 bantal, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Kedua tungkai juga dirasakan bengkak sejak 1 bulan terakhir. Riwayat Minum Alkohol 10 tahun yang lalu. Riwayat Merokok sejak remaja. Pada pemeriksaan kepala didapatkan ikterus . Pada Inspeksi thorax didapatkan spider nevi . Pada Auskultasi Thorax didapatkan Bp> vesikuler yang menurun di kedua basal paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan Vena Kolateral , Ascites Tes Undulasi. Pada ekstremitas didapatkan edema pretibial, eritema Palmaris. Hasil USG Abdomen : kesan Sirosis hepatis disertai ascites dan splenomegaly serta efusi pleura bilateral. Pada pemeriksaan Lab. Didapatkan peningkatan enzim hati, serta HBsAg (+). Dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan laboratorium serta USG Abdomen. Maka pasien ini di diagnosis Sirosis Hepatis Dekompensata ec. HBV.

DISKUSI
Pasien ini didiagnosa dengan sirosis hepatis dekompensata karena pada penderita ini sudah ada tanda-tanda kegagalan faal hati misalnya ada ikterus, kelainan laboratorium pada tes faal hati. Juga ditemukan tanda-tanda hipertensi portal, berupa asites, serta venektasi di perut dan ditemukan hemorhoid pada pemeriksaan RT. 2 Hasil pemeriksaan laboratorium adalah trombositopenia, hiperbilirubinemia,

pemajangan faal hemastasis, dan HBsAg pasien ini positif. Selain itu, pasien ini juga memiliki riwayat konsumsi alkohol, yang merupakan salah satu faktor penyebab sirosis hepatis. 1 Terapi yang diberikan berupa tirah baring, diet rendah garam, dan terapi diuretika adalah peningkatan dieresis sehingga berat badan menurun 400-800gr/hari. Pasien yang edema perifer penurunan berat badan 1500 gr/hari. Pemberian spironolakton diawali dengan dosis 100-200mg/hari. Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat bis a dikombinasikan dengan furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari dan diberikan secara bertahap untuk menghindari dieresis berlebihan. 5 Pemberian klisma membantu mencegah petumbuhan bakteri dan menghambat pembentukan ammonia , untuk mencegah terjadinya ensefalopati hepatic. Pemberian injeksi vitamin K bertujuan untuk mencegah defisiensi vitamin K. karena vitamin K berperan penting dalam proses pembentukan factor pembekuan darah. Rencana pemberian lamivudin jika hasil fibro scan, HBV DNA, biopsy ginjal mengalami peningkatan.Rencana endoskopi untuk screening varises esofagus. 3 Mengingat pengobatan sirosis hepatis hanya merupakan simptomatis dan mengobati penyulit, maka prognosis pada pasien sirosis hepatis ini jelek. Oleh karena itu, ketepatan diagnose dan penanganan yang tepat sangat dibutuhkan dalam penatalaksanaan sirosis hepatis. 1 Pasien laki-laki dengan end stage renal disease mempunyai kekurangan testosterone, dan peningkatan gonadotropin. Ini adalah kegaglan testicular primer, yang kemudian mengakibatkan genikomasti.

Eitiology genikomasti pada sirosis tidak jelas. Tapi ada bebrapa spekulasi yang mengatakan genikomasti terjadi kerna akibat produksi estrogen yang berlabihan. Namun, administrasi testosterone untuk sirosis menyebabkan peningkatan estradiol, tetapi mengurangi prevalensi ginekomastia. Oleh karena itu, meskipun asosiasi ginekomastia dengan penyakit hati yang jelas, data saat ini bertentangan dan mekanisme masih belum jelas. 100 Hepatorenal sindrom terjadi akibat kerosakan parenkim hati (sirosis). Pasien dengan hati sirosis, salah satu penybab peningkatan tekanan vena porta, yang mengakibatkan terjadinya ascites yang kemudian bisa menybabkan hipovolomik yang pada akhirnya menybabkan oliguria. Kerosakan parenkim hati menybabkan ganguan deaktifasi bebrapa zat ( mis: endotoxin, substance P, dan leukotriens) yang menybabkan vasokonstriksi di bembuluh darah di ginjal yang kemudian menbabkan perfusi renal menurun, GFR menurun dan pada akhirnya terjadi cedera pada genjial kerna iskemi. 11 Mekanisme utama dari ensefalopati hati karena sirosis hati saat menarik melibatkan keracunan dan teori neurotransmitter. Para agen perwakilan dari keracunan adalah amonia, asam rantai methanethiol, fenol dan pendek lemak. Pada pasien yang menderita konsentrasi plasma ensefalopati asam amino aromatik (AAA) seperti triptofan fenilalanin, tirosin dan bebas, serta metionin, asam aspartat, dan asam glutamat yang tinggi dimana asam amino bercabang (s BCAA) seperti leucine, isoleucine dan valine mengalami penurunan BCAA secara metabolisme sangat aktif. Dalam jaringan perifer mereka dapat teroksidasi untuk menghasilkan energi atau dapat bertindak sebagai faktor antictabolic (terutama leusin) dengan merangsang sintesis dan mengurangi degradasi protein otot. Memang, pada pasien dengan gagal hati kronis (CLF) iv BCAA penurunan AA dan konsentrasi amonia plasma . BCAA, dengan bersaing dengan AAA untuk transportasi darah otak, dapat mengurangi masuknya otak AAA. 12

DAFTAR PUSTAKA

1. Nurdjanah, Siti. Sirosis Hati. [ed.] Bambang Setiyohadi and Aru W. Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta : Interna Publishing, 2010, Jilid 1, bab 104, hal. 668-672. 2. Sutadi, Sri M. Sirosis Hepatis. USU Digital Library, 2003. 3. Wolf, David C. Cirrhosis. MedScape. [Online] September 22, 2011.

http://www.emedicine.medscape.com. 4. Price, Sylvia A. and Wilson, Loraine McCarty. Patofisiologi : Konsep Klinis ProseProses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC, 2006. hal. 473-501. Vol. 1. 5. Sherwood, Laurel. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem. Edisi 2. Jakarta : EGC, 2001. hal. 565. 6. Amiruddin, Rifai. Fisiologi dan Biokimia Hati. [ed.] Aru W. Sudoyo and Bambang Setiyohadi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta : Interna Publishing, 2010, Jilid 1, bab 98, hal. 627-633. 7. Undesrtanding Cirrhosis of the Liver. AGA Institute. [Online] http://www.gastro.org. 8. Robbins, Stanley L., Kumar, Vinay and Cotran, Ramzi S. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta : EGC, 2007. hal. 671-673. Vol. 2. 9. Cirrhosis. Merck Manual Professional. [Online] [Cited: January 22, 2012.] htttp://www.merckmanuals.com. 10. Gynecomastia: Etiology, Diagnosis, and Treatment Ronald S. Swerdloff, MD, Jason Ng, FHKAM Professor of Medicine, Chief, Division of Endocrinology, Assoc. Chair, Dept of Medicine,Harbor-UCLA Medical Center,1000 West Carson St, Box 446, Torrance, CA 90509-2910 Jason C M Ng, FHKAM, Associate Consultant, Division of Endocrinology, Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong Special Administrative Region, China Updated June 20, 2011. 11. Color Atlas of Pathophysiology, hepatorenal syndrome, 2000 12. World Journal of Medical Sciences 3 (2): 60-64, 2008 ISSN 1817-3055 IDOSI Publications, 2008

1.