BAB I PENDAHULUAN Penelitian tahun 1993 memperkirakan total kejadian abortus di Indonesia berkisar antara 750.

000 dan mencapai 1 juta per tahun dengan rasio 18 abortus per 100 konsepsi. Angka tersebut mencakup abortus spontan maupun buatan. i Amerika !erikat" de#inisi abortus terbatas pada terminasi kehamilan sebelum $0 minggu didasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir. Abortus %ang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan. !edangkan abortus buatan adalah pengakhiran kehamilan sebelum $0 minggu akibat tindakan. Abortus terapeutik ialah abortus buatan %ang dilakukan atas indikasi medik.1 Abortus inkomplit merupakan salah satu bentuk klinis dari abortus spontan atau sebagai komplikasi dari abortus pro&ocatus criminalis maupun medicinalis. Insiden abortus inkompit sendiri belum diketahui pasti namun penting diketahui bah'a sekitar (0 ) dari 'anita hamil %ang mengalami abortus inkomplit memerlukan pera'atan rumah sakit akibat perdarahan %ang terjadi.$"3"* Abortus inkomplit dapat mengancam keselamatan ibu karena perdarahan masi# %ang bisa menimbulkan kematian akibat s%ok hipo&olemik bila keadaan ini tidak segera memperoleh penanganan. guncangan psikis.$ Petugas kesehatan perlu mengetahui dengan jelas tentang abortus inkomplit agar mampu menegakkan diagnosis dan melakukan penatalaksanaan %ang sesuai dan adekuat untuk mengatasi keluhan dan gejala abortus serta mencegah komplikasi %ang mungkin terjadi. i samping itu sama seperti pasien abortus lainn%a" ibu hamil %ang mengalami abortus inkomplit dapat mengalami

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Abortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum $0 minggu dan masih ada sisa %ang tertinggal di dalam uterus1. 2.2 Epidemiologi4 Insiden abortus inkomplit belum diketahui pasti" namun dikatakan sekitar (0) 'anita hamil dira'at dirumah sakit dengan perdarahan akibat abortus inkomplit. +ebih dari 80) abortus terjadi dalam 1$ minggu a'al kehamilan dan angka tersebut baru menurun pada umur kehamilan selanjutn%a. Anomali kromosom men%ebabkan sekurang,kurangn%a 50) dari abortus pada trimester pertama" kemudian menurun menjadi $0,30) pada trimester kedua dan 5,10 ) pada trimester ketiga. -isiko abortus spontan meningkat pada multiparitas dan semakin lanjutn%a umur ibu dan a%ah. .rekuensi abortus %ang dikenali dari gejala klinis adalah sekitar 1$) pada 'anita berumur kurang dari $0 tahun" dan meningkat menjadi $() pada 'anita berumur di atas *0 tahun. Insiden abortus ditemukan meningkat pada kehamilan kurang dari 3 bulan.

2.3 E iologi /ekanisme pasti %ang terjadi pada abortus tidak selalu jelas. Pada beberapa bulan pertama kehamilan" ekspulsi hasil konsepsi %ang terjadi spontan hampir selalu didahului kematian embrio atau janin" namun pada umur kehamilan beberapa bulan berikutn%a" sering janin sebelum ekspulsi masih hidup dalam uterus. 0ematian janin sering disebabkan oleh abnormalitas pada o&um atau 1igot atau oleh pen%akit sistemik pada ibu" dan mungkin juga disebabkan oleh pen%akit dari a%ahn%a.1"3 1. A!no"m#li #s K"omosom Abnormalitas kromosom merupakan pen%ebab dari abortus spontan. !ebuah penelitian meta,analisis menemukan kasus abnormalitas kromosom sekitar
$

*9) dari abortus spontan. 2risomi autosomal adalah anomali %ang paling sering ditemukan 35$)4" diikuti oleh poliploidi 3$1 )4 dan monosomi 5 313)4. 2. $#% o" &# e"n#l 6iasan%a pen%akit maternal berkaitan dengan abortus euploidi. Peristi'a abortus tersebut mencapai puncakn%a pada kehamilan 13 minggu" dan karena saat terjadin%a abortus lebih belakangan" pada sebagian kasus dapat ditentukan etiologi abortus %ang dapat dikoreksi. 6eberapa pen%akit" kondisi keji'aan dan kelainan perkembangan pernah terlibat dalam peristi'a abortus euploidi5. .aktor,#aktor maternal %ang diketahui berpengaruh men%ebabkan terjadin%a abortus antara lain 7 In#eksi Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorhoeae, Streptococcus agalactina, Herpes Simplex &irus" Cytomegalovirus Listeria monocytogenes" dan 2o8oplasma dicurigai berperan sebagai pen%ebab abortus. Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis %ang diisolasi dari traktus genitalia sebagian 'anita %ang mengalami abortus menghasilkan hipotesis %ang men%atakan bah'a in#eksi kedua mikroorganisme tersebut pada traktus genitalia dapat men%ebabkan abortus. ari kedua organisme tersebut" Ureaplasma Urealyticum diduga menjadi pen%ebab utama. Pen%akit kronis Pada a'al kehamilan" pen%akit,pen%akit kronis %ang melemahkan keadaan ibu misaln%a pen%akit tuberculosis atau keganasan jarang men%ebabkan abortus. 9ipertensi jarang disertai dengan abortus pada kehamilan sebelum $0 minggu" namun hipertensi dapat men%ebabkan kematian janin dan persalinan prematur. iabetes mellitus pada ibu pernah ditemukan oleh sebagian peneliti sebagai #aktor predisposisi abortus spontan" namun hasil ini tidak konsisten pada penelitian lainn%a. Pengaruh endokrin 0enaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidisme" diabetes mellitus" dan de#isiensi progesteron. iabetes tidak men%ebabkan abortus
3

jika kadar gula dapat dikendalikan dengan baik.

e#isiensi progesteron

karena kurangn%a sekresi hormon tersebut dari korpus luteum atau plasenta mempun%ai hubungan dengan kenaikan insiden abortus. 0arena progesteron ber#ungsi mempertahankan desidua" de#isiensi hormon tersebut akan mengganggu pemberian nutrisi kepada hasil konsepsi sehingga turut berperan dalam kematiann%a. :utrisi 9an%a malnutrisi berat %ang dapat menjadi predisposisi kemungkinan abortus. /eskipun demikian tidak didapatkan bukti %ang men%atakan bah'a de#isiensi salah satu nutrient dalam makanan atau de#isiensi semua nutrient merupakan pen%ebab abortus %ang penting. /ual dan muntah selama a'al kehamilan dan deplesi nutrien %ang ditimbulkan" jarang diikuti dengan abortus spontan. !ebagaian besar mikronutrien pernah diaporkan sebagai unsur %ang penting untuk mengurangi abortus spontan. /eskipun demikian" bukti,bukti %ang disajikan untuk mendukung pern%ataan itu ten%ata lemah atau tidak ada. .aktor,#aktor imunologis .aktor imunologis %ang telah terbukti dapat men%ebabkan abortus spontan %ang berulang antara lain 7 antikoagulan lupus 3+A;4 dan antibodi anti cardiolipin 3A;A4 %ang mengakibatkan destruksi &askuler" trombosis" abortus serta destruksi plasenta. <amet %ang sudah tua =mur sperma dan o&um dapat mempengaruhi angka insiden abortus spontan. Insiden abortus meningkat pada kehamilan %ang inseminasin%a terjadi empat hari sebelum atau tiga hari sesudah peralihan temperatur basal tubuh" karcna itu disimpulkan bah'a garmet %ang bertambah tua di dalam traktus genitalis 'anita sebelum #ertilisasi dapat menaikkan kemungkinan terjadin%a abortus. 6eberapa percobaan binatang juga selaras dengan hasil obser&asi tersebut. 2rauma 0eban%akan abortus spontan terjadi beberapa saat setelah kematian embrio atau kematian janin. >ika abortus disebabkan khususn%a oleh
*

trauma #isik" kemungkinan peristi'a tersebut tidak baru terjadi tetapi lebih merupakan kejadian %ang terjadi beberapa minggu sebelum abortus. !edang abortus %ang disebabkan oleh trauma emosional han%a berupa dugaan" tidak ada dasar %ang mendukung konsep abortus dipengaruhi oleh rasa ketakutan marah ataupun cemas. 0elainan =terus 0elainan uterus dapat dibagi menjadi kelainan %ang didapat dan kelainan %ang timbul dalam proses perkembangan janin" serta merupakan akibat dari kelainan spontan 3anomali /ullerian4 atau kelainan %ang ditimbulkan oleh pemberian dietilstilbestrol 3 ?!4. 0elainan uterus didapat sehubungan dengan abortus adalah leiomioma dan perlekatan intrauteri. +okasi leiomioma lebih menentukan dalam kaitann%a dengan abortus dibanding dengan ukurann%a. /ioma submukosa lebih besar kemungkinann%a untuk men%ebabkan abortus. :amun demikian" leiomioma dapat dianggap sebagai pen%ebab han%a bila hasil pemeriksaan klinis lainn%a tem%ata negati# dan histerogram menunjukkan adan%a de#ek pengisian dalam ka&um endometrium. /iomektomi untuk mengangkat tumor tersebut sering mengakibatkan jaringan parut uterus %ang dapat mengalami ruptur pada kehamilan berikutn%a" sebelum atau selama persalinan. Perlekatan intrauteri 3sinechia atau sindrom Ashennan4 paling sering terjadi akibat tindakan kuretase pada abortus %ang terin#eksi atau pada missed abortion atau mungkin pula akibat komplikasi postpartum. 0eadaan tersebut disebabkan oleh destruksi endometrium %ang sangat luas sehingga dapat menimbulkan amenore dan abortus habitualis %ang di%akini terjadi akibat endometrium %ang kurang memadai untuk mendukung implantasi hasil pembuahan. e#ek perkembangan uterus merupakan akibat pembentukan atau #usi duktus /ulleri %ang abnormal. Abnormalitas duktus /ulleri dapat terjadi spontan atau disebabkan oleh pemberian preparat dietilstilbestrol 3 6!4 ke dalam uterus. @anita dengan uterus unikornis dan 'anita dengan uterus septus atau uterus bikornis mempun%ai angka abortus %ang
5

paling tinggi. Inkompetensi ser&iks 0ejadian abortus pada uterus dengan ser&iks %ang inkompeten biasan%a terjadi pada trimester kedua. ?kspulsi jaringan konsepsi terjadi setelah membran plasenta mengalami ruptur pada prolaps %ang disertai dengan balloning membran plasenta ke dalam &agina. '. $#% o" P# e"n#l 9an%a sedikit %ang diketahui tentang peranan #aktor paternal dalam proses timbuln%a abortus spontan. Aang pasti" translokasi kromosom dalam sperma dapat menimbulkan 1igot %ang mendapat bahan kromosom terlalu sedikit atau terlalu ban%ak" sehingga terjadi abortus.

2.4. P# ogenesis Proses abortus inkomplit dapat berlangsung secara spontan maupun sebagai komplikasi dari abortus pro&ocatus criminalis ataupun medicinalis. Proses terjadin%a adalah bera'al dari perdarahan pada desidua basalis %ang men%ebabkan nekrosis jaringan diatasn%a. !elanjutn%a sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas dari dinding uterus. 9asil konsepsi %ang terlepas menjadi benda asing terhadap uterus sehingga akan dikeluarkan langsung atau bertahan beberapa 'aktu. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi biasan%a dikeluarkan seluruhn%a karena &illi korialis belum menembus dalam desidua. Pada kehamilan 8,1* minggu &illi korialis menembus desidua lebih dalam sehingga umumn%a plasenta tidak dilepaskan sempuma %ang dapat men%ebabkan ban%ak perdarahan. Pada kehamilan 1* minggu ke atas umumn%a janin dikeluarkan lebih dulu setelah ketuban pecah" disusul oleh plasenta %ang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak ban%ak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap.$"5 2.(. )#m!#"#n Klinis <ejala klinis abortus inkomplit terutama ditandai perdarahan derajat sedang sampai berat disertai kram pada perut bagian ba'ah" bahkan sampai ke
(

punggung. >anin kemungkinan sudah keluar bersama plasenta pada abortus %ang terjadi sebelum minggu ke,10" tetapi setelah 10 minggu" pengeluaran janin dan plasenta akan terpisah. 6ila plasenta" seluruhn%a atau sebagian tetap tertinggal dalam uterus" maka perdarahan cepat atau lambat akan terjadi dan memberikan gejala utama abortus inkomplit. !edangkan abortus dalam usia kehamilan %ang lebih lanjut sering menimbulkan perdarahan masi# sehingga terjadi hipo&olemia berat.3"("7 2.*. Di#gnosis4+*+, iagnosis abortus inkomplit ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan #isik" setelah men%ingkirkan kemungkinan diagnosis banding lain. ari anamnesis biasan%a diperoleh keterangan perdarahan per&aginam spontan berupa #lek,#lek atau dalam jumlah ban%ak. Pemeriksaan #isik mengenai status ginekologis meliputi pemeriksaan abdomen" inspekulo dan vaginal toucher. Palpasi tinggi #undus uteri pada abortus inkomplit dapat sesuai dengan umur kehamilan atau lebih rendah. 2idak ditemukan n%eri tekan maupun tanda cairan bebas seperti %ang terlihat pada kehamilan ektopik terganggu. Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum akan memperlihatkan adan%a pembukaan ser&iks dan mungkin disertai keluarn%a jaringan konsepsi atau gumpalan,gumpalan darah. Palpasi bimanual untuk menentukan besar dan bentuk uterus perlu dilakukan sebelum memulai tindakan e&akuasi sisa hasil konsepsi %ang masih tertinggal. /enentukan ukuran besar uterus dengan sondage juga penting dilakukan untuk menentukan jenis tindakan %ang sesuai. 2.-. Di#gnosis B#nding*+, 1. 0ehamilan ektopik $. Polip ser&ikalis 3. !er&itis *. 0ehamilan mola 5. Per#orasi pada uterus atau &agina karena trauma.
7

2.,. Peme"i%s##n Pen.n/#ng 1. Pemeriksaan laboratorium 7 darah lengkap 'aktu perdarahan 'aktu pembekuan urine lengkap imunologis 7 lupus anticoagulant 3+A;4 dan antibodi anti cardiolipin 3A;A4 $. Pemeriksaan ultrasonogra#i 2.0. Pen# #l#%s#n##n !ebelum dilakukan penatalaksanaan" dilakukan penilaian keadaan umum" kesadaran pasien dan diperiksa adan%a tanda,tanda s%ok. Adapun penatalaksanaan abortus spontan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik pembedahan atau medikamentosa. 2eknik pembedahan terdiri dari 7 1. dilatasi ser&iks %ang diikuti pengosongan isi uterus baik dengan kuretase" aspirasi &akum $. dilatasi dan e&akuasi 3. dilatasi dan ekstrasi *. teknik induksi haid. Induksi abortus dengan medikamentosa menggunakan preparat antara lain7 1. oksitosin intra&ena $. larutan hiperosmotik intraamnion 7 larutan salin $0)" urea 30)" 3. prostaglandin ?1" .$a dan analog prostaglandin berupa injeksi intraamnion" injeksi ekstraokuler" insersi &agina" injeksi parenteral maupun peroral" antiprogesteron , -= *8( 3me#epriston4 *. kombinasi tindakan tersebut diatas( !elain teknik pembedahan dan medikamentosa terdapat pula teknik manajemen ekspektati# bersi#at nonin&asi# %ang tidak menggunakan kedua teknik tersebut dalam menangani abortus spontan. /enurut beberapa penelitian
8

%ang telah membandingkan manajemen ekspektati# dengan teknik bedah dan medikamentosa pada penatalaksanaan abortus inkomplit spontan" angka keberhasilan manajemen ekspektati# tanpa memerlukan inter&ensi bedah dilaporkan sebesar 8$ , 9() kasus. !edangkan ollo! up untuk kasus abortus inkomplit dilakukan selama $ minggu.5"7 Pada kasus abortus inkomplit" dilatasi ser&iks sebelum tindakan kuretase sering tidak diperlukan. Pada ban%ak kasus" jaringan plasenta %ang tertinggal terletak longgar dalam kanalis ser&ikalis dan dapat diangkat dari ostium eksterna %ang sudah terbuka dengan memakai #orcep o&um atau #orcep cincin. 6ila plasenta seluruhn%a atau sebagian tetap tertinggal di dalam uterus" induksi medis atau kuretase untuk menge&akuasi jaringan tersebut diperlukan untuk mencegah terjadin%a perdarahan lanjut. Perdarahan pada abortus inkomplit kadang cukup berat" tetapi jarang berakibat #atal.5"7 ?&akuasi jaringan sisa di dalam uterus untuk menghentikan perdarahan dilakukan dengan cara. 1. 6ila perdarahan tidak terlalu ban%ak dan kehamilan kurang dari 1( minggu" e&akuasi dilakukan secara digital atau cunam o&um untuk mengeluarkan hasil konsepsi %ang keluar melalui ser&iks. 6ila perdarahan berhenti" berikan ergometrin 0"$ mg intramuskular atau misoprostol *00 g per oral. $. 6ila perdarahan ban%ak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang dari 1( minggu" e&akuasi hasil konsepsi dengan 7 Aspirasi Bakum merupakan metode e&akuasi pilihan. ?&akuasi dengan kuret tajam dapat dilakukan jika aspirasi &akum manual tidak tersedia 6ila e&akuasi belum dapat dilakukan segera" beri ergometrin 0"$ mg intramuskular 3diulangi setelah 15 menit jika perlu4 atau misoprostol *00 g per oral 3dapat diulangi setelah * jam bila perlu4 c. 6ila kehamilan lebih dari 1( minggu7 6erikan in#us oksitosin $0 unit dalam 500 ml cairan intra&ena 3garam #isiologis atau -inger +aktat4 dengan kecepatan *0 tetes per menit sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi 6ila perlu dapat diberikan misoprostol $00 g per&aginam setiap * jam
9

sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi 3dosis maksimal 800 g4 ?&akuasi sisa hasil konsepsi %ang tertinggal dalam uterus

2eknik kuretase dengan pen%edotan 3aspirasi &akum4 sangat berman#aat untuk mengosongkan uterus" dilakukan dengan men%edot isi uterus menggunakan kanula %ang terbuat dari bahan plastik atau metal dengan tekanan negati#. 2ekanan negati# dapat menggunakan pompa &akum listrik atau dengan syringe pump (0 ml. Aspirasi &akum merupakan prosedur pilihan %ang lebih aman jika dibandingkan dengan teknik kuretase tajam" digunakan pada kehamilan kurang dari 1$ minggu" dapat dilakukan han%a dengan atau tanpa analgesia lokal pada ser&iks maupun analgesia umum seperti meperidin. Aplikasi aspirasi &akum bahkan dapat dilakukan sampai pada umur kehamilan 15 minggu" tergantung pada keterampilan dan pengalaman operator. Complete abortion rate aspirasi &akum berkisar antara 95 , 100). /etode ini merupakan metode pilihan untuk mengatasi abortus inkomplit. ?&akuasi jaringan sisa dapat dilakukan secara lengkap dalam 'aktu 3,10 menit.*"( !ebelum melakukan tindakan kuretase" pasien" tempat dan alat kuretase disiapkan terlebih dahulu. Pada pasien %ang mengalami s%ok" atasi s%ok terlebih dahulu. 0andung kencing dikosongkan kemudian selanjutn%a dianestesi 3jika diperlukan4. +akukan pemeriksaan ginekologis untuk menentukan besar dan bentuk uterus" kemudian lakukan tindakan antisepsis pada genitalia eksterna" &agina dan ser&iks. !pekulum &agina dipasang dan selanjutn%a ser&iks dipresentasikan dengan tenakulum. =terus disondage dengan hati,hati untuk menentukan besar dan arah uterus. /asukan kanula %ang sesuai dengan dalam ka&um uteri melalui ser&iks %ang telah berdilatasi 3tersedia ukuran kanula dari * mm sampai 1$ mm4. !elanjutn%a kanula dihubungkan dengan aspirator 3(0 9g pada aspirator listrik atau 0"( atm pada syringe". 0anula digerakkan perlahan,lahan dari atas ke ba'ah dan sebalikn%a" sambil diputar 3(0C. 6ila ka&um uteri sudah bersih dari jaringan konsepsi" akan terasa dan terdengar gesekan kanula dengan miometrium %ang kasar" sedangkan dalam botol penampung jaringan akan timbul gelembung udara. Pasca tindakan tanda,tanda &ital dia'asi selama 15,30 menit untuk %ang tanpa anestesi dan selama 1 , $ jam bila dengan anestesi umum. #ollo! up dapat
10

dilakukan 1 , $ minggu kemudian.7 6erbagai kemungkinan komplikasi tindakan kuretase dapat terjadi" seperti per#orasi uterus" laserasi ser&iks" perdarahan" e&akuasi jaringan sisa %ang tidak lengkap dan in#eksi. 0omplikasi ini meningkat pada umur kehamilan setelah trimester pertama" dengan demikian" tindakan e&akuasi %ang dilakukan pada kehamilan diatas trimester pertama berupa dilatasi dan e&akuasi. Panas bukan merupakan kontraindikasi untuk kuretase apabila pengobatan dengan antibiotik %ang memadai segera dimulai.( Penatalaksanaaan abortus dengan teknik medis dibuktikan aman dan e#ekti#. ?#ikasi terapi me#epriston dengan misoprostol dilaporkan sebesar 98) pada kehamilan trimester pertama a'al. :amun pada abortus inkomplit" metode ini tidak memberikan keuntungan %ang signi#ikan. =ntuk mencapai ekspulsi spontan dan lengkap dengan terapi prostaglandin 3misoprostol4 diperlukan 'aktu rata,rata selama 9 hari. -egimen me#epriston %aitu suatu antiprogesteron bekerja dengan cara mengikat reseptor progesteron" sehingga terjadi inhibisi e#ek progesteron untuk menjaga kehamilan. osis %ang digunakan $00 mg. 0ombinasi selanjutn%a 33( , *8 jam4 dengan pemberian prostaglandin 800 g insersi &agina menimbulkan kontraksi uterus kuat %ang kemudian diikuti ekspulsi jaringan konsepsi. ?#ek terapi dari obat,obatan ini adalah kram pada perut %ang disertai perdarahan men%erupai menstruasi namun dengan #ase memanjang selama 9 hari bahkan dapat selama *5 hari. 0ontraindikasi penggunaan obat,obat tersebut adalah pada gagal ginjal akut" kelainan #ungsi hati" perdarahan abnormal" perokok berat dan alergi.* 2.11. P"ognosis Abortus inkomplit %ang die&akuasi dini tanpa in#eksi memberikan prognosis %ang baik terhadap ibu. Angka kesembuhan %ang terlihat sesudah mengalami tiga kali abortus spontan berkisar antara 70,85) tanpa tergantung pada pengobatan %ang dilakukan kecuali terdapat antibodi anti#os#olipid dan inkompetensi ser&iks.5 2.11. Kompli%#si*
11

Abortus inkomplit %ang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan s%ok akibat perdarahan hebat dan in#eksi akibat retensi sisa hasil konsepsi %ang lama di dalam uterus. !inechia intrauterine dan in#ertilitas juga merupakan komplikasi dari abortus. 2indakan kuretase pada abortus inkomplit juga dapat menimbulkan komplikasi antara lain 7 a. b. -e#leks &agal %ang menimbulkan muntah,muntah" bradikardi dan cardiac arrest. Per#orasi uterus akibat sonde atau dilatator. 6ila per#orasi oleh kanula" segera putuskan hubungan kanula dengan aspirator. !elanjutn%a ka&um uteri dibersihkan sedapat mungkin. 0emudian pasien diberikan antibiotika dosis tinggi. 6iasan%a perdarahan akan berhenti segera. 6ila ada keraguan" pasien dira'at. c. d. e. !er&iks robek biasan%a sisa oleh tenakulum. 6ila perdarahan sedikit dan berhenti" tidak perlu dijahit. Perdarahan karena jaringan konsepsi. Pengobatann%a adalah pembersihan sisa jaringan konsepsi. In#eksi. Pengobatann%a berupa pemberian antibiotika %ang sensiti# terhadap kuman aerob maupun anaerob.

BAB III
1$

LAP23AN KASUS 3.1 Iden i #s pende"i # IDENTITAS PASIEN :ama >enis 0elamin =mur !tatus :ikah Agama !ukuD6angsa Alamat 2anggal /-! 7 :+@0 7 Perempuan 7 37 tahun 7 /enikah 7 9indu 7 6aliDIndonesia 7 6lumbang" 6angli 7 5 Agustus $008" pukul $0.10 @I2A

3.2 An#mnesis Kel.4#n . #m# 5 Pasien datang sadar dengan keluhan utama perdarahan per&aginam sejak pukul 18.00 3$ jam sebelum masuk rumah sakit4. Pasien juga mengatakan terdapat bercak,bercak darah %ang muncul sejak $ hari %ang lalu. !elain itu pasien juga mengeluh adan%a sakit perut %ang muncul bersamaan dengan munculn%a bercak darah. !akit perut dirasakan hilang timbul dan semakin memberat sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit dan disertai sensasi ingin meneran. Pasien juga mengatakan perdarahan %ang terjadi disertai dengan keluarn%a gumpalan, gumpalan darah ber'arna kehitaman dan jaringan janin. -i'a%at tes kencing positi# sekitar $ bulan %ang lalu. -i'a%at trauma" panas badan" pingsan dan koitus disangkal. 3i6#7# mens ".#si 5 /enarche umur 1* tahun" dengan siklus teratur setiap $8,$9 hari" laman%a 3,5 hari tiap kali menstruasi 9P92 E 18 /ei $013 2P E $5 .ebruari $01*

13

3i6#7# pe"ni%#4#n 5 menikah satu kali dengan suami %ang sekarang selama 15 tahun 3i6#7# pe"s#lin#n5 I. " 1* tahun" 3(00 gram" P spt 6" bidan praktek" th 1999 II. F" 1$ tahun" 3*00 gram" P spt 6" bidan praktek" th $001 III. Ini 3i6#7# An e N# #l 8#"e 9AN8: d#n US) I. II. =mur kehamilan 1 bulan7 kontrol di -!= pemeriksaan =!< =mur kehamilan $ bulan7 kontrol di bidan 6angli dan dilakukan

3i6#7# pengg.n##n %on "#sepsi I. II. !etelah kelahiran anak pertama" anak pertama berumur sekitar 1 bulan" pasien menggunakan 06 suntik selama 1 tahun !etelah kelahira anak kedua" anak kedua berumur sekitar 1 bulan" pasien menggunakan 06 suntik selama $ tahun" kemudian diganti menjadi alat kontrasepsi dalam rahim selama 10 tahun. :amun" karena menstruasi %ang tidak teratur dan pasien bisa mendapatkan haid 3 kali dalam 1 bulan" maka pasien memutuskan untuk melepas alat kontrasepsi tersebut. 3i6#7# pen7#%i se!el.mn7# 7 ri'a%at pen%akit asma" pen%akit jantung" hipertensi" diabetes mellitus disangkal oleh penderita 3i6#7# #le"gi 7 ri'a%at alergi terhadap obat,obatan ata makanan tertentu disangkal oleh penderita 3.3 Peme"i%s##n $isi% !tatus present 7 0eadaan umum 2ekanan arah 7 baik 7 110D70 0esadaran :adi 7 ?*B5/5 3;/4 7 805Dmenit
1*

-espirasi 2inggi badan !tatus general 7 /ata 2horak ;or Pulmo

7 $*5Dmenit 7 1(5 cm

!uhu tubuh 6erat badan

7 3("5o; 7 (0 kg

7 anemia ,D," ikterus ,D," re#leks pupil GDG isokor 7 !1!$ tunggal" regular" murmur3,4 7 Besikuler GDG" -honki ,D," @hee1ing ,D,

?kstremitas 7 hangat GDG" edema ,D, !tatus ginekologi 7 Abdomen 7 #undus uteri tidak teraba n%eri tekan tidak ada tanda cairan bebas tidak ada massa tidak ada Bagina Inspekulo 7 #luksus 3G4" #luor 3,4 pembukaan porsio 3G4" tampak jaringan B2 7 #luksus 3G4" #luor 3,4 pembukaan porsio 3G4" teraba jaringan perdarahan akti# 3G4" stosel 3G4 korpus uteri ante#leksi dengan besar dan bentuk setara dengan umur kehamilan 10,11 minggu adneksa parametrium dan ca&um ouglasi dalam batas normal 3.4 Peme"i%s##n l#! arah lengkap 7 @6; -6; 9<6 9;2 P+2 7 1$"( 3*"(0,10"$4 7 5"$1 33"80,("504 7 15"5 311"5,18"04 7 *("9 337"0,5*"04 7 $33 3150,*004

15

3.( Di#gnosis Ke"/# <3P$00$ umur kehamilan 10,11 minggu dengan abortus inkomplit 3.* Di#gnosis B#nding 1. $. 3. *. 5. (. 3.- Pen# #l#%s#n##n ( Ag.s .s 2113 IB. -+ $0tpm ;e#ota8im $81 gram intra&ena Hbser&asi tanda,tanda pendarahan Planning =!< besok 0I? pasien dan keluarga Abortus inkomplit 0ehamilan ektopik terganggu Polip ser&ikalis !er&itis 0ehamilan mola Per#orasi pada uterus atau &agina karena trauma

* Ag.s .s 2113 !7 sakit perut ba'ah 3G4" pusing" tidak bisa tidur" lemas" demam 3,4 H7 !tatus present 2 7 100D(5mm9g : 7 7*8Dmenit -- 7 $0 8Dmenit 2.a87 3("5 o; !tatus <eneral I dbn !tatus obstetri Abdomen7 t#u7ttb
1(

jj 3,4 his 3,4 Bagina 7 B27 porsio dilatasi $ cm" teraba jaringan di H=?" stosel 3G4" perdarahan akti# 3,4 A7 <3P$00$ umur kehamilan 10,11 minggu dengan abortus inkomplit P7 IB. -+ $0 tpm G $ iu o8%to8in ;e#ota8im $81 gram intra&ena Puasa kuretase di I6! In#ormed consent 9ubungi I6!Danestesi /onitoring 2indak lanjut 7 obser&asi 30 menit post kuret 7Penderita dipulangkan $* jam post kuret

0ontrol ke poliklinik kandungan dan kebidanan 1 minggu kemudian - Ag.s .s 2113 !7 sakit perut ba'ah 3G4" pusing 3G4" lemas 3G4 H7 !tatus present 2 7 100D(0 mm9g :7 8* 8Dmenit --7 $* 8Dmenit 2. a87 35"9 o; !tatus generalI dbn !tatus obstetri Abdomen7 7 #undus uteri tidak teraba n%eri tekan ada tanda cairan bebas tidak ada massa tidak ada &agina 7 perdarahan akti# 3,4" lochia 3G4

17

A7 abortus inkomplit post kuretase hari ke 1 P7 up in#us cipro#lo8acin $ 8 500 mg per oral selama 5 hari asam me#enamat 3 8 500 mg per oral selama 5 hari metilergometrin 3 8 * mg per oral selama 5 hari pasien boleh pulang

18

BAB I; PE&BAHASAN

4.1 Di#gnosis !eorang pasien 37 tahun" 9indu" 6ali datang sadar dengan keluhan utama perdarahan per&aginam sejak pukul 18.00 3$ jam sebelum masuk rumah sakit4. Pasien juga mengatakan terdapat bercak,bercak darah %ang muncul sejak $ hari %ang lalu. !elain itu pasien juga mengeluh adan%a sakit perut %ang muncul bersamaan dengan munculn%a bercak darah. !akit perut dirasakan hilang timbul dan semakin memberat sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit dan disertai sensasi ingin meneran. Pasien juga mengatakan perdarahan %ang terjadi disertai dengan keluarn%a gumpalan,gumpalan darah ber'arna kehitaman dan jaringan janin. 2erdapat ri'a%at telat haid dengan hari pertama haid terakhir tanggal 18 /ei $013. -i'a%at tes kencing positi# sekitar $ bulan %ang lalu. -i'a%at trauma" panas badan" pingsan dan koitus disangkal. Pada pemeriksaan #isik didapatkan status present dan general normal" pemeriksaan abdomen #undus uteri tidak teraba" pada B2 didapatkan .luksus 3G4" #luor 3,4" pembukaan porsio 3G4" corpus uteri ante#leksi dengan besar dan bentuk setara dengan kehamilan 10,1$ minggu" adneksa parametrium dan ca&um douglasi dalam batas normal. Pada pasien tersebut" pada anamnesis jelas didapatkan adan%a keluhan telat haid %ang mendukung bah'a pasien sedang hamil. i samping itu telah dilakukan tes kencing dengan hasil positi#. !elain adan%a keluhan perdarahan per&aginam %ang ban%ak" didapatkan juga keluhan n%eri perut bagian ba'ah dan tidak ada ri'a%at trauma #isik. 6erdasarkan data anamnesis tersebut" maka dapat dipikirkan adan%a kecurigaan terhadap gejala abortus" terlebih lagi pasien sedang dalam masa reproduksi. Pada kasus ini" setelah dilakukan pemeriksaan dalam tern%ata didapatkan adan%a pembukaan ostium uteri eksternum 3H=?4 dan teraba massaDjaringan. 6erdasarkan gambaran klinis %ang jelas inilah kemudian dapat ditegakkan diagnosan%a menjadi abortus inkomplit.
19

!elain abortus inkomplit perlu juga dipikirkan kemungkinan lain seperti7 kehamilan ektopik" mola hidatidosa" dan kehamilan dengan kelainan pada pel&is. Pada kehamilan ektopik" n%eri merupakan keluhan utaman%a. Apalagi jika sudah terjadi kehamilan ektopik terganggu. Perdarahan per&aginam merupakan tanda penting kedua %ang dapat menandakan kematian janin" dimana perdarahan tidak ban%ak dan ber'arna coklat tua. Pada mola hidatidosa perdarahan merupakan gejala utama" dimana si#at perdarahann%a bisa intermitten" sedikit,sedikit atau sekaligus ban%ak %ang dapat men%ebabkan s%ok. Pada kasus dengan perdarahan %ang ban%ak sering disertai dengan pengeluaran gelembung dari jaringan mola. Pada pemeriksaan #isik ditemukan besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan 350) kasus menunjukkan besar uterus lebih dari usia kehamilan sesungguhn%a4. Pemeriksaan penunjang %ang dapat dilakukan antara lain adalah pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap dan tes kehamilan" dan ultrasonogra#i 3=!<4. Pada pemeriksaan darah lengkap" tidak ditemukan 9b %ang rendah kemungkinan perdarahan %ang bermakna. 9itung sel darah putih dan laju endap darah meningkat bahkan tanpa adan%a in#eksi. /enurunn%a atau kadar plasma %ang rendah dari J,h;< adalah penanda kehamilan abnormal" baik blighted o&um" abotus spontan" ataupun kehamilan ektopik. Pemeriksaan =!< trans&aginal berguna untuk mendokumentasikan kehamilan intrauterin. Pada abortus inkomplit" sakus gestasional biasan%a terlihat gepeng dan ireguler" material ekogenik %ang me'akili jaringan plasenta terlihat dalam ka&um uteri. 6erdasarkan uraian diatas maka diagnosis mengarah ke abortus inkomplit" karena dari anamnese dan pemeriksaan #isik ginekologi jelas didapatkan gejala klinis %ang sesuai dengan abortus inkomplit. Adan%a diagnosis banding %aitu abortus iminens" kehamilan ektopik dan mola dapat disingkirkan. Pemeriksaan penunjang %ang dapat dilakukan adalah pemeriksaan hematologi rutin %aitu untuk mencari terutama kadar hemoglobin %ang bertujuan dengan mengetahui adan%a kadar hemoglobin diba'ah normal berarti pasien dalam keadaan anemi %ang salah satun%a dapat disebabkan oleh adan%a perdarahan ban%ak. Pada kasus ini pasien tidak tampak anemi dengan hasil pemeriksaan lab menunjukkan nilai 9b 15"5 gr ). ari pemeriksaan hematologi rutin juga
$0

dapat diketahui jumlah sel darah putih sebagai indikator terjadin%a in#eksi %ang sering terjadi pada kasus abortus. Pada pasien ditemukan sedikit peningkatan @6; 1$"( 8 103Ddl" namun tanda,tanda &ital pasien masih dalam batas normal %akni suhu aksila 3("5o ; dan nadi 80 kali per menit. Pemeriksaan penunjang lainn%a" =!< dapat pula men%ingkirkan adan%a kehamilan ektopik atau suatu mola hidatidosa. engan pemeriksaan =!< pada trimester a'al kehamilan" dapat diketahui kehamilan tersebut intra atau ekstra uteri. !edangkan pada kasus mola" dengan pemeriksaan =!<" menunjukkan gambaran %ang khas %aitu berupa badai salju 3sno' #lake pattern4. Pada kasus ini pemeriksaan =!< tidak dikerjakan" karena secara klinis diagnosa abortus inkomplit dapat ditegakkan. 4.2 $#% o" p"edisposisi # #. e iologi /ekanisme pasti %ang bertanggungja'ab atas peristi'a abortus tidak selalu tampak jelas. 0ematian janin sering disebabkan oleh abnormalitas pada o&um atau 1igot atau oleh pen%akit sistemik pada ibu seperti %ang telah diuraikan di depan. ari anamnesis didapatkan bah'a kejadian abortus ini adalah kejadian %ang pertama kalin%a. =ntuk mencegah hal ini berulang lagi maka diperlukan penelusuran etiologin%a. Pen%ebab terjadin%a abortus inkomplit pada pasien ini belum dapat dipastikan. Adan%a pen%akit in#eksi akut 3pneumonia" malaria4 atau pen%akit kronis 3diabetes mellitus" 9ipertensi kronis" pen%akit li&erDginjal kronis4 dapat diketahui lebih mendalam melalui anamnesa %ang baik dan terperinci. Penting juga diketahui bagaimana perjalanan pen%akitn%a jika memang pernah menderita in#eksi berat" seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. 9al ini penting sebagai data dasar untuk nantin%a dapat membantu dalam menghubungkan dengan kejadian -H6. 0etidakjelasan secara klinis adan%a diabetes melitus atau gangguan kronis pada hepar atau ginjal dapat dibantu dengan pemeriksaan gula darah acakD $ jam pp" tes #ungsi hatiD +.2 3A!2DA+24 maupun tes #ungsi ginjalD -.2 36=:D!;4. =ntuk eksplorasi kausa" pemeriksaan,pemeriksaan diatas dapat dikerjakan.

$1

>ika ingin mengetahui pengaruh #aktor lingkungan" maka perlu ditan%akan tentang lingkungan tempat tinggal ibu" mungkin ada tidakn%a ri'a%at menjalankan radioterapi" maupun lingkungan kerjan%a. Ada tidakn%a binatang seperti kucing %ang dianggap sebagai &ektor penularan 2H-;9" penting juga diketahui. Hleh karena itu boleh disarankan pemeriksaan serologis 2H-;9 untuk mengetahui titer antibodi terhadap &irus ini. emikian juga penggunaan obatKobatan tertentu %ang dianggap teratogenik harus dicari dari anamnesa karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu #aktor %ang berperan. !ebaikn%a penderita melakukan pemeriksaan tambahan sebagai usaha mencari kelainan %ang mungkin men%ebabkan abortus dan untuk mempersiapkan kehamilan berikutn%a. .aktor emosional juga turut memegang peranan penting sehingga pengaruh dokter sangat besar dalam mengatasi ketakutan dan keresahan pasien. ianjurkan pada penderita untuk ban%ak beristirahat namun hal ini tidak berarti bah'a ia harus selalu berada di tempat tidur" akan tetapi perlu dicegah usaha,usaha %ang melelahkan. Pada kehamilan muda sebaikn%a jangan bersenggama. 3.3 Pen# #l#%s#n##n Penatalaksanaan kasus tersebut berupa kuretase sebagai terapi pilihan. /engingat komplikasi tindakan ini cukup ban%ak" maka perlu dilakukan dengan prosedur %ang benar dan hati,hati untuk mengurangi risiko tersebut seminimal mungkin. Adapaun penanganan kasus ini adalah a. 0uretase. 0uretase %ang dilakukan adalah dengan menggunakan sendok kuret dan alat aspirasi &akum. b. /edikamentosa 1. /etilergometrin 3 8 * mg per oral selama 5 hari 7 diberikan untuk meningkatkan kontraksi uterus sehingga mampu menghentikan perdarahan $. ;e#ota8im $ 8 1 gram intra&ena pada hari pertama dan kedua 7 diberikana untuk mencegah terjdin%a in#eksi sekunder ;iro#lo8acin $ 8 500 mg peroral selama 5 hari 7 diberikan untuk mencegah
$$

terjadin%a in#eksi pasca tindakan kuretase 3. Asam me#enamat 3 8 500 mg peroral selama 5 hari7 diberikan untuk mengurangi rasa n%eri pasca kuretase Medi$amentosa saat tinda$an $uretase % 1. Hksitosin 1 amp i.m diberikan untuk merangsang kontraksi uterus sehingga membantu pelepasan plasenta. $. /etilergometrin 1 amp i.m diberikan setelah kuretase dilakukan untuk mempertahankan kontraksi uterus agar tidak terjadi perdarahan 3.4 P"ognosis Prognosis pada pasien ini adalah dubius ad bonam mengingat tidak ada #aktor risiko %ang berat pada pasien %ang mungkin men%ebabkan terjadin%a abortus berulang.

$3

BAB ; 3IN)KASAN Penderita 'anita" 37 tahun" 9indu" 6ali" hamil muda 10,11 minggu %ang mengalami perdarahan per&aginam. ari hasil pemeriksaan klinis didiagnosa dengan <3P$00$ umur kehamilan 10,11 minggu dengan abortus inkomplit. 2elah dilakukan kuretase dan post kuretase keadaan penderita baik dan selanjutn%a penderita dira'at diruangan. Penderita diberikan obat oral %aitu /etilergometrin 3 kali * mg per oral selama 5 hari" ce#ota8im $ kali 1 gram %ang diberikan pada hari pertama dn kedua" cipro#lo8acin $ kali 500 mg peroral selama 5 hari" asam me#enamat 3 kali 500 mg peroral selama 5 hari. /edikamentosa saat tindakan kuretaseL Hksitosin 1 amp i.m diberikan untuk merangsang kontraksi uterus sehingga membantu pelepasan plasenta" /etilergometrin 1 amp i.m diberikan setelah kuretase dilakukan untuk mempertahankan kontraksi uterus agar tidak terjadi perdarahan. Penderita disarankan untuk kontrol ke poliklinik satu minggu kemudian untuk mengetahui perkembangan penderita. Abortus inkomplit adalah berakhirn%a kehamilan sebelum &iabel disertai dengan pengeluaran sebagian hasil konsepsi dan sebagian lagi masih tertinggal dalam uterus pada usia kehamilan kurang dari $0 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Penatalaksanaan a'al pada kasus abortus adalah melakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum pasien dan selanjutn%a diperiksa apakah ada tanda,tanda s%ok. =ntuk mengurangi risiko perdarahan dan komplikasi lain %ang mungkin timbul" maka pada kasus abortus inkomplit ini dilakukan pengeluaran sisa jaringan dengan kuretase" kemudian diberikan medikamentosa seperti golongan uterotonika" antibiotika dan analgetik.

$*

$5