Manajemen Bronchiolitis Sebelum dan Sesudah Pedoman AAP

APA YANG DIKENAL DENGAN TOPIK INI: Bronchiolitis adalah penyebab tertinggi rawat inap untuk anak-anak, namun variabilitas dalam pengelolaannya terus berlanjut. Untuk mempromosikan perawatan berbasis bukti, American Academy of Pediatrics menerbitkan pedoman praktek di tahun 2006 yang menganjurkan perawatan terutama untuk penyakit self-limited ini.

APA YANG DITAMBAHKAN PADA STUDI INI: Sejak publikasi pedoman praktek dalam tahun 2006, beberapa studi telah mengevaluasi dampaknya terhadap pengujian diagnostik dan pengobatan. Studi ini mendokumentasikan perubahan positif dalam penggunaan sumber daya antara pasien rawat inap dengan bronkiolitis selama periode 8 tahun.

abstrak LATAR BELAKANG DAN TUJUAN : Pedoman praktek berbasis bukti untuk manajemen bronchiolitis yang diterbitkan oleh American Academy of Pediatrics tahun 2006 merekomendasikan perawatan suportif dengan pengujian diagnostik terbatas dan pengobatan. Kami berusaha untuk menentukan dampak dari pedoman ini terhadap pengobatan anak-anak dirawat di rumah sakit.

METODE: Peneliti menganalisis data pada pasien rawat inap dengan bronkiolitis berusia 1 sampai 24 bulan dari Sistem Informasi Kesehatan Pediatric, ,database billing administratif, dari 1 November 2004 sampai dengan 31 Maret 2012. Kami membandingkan trend di dalam penggunaan sumber daya diagnostik dan pengobatan sebelum dan setelah publikasi pedoman dengan menggunakan waktu tersegmentasi series.

HASIL: Sebanyak 41 rumah sakit pediatrik memberikan kontribusi data untuk menghasilkan 130.262 pasien, 58% adalah laki-laki, dan 59% telah diasuransikan secara terbuka. usia rata-rata adalah 4,0 bulan (kisaran interkuartil, 2-9). analisis yang disesuaikan menunjukkan peningkatan dalam tingkat pemanfaatan sebelum dan sesudah pedoman untuk tes diagnostik dan obat-obatan, namun tidak ada penurunan penggunaan antibiotik. Sebuah analisis regresi tersegmentasi juga menunjukkan perbedaan tingkat perubahan sebelum dan sesudah pedoman,

dengan peningkatan yang signifikan untuk radiografi dada, steroid, dan bronkodilator (P, 0001).

KESIMPULAN: Dalam kohort perwakilan nasional dari rumah sakit anak, publikasi pedoman penanganan bronchiolitis American Academy of Pediatrics tahun 2006 dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada penggunaan sumber daya diagnostik dan terapeutik.

Bronchiolitis adalah penyakit pernapasan umum yang dominan mempengaruhi bayi dan anak-anak dan menyumbang $ 543.000.000 per tahun untuk biaya rawat inap. Andalan pengobatan bronchiolitis adalah perawatan suportif, dengan bukti yang baik bahwa perawatan yang paling spesifik tidak efektif, termasuk bronkodilator, kortikosteroid, antibiotik, dan fisioterapi dada. Meskipun demikian, variabilitas yang signifikan bertahan dalam perawatan untuk pasien dengan bronkiolitis, berpotensi menghasilkan penggunaan sumber daya yang tidak perlu dan mahal. Dengan meningkatnya kepedulian dari kualitas dan biaya perawatan kesehatan yang diberikan di Amerika Serikat, telah ada fokus pada pencapaian hasil-kualitas yang lebih tinggi per dolar yang dihabiskan pada perawatan kesehatan.

Dalam upaya untuk mencapai kualitas perawatan yang lebih tinggi, berbagai pedoman praktek klinis berbasis bukti telah diterbitkan untuk membantu dokter dalam membuat keputusan tentang perawatan yang tepat dalam keadaan klinis yang spesifik. Pada tahun 2006, American Academy of Pediatrics (AAP), dengan dukungan dari Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan menerbitkan review sistematis tentang diagnosis dan pengobatan bronchiolitis berjudul "Diagnosis dan Manajemen Bronchiolitis." Pedoman praktek klinis ini menekankan perawatan suportif dengan oksigen dan hidrasi (bila perlu) dan merekomendasikan penggunaan terbatas tes diagnostik dan obat-obatan, termasuk bronkodilator, kortikosteroid, dan antibiotik.

Kami bertujuan untuk menentukan dampak dari pedoman bronchiolitis AAP 2006 pada perawatan anak-anak di rumah sakit dengan bronkiolitis dengan cara membandingkan sebelum pedoman dan pasca pedoman penggunaan tes diagnostik dan pengobatan. Kami berhipotesis bahwa penggunaan tes diagnostik dan pengobatan akan menurun setelah penerbitan pedoman.

METODE Sumber Data Penelitian ini merupakan studi kohort observasional retrospektif dengan menggunakan Sistem Informasi Kesehatan Pediatric (PHIS) database (Asosiasi Rumah Sakit Anak, Overland Park, Kansas). Database PHIS berisi data administrasi deidentified, rincian demografi, diagnosa, prosedur, dan penagihan farmasi, dari rumah sakit 41 anak perawatan tersier yang berdiri sendiri. Database ini menyumbang ~ 20% dari semua rawat inap pediatrik tahunan di Amerika Serikat. Kualitas data dijamin melalui upaya bersama antara Asosiasi Rumah Sakit Anak dan rumah sakit yang berpartisipasi.

Populasi pasien Data PHIS digunakan untuk mengevaluasi tingkat penggunaan sumber daya rumah sakit untuk anak-anak 28 hari hingga 730 hari (2 tahun) usia dibatasi 1 November 2004 sampai 30 Maret 2012. Tujuan kami adalah untuk mengidentifikasi bronchiolitis tanpa komplikasi yang dirawat inap yang melibatkan anak-anak yang sebelumnya sehat. Semua penerimaan awal pasien dilibatkan jika mereka memenuhi kedua kriteria sebagai berikut: 1. Semua Pasien murni terdiagnosis Terkait Grup versi 24, Bronchiolitis dan RSV Pneumonia (kode 138) 2. Diagnosis utama bronkiolitis akut (International Classification of Diseases, kode Revisi Kesembilan 466,11 atau 466,19). Kriteria eksklusi meliputi adanya kondisi kronis yang kompleks, biaya penagihan untuk ventilasi mekanik, lama tinggal >10 hari, dan masuk kembali selama masa studi. Menurut Feudtner et al, kondisi kompleks pernafasan kronis tidak termasuk asma atau penyakit saluran napas reaktif tapi termasuk malformasi pernapasan, cystic fibrosis, dan displasia bronkopulmonalis atau penyakit paru-paru kronis. Bronchiolitis ulangan selanjutnya dikeluarkan dari kumpulan data karena asumsi bahwa ulangan ini dapat dikelola secara berbeda, jadi kami hanya memasukkan pengakuan pertama.

Hubungan Pedoman Publikasi dan Penggunaan Sumber Daya Mengukur paparan adalah tanggal keluarnya pengakuan untuk bronchiolitis. Untuk analisis yang tidak disesuaikan, pasien dikelompokkan menjadi 3 kohort berdasarkan publikasi pedoman pada bulan Oktober 2006: preguideline

(November 2004 sampai Maret 2005), postguideline awal (November 2007 hingga Maret 2008), dan postguideline akhir (November 2011 hingga Maret 2012). Periode waktu ini dipilih untuk analisis yang tidak disesuaikan karena mereka mewakili 3 musim bronchiolitis, sebelum dan setelah publikasi pedoman,, musim 2006 sampai 2007 tidak dimasukkan karena ini adalah tahun pedoman tersebut diterbitkan dan merupakan periode distribusi dan asimilasi. Untuk analisis regresi yang disesuaikan tersegmentasi, penerbitan pedoman, Oktober 2006, dianggap sebagai event point.

Hasil yang diukur adalah tingkat penggunaan diagnostik dan sumber daya pengobatan yang ditentukan dari data penagihan. Tes diagnostik adalah sel darah lengkap (CBC) count, radiografi dada (CXR), dan pengujian respiratory syncytial virus (RSV). Modalitas pengobatan adalah penggunaan bronkodilator (termasuk setiap bronkodilator dan hari setelah bronchodilator), penggunaan kortikosteroid, dan penggunaan antibiotik.

Analisis Statistik Karena distribusi tidak normal, faktor kontinyu diringkas dengan median dan rentang interkuartil dan kemudian dibandingkan dengan tes Mann-Whitney. Faktor kategoris yang dirangkum dengan menggunakan frekuensi dengan persentase dan kemudian dibandingkan dengan tes x2 untuk mengelompokkan analisis. Analisis regresi tersegmentasi digunakan untuk mengendalikan pengelompokan rumah sakit dan tren sekuler dalam variasi. Harga bulanan dari pemanfaatan sumber daya sudah digunakan dalam analisis regresi tersegmentasi. Semua analisa statistik dilakukan dengan SAS versi 9.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC), dan nilai-nilai P, .001 dianggap signifikan secara statistik. Signifikansi, 001 digunakan untuk memastikan kekuatan hubungan mengingat sampel yang besar. Dewan peninjau, persetujuan diperoleh dari National Medical Center komite peninjauan Anak.

HASIL Ada 159 697 penerimaan rumah sakit dalam kriteria inklusi penelitian pertemuan Database PHIS (Gambar 1). Dari jumlah tersebut, 29 435 memenuhi kriteria eksklusi. Karakteristik dari 130 262 pasien dalam sampel akhir dimasukkan dalam Tabel 1. Usia rata-rata adalah 4 bulan (kisaran interkuartil, 2-9 bulan), mayoritas adalah laki-laki (58%) dan memiliki asuransi umum (59%).

Analisis ini mencakup total 37 907 pasien dibagi menjadi 3 kohort waktu: preguideline, n = 9949, postguideline awal, n = 13 741, dan postguideline akhir, n = 14 217. Dalam analisis ini, ada perubahan minimal antara kelompok awal preguideline dan postguideline tetapi penurunan penggunaan sumber daya pada kelompok postguideline akhir (Gambar 2). Ada penurunan yang signifikan secara statistik dalam penggunaan tes diagnostik termasuk hitungan CBC, CXRs, dan pengujian RSV (P, .001). Dalam kaitan dengan modalitas pengobatan, terjadi penurunan signifikan secara statistik pada penggunaan kortikosteroid dan bronkodilator (P, .001); kuatnya penurunan penggunaan antibiotik secara statistik tidak signifikan dengan kriteria yang telah ditentukan oleh kami (P = 0,007). Durasi hari bronchodilator juga dianalisis, dan meskipun hari rata-rata penggunaan tetap konstan (1 hari), kisaran interkuartil lebih rendah (0-1 hari) pada kelompok postguideline akhir daripada kelompok preguideline dan postguideline awal (0-2 hari) (P, .001). Analisis regresi tersegmentasi dilakukan untuk menjelaskan pengelompokan rumah sakit dan untuk membandingkan tingkat perubahan sebelum dan setelah penerbitan pedoman pada tahun 2006 (Gambar 3 dan 4). Analisis ini mencakup seluruh populasi penelitian (n = 130 262) atas seluruh periode penelitian (November 2004 sampai Maret 2012) dan menghitung laju perubahan selama periode tertentu dengan menggunakan publikasi pedoman Oktober 2006, sebagai event point. Dalam analisis yang disesuaikan, tingkat bulanan perubahan untuk penggunaan CXR sebelum publikasi pedoman adalah 0,39, dan setelah publikasi pedoman, tingkat bulanan perubahan untuk penggunaan CXR adalah 20,52 (P, .0001 untuk perbandingan). Ini merupakan peningkatan jumlah penggunaan sebelum pedoman diterbitkan, dibandingkan dengan jumlah signifikan berbeda dan penurunan penggunaan sesudahnya. Tren serupa tercatat untuk penghitungan penggunaan CBC (perubahan nilai preguideline = tingkat 0,14, perubahan postguideline = 20.26, P = 0,0061) dan pilihan pengobatan, termasuk kortikosteroid (tingkat perubahan preguideline = 0,42, tingkat perubahan postguideline = 20,48, P, 0001) dan bronkodilator (tingkat perubahan preguideline = 0,40, tingkat perubahan postguideline = 20.46, P, 0001). Perubahan penggunaan hitungan CBC tidak signifikan secara statistik dengan kriteria yang telah ditetapkan dari P, .001, tetapi tidak mendekati signifikansi. Meskipun ada kecenderungan temuan serupa dengan penggunaan antibiotik (nilai perubahan preguideline = 0,10, nilai perubahan postguideline = 20.16, P = 08), perubahan ini tidak signifikan secara statistik. Bertentangan dengan hasil analisis yang disesuaikan, penggunaan tes RSV sebenarnya menurun sebelum publikasi pedoman dan meningkatkan setelah publikasi pedoman (nilai perubahan preguideline = 20,5, nilai perubahan postguideline = 0,23, P = 0,047), namun, hubungan ini statistik tidak sekuat faktor-faktor lain.

Untuk menganalisis hasil dengan periode preguideline lagi, analisis tambahan dijalankan dengan menggunakan inklusi yang sama dan kriteria eksklusi selama suatu interval waktu yang lebih lama, dari Januari 2002 sampai Desember 2012. Selama periode penelitian ini, hanya 26 rumah sakit memberikan kontribusi data untuk seluruh periode waktu, menghasilkan populasi penelitian akhir 112 637. Analisis regresi tersegmentasi mengungkapkan hasil yang sama, dengan statistik penurunan signifikan penggunaan CXR dan bronkodilator, namun, meskipun mereka menurun, tingkat hitungan CBC dan penggunaan steroid tidak lagi signifikan

PEMBAHASAN Untuk pasien rawat inap dengan bronkiolitis berusia 1 sampai 24 bulan, kami menunjukkan hubungan temporal antara publikasi 2006 pedoman bronchiolitis AAP dan penurunan penggunaan sumber daya, termasuk tes diagnostik (CBC hitungan dan CXR) dan terapi (kortikosteroid dan bronkodilator). Kami tidak melihat perubahan yang kuat dalam pola pemanfaatan untuk pengujian RSV dan penggunaan antibiotik. Ada kemungkinan bahwa rumah sakit terus menggunakan tes RSV kepada pasien kohort untuk masuk, yang mungkin menjelaskan mengapa kita tidak melihat penurunan signifikan secara statistik dalam penggunaan. Meskipun kita tidak dapat menunjukkan hubungan sebab akibat, penurunan ini sumber daya diagnostik pengujian dan pengobatan untuk bronchiolitis setelah publikasi pedoman mencolok dan dapat mengurangi biaya yang terkait dengan penyakit pernapasan umum ini. Sebuah publikasi terbaru mengevaluasi dampak dari pedoman AAP pada pengelolaan bronchiolitis di departemen darurat (ED). Dengan menggunakan Medical Care Survey National Hospital Ambulatory (NHAMCS), sampel perwakilan nasional dari kunjungan ED, penulis menemukan penurunan pencitraan diagnostik dengan CXR tetapi tidak ada penurunan terapi yang tidak direkomendasikan , seperti bronkodilator, kortikosteroid, dan antibiotik. Sebaliknya, penelitian kami menunjukkan penurunan dari tes diagnostik, baik CXR dan hitung CBC , dan obat yang tidak direkomendasikan. Perbedaan ini mungkin mencerminkan perbedaan dalam database NHAMCS dan PHIS. NHAMCS termasuk ED pertemuan dari beragam rumah sakit, termasuk ED umum dan fasilitas anak-anak, sedangkan PHIS menangkap hanya pertemuan di rumah sakit anak-anak. Dalam studi ED, bila data dikelompokkan berdasarkan jenis ED, ada pengurangan penggunaan CXRs, steroid, dan antibiotik dalam fasilitas anak-anak setelah publikasi pedoman 'tapi tidak ada pengurangan bronkodilator. Hal ini menunjukkan penerapan yang lebih baik dari pedoman nasional di rumah sakit anak-anak dibandingkan dengan rumah sakit umum.

Selain itu, perbedaan dalam pasien ED dibandingkan dengan pasien yang masuk mungkin mencerminkan perbedaan antara ED pelatihan staf klinis (misalnya, asisten dokter dan dokter nonpediatric ED terlatih) dan hospitalists anak. Meskipun studi ini hanya bertujuan untuk mengevaluasi dampak dari pedoman nasional, beberapa studi menunjukkan bahwa pedoman praktek klinis lokal adalah apa yang mendorong perubahan di tingkat lokal. Pedoman lokal telah dilaporkan efektif dalam mengurangi penggunaan tes diagnostik dan penggunaan obat nonrecommended pada pasien dengan penyakit pernapasan lainnya, seperti pneumonia. Faktor lain yang telah terbukti untuk mendorong kepatuhan terhadap pilihan diagnostik dan pengobatan berbasis bukti untuk bronchiolitis untuk pasien rawat inap adalah perawatan hospitalist dibandingkan dengan perawatan nonhospitalist. Dalam review grafik retrospektif anak-anak dirawat di 2 pusat akademik yang berbeda, peneliti menemukan bahwa hospitalists lebih mungkin untuk menghentikan bronkodilator, kortikosteroid, dan penggunaan antibiotik daripada nonhospitalists. Hasil ini mirip dengan penelitian lain, yang menggunakan survei nasional diberikan kepada hospitalists dan dokter anak masyarakat dan menemukan bahwa hospitalists secara bermakna lebih mungkin untuk melaporkan jarang atau tidak pernah menggunakan terapi manfaat terbukti untuk bronchiolitis, yaitu levalbuterol dan terapi steroid (baik dihirup dan oral). Secara keseluruhan, pedoman praktek klinis lokal dan perawatan hospitalist telah terbukti untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pedoman bronchiolitis dan meningkatkan kepatuhan pedoman dalam keragaman rumah sakit di seluruh negeri. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, menggunakan database administrasi dan penagihan, yang tidak termasuk informasi klinis rinci terkait perjumpaan. Pembentukan sampel pasien kami hanya didasarkan pada diagnosis dan prosedur kode. Sebagai contoh, kita memasukkan anak-anak dari 1 bulan sampai 2 tahun karena parameter pedoman, dan adalah mungkin bahwa sebagai anak-anak mendekati usia 2 tahun, kami memasukkan pasien dengan penyakit saluran napas reaktif atau asma. Selain itu, meskipun kita melihat penurunan dalam penggunaan steroid dan bronkodilator, adalah mungkin bahwa ada efek yang lebih besar pada anak-anak muda, dan kami akan mengevaluasi ini dalam analisis masa depan. Selain itu, kita tidak bisa mengesampingkan kemungkinan bahwa tes tertentu atau terapi yang digunakan untuk alasan tidak ditangani oleh pedoman. Sebagai contoh, kita tidak tahu mana PHIS rumah sakit terus menggunakan pengujian RSV pada pasien kohort. Kedua, database PHIS hanya mencakup freestanding rumah sakit anak-anak dan tidak mencerminkan pola praktek rumah sakit non-PHIS, yaitu rumah sakit masyarakat. Lebih dari 70% bayi dan balita yang mengalami bronkiolitis yang terlihat di rumah sakit komunitas, dan oleh karena itu penelitian ini dievaluasi pola latihan untuk minoritas dari total pasien rawat inap. Ketiga, meskipun ada penurunan

penggunaan sumber daya setelah publikasi pedoman AAP, kami tidak dapat menentukan hubungan kausal. Namun, dengan menggunakan analisis regresi tersegmentasi, kami dapat menjelaskan pengelompokan rumah sakit dan untuk mengevaluasi perubahan dalam pola pemanfaatan dengan mengevaluasi tarif bulanan yang digunakan. Meskipun tidak bisa membangun hubungan kausal, analisis ini memperkuat asosiasi perbaikan dengan publikasi pedoman. Keempat, penelitian ini tidak mengevaluasi faktor-faktor lain atau cointerventions yang mungkin telah memberi kontribusi pada perubahan dalam penggunaan sumber daya, seperti pedoman berbasis rumah sakit praktek klinis atau perintah set, pelatihan profesional dari provider, atau wilayah rumah sakit. Akhirnya, 2 hasil kami yang diukur (bronkodilator dan penggunaan antibiotik) keterbatasan unik hadir. Pedoman AAP merekomendasikan memulai percobaan bronkodilator dan menghentikan penggunaan jika tidak ada manfaat. Dalam analisis kami, kami mencoba untuk memperhitungkan keterbatasan ini dengan memasukkan ukuran durasi bronkodilator dalam beberapa hari. Selain itu, meskipun antibiotik tidak dianjurkan untuk pengobatan bronchiolitis, ada penyakit penyerta bakteri, seperti otitis media dan infeksi saluran kemih, yang membutuhkan antibiotik. Studi kami tidak memperhitungkan penggunaan antibiotik yang tepat pada pasien dengan bronkiolitis dan infeksi bakteri bersamaan.

KESIMPULAN Publikasi AAP 2006 pedoman berbasis bukti untuk bronchiolitis dikaitkan dengan penurunan tes diagnostik berbasis non-bukti dan penggunaan obat untuk pasien rawat inap di sampel yang representatif dari rumah sakit anak-anak. Kecenderungan ini mungkin menunjukkan manfaat dari pedoman yang dikembangkan secara nasional untuk mengurangi variasi dalam perawatan dan biaya yang tidak perlu. Namun, penelitian masa depan harus fokus pada faktor yang terkait dengan pelaksanaan dan kepatuhan, dan harus mencakup keragaman yang lebih besar dari rumah sakit.