BAB I PENDAHULUAN Kelainan fundamental pada kelompok gangguan ini ialah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek,

biasanya ke arah depresi dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya, atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah difahami hubungannya dengan perubahan tersebut. Sebagian besar dari gangguan ini cenderung berulang, dan timbulnya episode tersendiri sering berkaitan dengan peristi a atau situasi yang menegangkan. !ubungan antara etiologi, gejala, proses biokimia yang mendasarinya, respon terhadap terapi dan akibat dari gangguan suasana perasaan (mood "afektif#) belim cukup difahami. dengan baik untuk memungkinkan klasifikasinya disepakati secara universal. Kriteria utama untuk klasifikasi gangguan afektif dipilih berdasarkan alasan praktis, yaitu untuk memungkinkan gangguan klinis yang la$im ditemukan mudah diidentifikasi. %pisode tunggal dibedakan dari gangguan bipolar dan gangguan yang multiple lainnya oleh karena sebagian besar dari pasien hanya mengalami satu episode penyakit dan keparahan ditonjolkan oleh karena implikasinya bagi terapi dan penyediaan pelayanan yang berbeda tingkatannya. Pembedaan antara kelas keparahan yang berbeda masih merupakan masalah & ketiga kelas yaitu ringan, sedang, dan berat ditentukan di sini oleh karena banyak klinisi menginginkannya. 'stilah (mania) dan (depresi berat) digunakan dalam klasifikasi ini untuk menunjukkan kedua ujung yang berla anan dalam spectrum afektif & (hipomania) digunakan untuk menunjukkan suatu keadaan pertengahan tanpa aham, halusinasi atau kekacauan menyeluruh dari aktivitas normal, yang sering (meskipun tidak semata*mata) dijumpai pada pasien yang berkembang ke arah mania atau dalam penyembuhan dari mania.1 +enurut ,S+*'- (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV), dua gangguan mood utama adalah gangguan depresif berat dan gangguan bipolar '. Kedua gangguan ini seringkali dinamakan gangguan afektif tetapi patolgi utama dalam gangguan ini adalah mood, yaitu keadaan emosional internal yang meresap dari seseorang, dan bukan afek yaitu ekspresif eksternal dari isi emosional saat itu. Pasien yang menderita hanya episode depresif

dikatakan mengalami gangguan depresif berat. Pasien dengan episode manik dan depresif dan pasien dengan episode manik saja dikatakan menderita gangguan bipolar '. /angguan bipolar '' ditandai oleh adanya episode depresif berat yang berganti*ganti dengan episode hipomania, yaitu episode gejala manik yang tidak memenuhi criteria lengkap untuk episode manik yang ditemukan pada gangguan bipolar '. Suasana perasaan0 mood mungkin normal, meninggi, atau terdepresi. 1rang normal mengalami berbagai macam mood dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya & mereka merasa mengendalikan, kurang lebih, mood dan afeknya. /angguan mood0 suasana perasaan adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya penderitaan berat. Pasien dengan mood meninggi (elevated) (yaitu mania), menunjukkan sikap meluap*luap, gagasan yang melonacat*loncat ( flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran. Pasien dengan mood terdepresi (yaitu depresi), merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri. 2anda dan gejala lain adalah perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, pembicaraan, dan fungsi vegetatif (seperti tidur, nafsu makan, aktivitas seksual, dan irama biologis lainnya). Perubahan ini hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi interpersonal, sosial, dan pekerjaan. 2

BAB II KLASIFIKASI DAN PEDOMAN DIAGNOSIS 2.1 Menurut ICD-X (International Classification of Disease and Related Health Problem ) d n PPDG!-III (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia) "1,3 456 7 458 /angguan Suasana Perasaan0 +ood " 9fektif# 456 %pisode manik 456.6 !ipomania 456.. +ania tanpa gejala psikotik 456.3 +ania dengan gejala psikotik 456.: %pisode manik lain 456.8 %pisode manik, tidak ditentukan 45. /angguan 9fektif ;ipolar 45..6 /angguan 9fektif ;ipolar, episode sekarang hipomanik 45... /angguan 9fektif ;ipolar, episode sekarang manik tanpa gejala psikotik 45..3 /angguan 9fektif ;ipolar, episode sekarang manik dengan gejala psikotik 45..5 /angguan 9fektif ;ipolar, episode sekarang depresi ringan atau sedang .56 2anpa gejala somatik .5. ,engan gejala somatik 45..< /angguan 9fektif ;ipolar, episode sekarang depresi berat tanpa gejala psikotik 45..= /angguan 9fektif ;ipolar, episode sekarang depresi berat dengan gejala psikotik 45..> /angguan 9fektif ;ipolar, episode sekarang campuran 45..? /angguan 9fektif ;ipolar, episode sekarang dalam remisi 45..: /angguan 9fektif ;ipolar lain 45..8 /angguan 9fektif ;ipolar, tidak ditentukan

453 %pisode ,epresif 453.6 %pisode depresif ringan .66 2anpa gejala somatik .6. ,engan gejala somatik 453.. %pisode depresif sedang ..6 2anpa gejala somatik ... ,engan gejala somatik 453.3 %pisode depresif berat tanpa gejala psikotik 453.5 %pisode depresif berat dengan gejala psikotik 453.: %pisode depresif lain 453.8 %pisode depresif, tidak ditentukan 455 /angguan ,epresif @ekuren 45< /angguan +ood "9fektif# Persisten 45: /angguan +ood "9fektif# lain 458 /angguan +ood "9fektif# tidak ditentukan 2.2 Menurut DSM- I# (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) "2 /angguan +ood 2uliskan keadaan sekarang gangguan depresif berat atau gangguan bipolar ' pada digit kelima A . ringan 3 sedang 5 parah, tanpa ciri psikotik < parah, dengan ciri psikotik = dalam remisi parsial > dalam remisi penuh 6 tidak ditentukan

<

/angguan ,epresif 38>.xx /angguan depresif berat .3x episode tunggal .5x rekuren 566.< /angguan distimik 5.. /angguan deperesif B22

/angguan ;ipolar 38>.xx /angguan bipolar ' .6x episode manik tunggal .<6 episode terakhir hipomanik .<x episode terakhir manik .>x episode terakhir campuran .=x episode terakhir terdepresi .? episode terakhir tidak ditentukan 38>.:8 /angguan bipolar '' 56...5 /angguan siklotimik 38>.:6 /angguan bipolar B22 385.:5 /angguan mood karena kondisi medis umum /angguan mood akibat $at (lihat gangguan berhubungan $at untuk kode spesifik $at 38>.86 /angguan mood B22 2.$ PEDOMAN DIAGNOSIS " (PPDG!- III) 1 F$% EPISODE MANIK " C C Saat ini dalam keadaan manik, tetapi belum pernah mengalami afektif sebelum atau sesudahnya. 2erdapat 5 gradasi A 456.6 !ipomania 7 7 Suasana perasaan berada antara siklotimia dan mania Pedoman diagnosis

(.) mencolok.

Suasana perasaan yang meningkat ringan dan menetap sekurang*

kurangnya beberapa hari berturut*turut , disertai perasaan sejahtera yang (3) Peningkatan aktivitas, berupa A 7 7 7 ;ercakap*cakap, bergaul dan akrab berlebih Peningkatan energi seksual Pengurangan kebutuhan tidur (5) 2idak terdapat kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat 456.. +ania 2anpa /ejala Psikotik C C C Suasana meninggi tidak sepadan dengan individu, sampai mengganggu fungsi Serangan pertama paling sering antara .= 7 56 tahun Pedoman diagnosis .)Suasana perasaan yang meningkat tidak sepadan dengan keadaan individu sampai hampir tak kendali 3)9ktivitas meningkat, berupa A C C C C C C Pembicaraan cepat dan banyak ;erkurangnya kebutuhan tidur 2idak dapat memusatkan perhatian !arga diri melambung Pemikiran serba hebat 2erlalu optimistik pekerjaan dan hubungan sosial

(5). ;erlangsung satu minggu atau lebih (<) !ampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosialnya terganggu 456.3 +ania dengan /ejala Psikotik C /ambaran klinis lebih berat dari +ania tanpa gejala psikotik, dan disertai aham atau halusinasi

>

9ktivitas fisik yang berlebihan tadi dapat menjurus kepada agresi dan kekerasan&

pengabaian makan, minum, dan kesehatan pribadi yang dapat mengancam dirinya F$1 GANGGUAN AFEK&IF BIPOLA' PENGE'&IAN GANGGUAN AFEK&IF BIPOLA' C C C !arus pernah mengalami gangguan afektif sebelumnya ( hipomanik, manik, depresif, atau campuran ) ;iasanya terdapat penyembuhan sempurna antar dua episode @ata*rata episode manik berlangsung < bulan dan depresif > bulan

P%D//1E1D/9D ,'9/D1S'S .. Pedoman Fmum C C Semua jenis gangguan afektif bipolar harus pernah ada sekurang* kurangnya satu episode afektif. Penggolongan tipe tergantung pada jenis afektif pada episode saat ini.

3. ;erbagai tipe /angguan 9fektif ;ipolar 45..6 /angguan 9fektif ;ipolar, %pisode Kini !ipomania C C C C %pisode saat ini sesuai dengan !ipomania %pisode saat ini memenuhi kriteria mania tanpa gejala psikotik. %pisode saat ini memenuhi kriteria mania dengan gejala psikotik. %pisode saat ini harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan atau sedang. 45..< /angguan ;ipolar, %pisode Kini ,epresi ;erat tanpa /ejala Psikotik C %pisode saat ini harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik. 45..= /angguan ;ipolar, %pisode Kini ,epresi ;erat dengan Psikotik 45... /angguan 9fektif ;ipolar, %pisode Kini +anik 2anpa /ejala Psikotik 45..3 /angguan 9fektif ;ipolar, %pisode Kini +anik dengan /ejala Psikotik 45..5 /angguan ;ipolar, %pisode Kini ,epresi @ingan atau Sedang

%pisode saat ini harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat dengan gejala psikotik.

45..> /angguan ;ipolar, %pisode Kini Gampuran C %pisode saat ini menunjukkan gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat serta telah berlangsung sekurang* kurangnya dua minggu. 45..? /angguan ;ipolar, %pisode Kini dalam @emisi C Sekurang*kurangnya pernah dua episode afektif dan saat ini tidak terdapat gejala afektif yang nyata. F$2 EPISODE DEP'ESIF PENGE'&IAN UMUM C C C C +engalami suasana perasaaan yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. 2erdapat tiga variasi episode A ringan, sedang, dan berat. Penegakan diagnosis dibutuhkan aktu paling sedikit 3 minggu. Kelompok diagnosis ini hanya untuk episode afektif yang pertama saja.

P%D//1E1D/9D ,'9/D1S'S 453.6 %pisode ,epresif @ingan ( . ) Sekurang*kurangnya dua gejala depresif yang khas (gejala 9) A C C C C C C C C C Perasaan depresif Kehilangan minat dan kesenangan +udah menjadi lelah Konsentrasi dan perhatian berkurang !arga diri dan kepercayaan diri berkurang @asa bersalah dan tak berguna +asa depan suram dan pesimis /agasan atau perbuatan membahayakan diri 2idur terganggu

( 3 ) Sekurang*kurangnya dua dari gejala ; A

Dafsu makan berkurang

(5) 2elah berlangsung paling sedikit dua minggu (<) 2idak boleh ada gejala yang berat (=) +asih dapat meneruskan pekerjaan dan kegiatan sosial. 453.. %pisode ,epresif Sedang (.) Paling sedikit dua dari gejala 9 (3) Paling sedikit tiga dari gejala ; (5) Paling sedikit dua minggu (<) +engalami kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial 453.3 %pisode ,epresif ;erat 2anpa /ejala Psikotik (.) 2iga dari gejala 9 (3) Paling sedikit empat dari gejala ; dan intensitas berat. (5) Paling sedikit telah berlangsung dua minggu atau gejala amat berat dan onset sangat cepat. (<) 2idak mungkin melakukan pekerjaan dan kegiatan sosial. 453.5 %pisode ,epresif ;erat dengan /ejala Psikotik Sama seperti 453.3 disertai dengan aham, halusinasi, atau stupor depresif.

BAB III SE!A'AH DAN EPIDEMIOLOGI $.1 SE!A'AH4 ,epresi telah dicatat sejak masa lampau yang saat ini dideskripsikan dengan nama gangguan mood. ;eberapa dokumen dari purbakala yaitu kisah perjanjian lama tentang raja Saul yang menggambarkan gejala depresi atau kisah bunuh diri 9jax di 'liad karangan !omer. Pada tahun <66 S.+, !ippocrates menggunakan istilah HmaniaI dan HmelankoliaI untuk gangguan mental. 2ahun 56 + 9ulus Gornelius Gelsus menggambarkan melankolia didalam karyanya ,e re medicina sebagai suatu depresi yang disebabkan oleh empedu hitam. Pada tahun .:=< Jules 4alret menggambarkan suatu keadaan yang disebut folie circulaire, dimana pasien mengalami perubahan mood depresi dan mania. Sedangkan Jules ;aillager menggambarkan suatu keadaan folie a double forme, dimana pasien menjadi sangat terdepresi dan masuk ke dalam keadaan stupor dari mana akhirnya mereka pulih. 2ahun .::3 dokter psikiatrik Jerman Karl Kahlbaum menggunakan istilah HsiklotimiaI untuk menggambarkan mania dan depresi pada stadium penyakit yang sama. E()* Kr e+e*)n ,i tahun .:88 %mil Kraepelin, dengan didasarkan pada pengetahuan dari dokter psikiatrik Jerman dan Perancis sebelumnya, menggambarkan suatu psikosis manik depresif yang memiliki sebagian besar kriteria yang digunakan oleh dokter psikiatrik sekarang untuk menegakkan diagnosis gangguan bipolar '. Perbedaannya dari demensia prekoks (yaitu ski$ofrenia) adalah tidak adanya perjalanan penyakit yang memburuk dan menimbulkan demensia pada psikosis manic*depresif. Kraepelin juga menggambarkan suatu tipe depresi yang dimulai setelah menopause pada onset lanjut. $.2 EPIDEMIOLOGI4 /angguan depresif berat merupakan suatu gangguan yang sering dengan prevalensi seumur hidup adalah kira*kira .= persen, kemungkinan sebesar 3= persen pada anita. /angguan bipolar ' lebih jarang daripada gangguan depresif berat, dengan prevalensi seumur hidup adalah 3 persen. Perbedaan lain antara gangguan bipolar ' dan gangguan depresif berat anita dan selama masa de asa akhir pada laki*laki yang akhirnya dikenal sebagai melankolis involusional dan sejak itu dipandang sebagai bentuk gangguan mood dengan

.6

adalah sebagian besar pasien gangguan bipolar ' akhirnya dating berobat ke dokter dan mendapatkan pengobatan tetapi pada gangguan depresif berat hanya separuh pasien yang mendapatkan terapi spesifik. 5.3.. Jenis Kelamin Prevalensi gangguan depresif berat terjadi dua kali lebih besar pada anita. 5.3.3 Fsia Pada umumnya onset gangguan bipolar ' adalah lebih a al daripada onset gangguan depresif berat. Fsia onset untuk gangguan biplar ' terentang dari masa anak*anak (sea alnya usia = atau > tahun) sampai =6 tahun atau lebih, dengan rata*rata usia adalah 56 tahun. Pada gangguan depresif berat rata*rata usia onsetnya adalah <6 tahun. Saat ini insidens gangguan depresif berat meningkat pada orang yang berusi kurang dari 36 tahun, hal ini dihubungkan dengan meningkatnya penggunaan alcohol dan $at lain pada kelompok usia tersebut. 5.3.5 @as 2idak ada perbedaan prevalensi gangguan mood pada satu ras ke ras lainnya. 5.3.< Status Perka inan Pada umumnya, gangguan depresif berat dan gangguan bipolar ' terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau berpisah. 5.3.= Pertimbangan Sosioekonomi dan Kultural 'nsidens gangguan bipolar ' yang lebih tinggi ditemukan pada kelompok sosioekonomi yang tinggi. Gontohnya gangguan bipolar ' sering terjadi pada kelompok orang yang tidak lulus perguruan tinggi daripada yang lulus. Sedangkan pada gangguan depresif berat lebih sering terjadi di daerah pedesaan daripada daerah perkotaan. anita dibandingkan laki*laki. Sedangkan gangguan bipolar ' mempunyai prevalensi yang sama antara laki*laki dan

..

BAB I# E&IOLOGI ,asar umum untuk gangguan depresif berat tidak diketahui. Damun faktor penyebab dapat secara buatan dibagi menjadi faktor biologis, faktor genetika dan faktor psikososial. Perbedaan tersebut adalah buatan karena ketiga bidang tersebut dapat saling berinteraksi dan mempengaruhi antara mereka sendiri. ,.1 F -t.r /).*.0)14 ;eberapa bahan kimia di dalam otak dan tubuh memiliki peranan yang penting dalam mengendalikan emosi kita. ,alam otak terdapat substansi kimia i, yaitu neurotransmitter yang berfungsi sebagai pemba a pesan komunikasi antar neuron di otak. jika neurotransmitter ini berada pada tingkat yang normal, otak akan bekerja secara harmonis. Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di dalam metabolit amin biogenik di dalam darah, urin, dan cairan serebrospinalis pada pasien dengan gangguan mood. Kekurangan neurotransmiter serotonin, norepinefrin dan dopamin dapat menyebabkan depresi. ,i satu sisi, jika neurotransmiter ini berlebih dapat menjadi penyebab gangguan manik. Selain itu antidepresan trisiklik dapat memicu mania. ,ata yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bah a gangguan mood adalah berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenic. 9min biogenik. ,ari amin biogenik, norepinefrin, serotonin dan dopamin merupakan neurotransmitter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood. ,i samping itu, bukti*bukti mengarahkan juga pada disregulasi asetil*kolin dalam gangguan mood. D1@%P'D%4@'D. Korelasi yang dinyatakan oleh penelitian dasar antara regulasi turun (do n*regulation) reseptor adrenergic*beta dan reseptor antidepresen klinik kemungkinan merupakan bagian data yang paling memaksakan yang menyatakan adanya peranan langsung sistem noradrenergic dalam depresi. ;ukti*bukti lainnya yang juga melibatkan presinaptik reseptor adrenergic*alfa3 dalam depresi, karena aktivasi dari reseptor tersebut mengakibatkan penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan. Presipnatik reseptor adrenergic juga berlokasi di neuron serotonergik dan mengatur jumlah serotin yang dilepaskan. S%@121D'D. Serotonin adalah neurotransmitter aminergic yang paling sering dihubungkan dengan depresi. 'ni dibuktikan dengan efek besar yang telah diberikan oleh

.3

Serotonin*Specific @euptake 'nhibition dalam pengobatan depresi, Penurunan serotonin dapat menimbulkan depresi. Pada pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin yang rendah di cairan serebrospinalnya. Pada penggunaan antidepresen jangka panjang terjadi penurunan jumlah tempat ambilan kembali serotonin di trombosit. ,1P9+'D. ,opamin juga diperkirakan memiliki peranan dalam menyebabkan depresi. ,ata menunjukkan aktivitas dopamin yang menurun pada depresi dan meningkat pada mania. Pada penggunaan obat yang menurunkan kadar dopamin seperti reserpine dan pada penyakit yang mengalami penurunan dopamin seperti Parkinson disertai juga dengan gejala depresi. 1bat* obat yang meningkatkan konsentrasi dopamine seperti tyrosine, amphetamine dan bupropion menurunkan gejala depresi. ,ua teori terakhir tentang hubungan dopamine dan depresi adalah disfungsi jalur dopamin mesolimbik dan hipoaktivitas reseptor dopamine tipe . (,.) yang ditemukan pada depresi. 1bat*obatan yang mempengaruhi siste neurotransmitter seperti kokain akan memperparah mania. 9gen lain yang dapat memperburuk mania termasuk E*dopa, yang berpengaruh pada reuptake dopamine dan serotonin. Galcium channel blocker yang digunakan untuk mengobati mania dapat mengganggu reguasi kalsium di neuron. /angguan regulasi kalsium ini dapat menyebabkan transmisi glutaminergik yang berlebihan dan iskemia pembuluh darah. 4aktor neurokimia i lain. Deurotransmiter lain seperti /9;9 dan peptida neuroaktif seperti vasopresin dan opiat endogen juga berperan dalam patofisiologi gangguan mood. ;eberapa penelitian menyatakan bah a sistem pemba a kedua( second messenger ) seperti adenylate cyclase, phosphatidylinositol dengan penyebab gangguan mood. @egulasi neuroendokrin. !ipotalamus adalah pusat regulasi sumbu neurohormonal dan hipotalamus sendiri menerima banyak masukan neuroal yang menggunakan neurotransmitter amin biogenik. @egulasi abnormal pada sumbu neuroendokrin mungkin merupakan hasil dari fungsi abnormal neuron yang mengandung amin biogenik. Sumbu neuroendkrin yang utama yang menarik perhatian di dalam gangguan mood adalah sumbu adrenal, tiroid dan horman pertumbuhan. Kelainan neuroendokrin lainnya adalah penurunan sekresi nocturnal melantonin, penurunan pelepasan prolaktin terhdap pemberian tryptophan, penurunan kadar dasar follicle* dan regulasi kalsium mungkin memiliki relevansi

.5

stimulating hormone (4S!) dan luteini$ing hormone (E!) dan penurunan kadar testosterone pada laki*laki. SF+;F 9,@%D9E. !ubungan antara hipersekresi kortisol dan depresi adalah suatu pengamatan yang paling tua dalam psikiatri biologi. Pada sumbu adrenal, hormone adrenokortikotropik (9G2!) mengstmulas pelepasan kortisol dari korteks adrenal. Kortisol memberikan umpan balik (feedback) melalui 3 mekanisme A mekanisme umpan balik cepat melalui reseptor kortisol di hipokampus yang menurunkan pelepasan 9G2!& dan mekanisme umpan balik lambat memlaui reseptor hipofisis dan adrenal. Penelitian menemukan bah a pasien yang mengalami depresi memiliki gangguan fungsi pada loop umpan balik cepatnya, yang menyatakan bah a pasien depresi mungkin memiliki fungsi reseptor kortisol yang abnormal di hipokampus. Karena ditemukan hiperkortisolemia dapat merusak neuron hipokampus, suatu siklus yang melibatkan stress, stimulasi pelepasan kortisol dan ketidakmampuan untuk menghentikan pelepasan kortisol dapat menyebabkan bertambahnya kerusakan hipokampus. Pada ,examethasone suppression test, =6K dari pasien yang mengalami depresi gagal memiliki respon supresi kortisol (nonsupresi kortisol) yang normal terhadap dosis tunggal dexamethasone. SF+;F 2'@1',. /angguan tiroid seringkali disertai dengan gejala afektif. Penelitian telah mengambarkan adanya regulasi tiroid yang abnormal pada pasien dengan gangguan mood. Sepertiga dari pasien dengan gangguan depresif berat memiliki pelepasan tirotropin yang tumpul. Penelitian terakhir melaporkan kira*kira .6K pasien dengan ganggua mood khususnya gangguan bipolar ' memiliki antibody antitiroid yang dapat dideteksi. !1@+1D P%@2F+;F!9D. ;eberapa penelitian menemukan terdapat perbedaan pengaturan pelepasan hormone pertumbuhan antara pasien depresi dengan orang normal. Pasien depresi memiliki penumpulan stimulasi pelepasan hormone pertumbuhan yang diinduksi tidur. Peneliti juga menemukan bah a pasien dengan depresi memiliki penumpulan respon terhadap peningkatan sekresi hormone pertumbuhan yang diinduksi clonidine (Gatapres). Kelainan tidur. /angguan tidur seperti insomnia a al dan terminal, terbangun berulang kali (multiple a akening) dan hipersomnia, adalah gejala yang klasik dan sering ditemukan pada depresi, dan perasaan menurunnya kebutuhan tidur adalah gejala klasik dari mania.Penelitian telah mengungkapkan bah a elektroensefalogram (%%/) saat tidur pada orang yang menderita depresi menunjukkan kelainan. Kelainan yang sering ditemukan

.<

antara lain perlambatan onset tidur, pemendekan latensi rapid eye movement (@%+), peningkatan panjang periode @%+ pertama dan tidur delta yang abnormal. Pembangkitan(kindling). Pembangkitan adalah proses elektrofisiologi di mana stimulasi sub*ambang (subtreshold) yang berulang dari suatu neuron akhirnya menciptakan suatu potensial aksi. Stimulasi sub*amabng di suatu daerah otak dapat menyebabkan kejang. Pengamatan klinis bah a obat antikonvulsan berguna dalam pengobatan gangguan mood telah menimbulkan teori bah a patofisologi gangguan mood mungkin melibatkan pembangkitan di lobus temporalis. 'rama sirkadian. Pada depresi terjadi regulasi abnormal dari irama sirkadian. ;eberapa penelitian pada binatang menyatakan bah a terapi antidepresan efektif untuk mengubah jam biologis inernal. @egulasi neuroimun. Penelitian melaporkan adanya kelainan imunologis pada pasien depresi dan pada orang yang berdukacita berat. ,isregulasi sumbu kortisol dan regulasi hipotalamik yang abnormal mungkin mempengaruhi status imun. Pencitraan otak. Pada pencitraan otak pasien dengan gangguan mood, terdapat sekumpulan pasien dengan gangguan bipolar ' terutama laki*laki memiliki ventrikel serebral yang membesar. Pembesaran ventrikel lebih jarang pada pasien dengan gangguan depresif berat. Pencitraan dengan +@' juga menyatakan bah a pasien dengan gangguan depresif berat memiliki nucleus kaudatus dan lobus frontalis yang lebih kecil. ;anyak literatur menjelaskan penurunan aliran darah pada korteks serebral dan area korteks frontalis pada pasien depresi berat. Pertimbangan neuroanatomis. /ejala gangguan mood dan temuan penelitian biologis mendukung hipotesis bah a gangguan mood melibatkan patologis di sistem limbik, ganglia basalis dan hipotalamus. /angguan pada ganglia basalis dan sistem limbic terutama pada hemisfer yang dominan dapat ditemukan bersamaan dengan gejala depresif. ,isfungsi pada hipotalamus dihubungkan dengan perubahan pola tidur, nafsu makan dan perilaku seksual pada pasien degan depresi. Postur ang membungkuk, terbatasnya aktivitas motorik dan gangguan kognitif minor adalah beberapa gejala depresi yang juga ditemukan pada penderita dengan gangguan ganglia basalis seperti penyakit Parkinson dan demensia subkortikal lainnya. ,.2 F -t.r Genet)4

,ata genetik menyatakan bah a faktor penting di dalam perkembangan mood adalah genetika. +eskipun demikian, faktor non genetik juga mempunyai kemungkinan peran kausatif dalam

.=

perkembangan gangguan mood pada beberapa orang. ,i samping itu, terdapat komponen genetika yang lebih kuat untuk transmisi gangguan bipolar daripada untuk gangguan depresi berat. Pene*)t) n Ke*u r0 ,alam penelitian keluarga ditemukan bah a apabila ada sanak keluarga yang menderita gangguan bipolar, maka kemungkinan saudara kandung terkena : sampai .: kali lebih besar, sedangkan kemungkinan menderita gangguan depresi berat 3 sampai .6 kali. Penelitian keluarga juga menemukan bah a saudara kandung dari penderita gangguan depresi berat, mempunyai kemungkinan .,= sampai 3,= kali untuk menderita gangguan bipolar dan 3 hingga 5 kali kemungkinan terkena depresi berat. ,ari penjelasan di atas dapat dilihat, apabila terdapat sanak saudara yang menderita gangguan bipolar maka kemungkinan saudara kandung terkena lebih besar daripada saudara sepupu. Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bah a kira*kira =6 persen pasien penderita gangguan bipolar, memiliki sekurangnya satu orang tua dengan gangguan mood, paling sering gangguan depresi berat. Jika salah satu orang tua memiliki gangguan bipolar, maka kemungkinan 3= persen anaknya menderita gangguan mood. Jika kedua orang tua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan =6 hingga ?= persen anaknya menderita suatu gangguan mood. Pene*)t) n Ad.+1) Penelitian adopsi juga telah menghasilkan data yang mendukung dasar genetika untuk penurunan gangguan mood. ,ua dari tiga penelitian adopsi telah menemukan suatu komponen genetika yang kuat untuk penurunan depresi berat. Penelitian adopsi telah menemukan bah a anak biologis dari orang tua yang menderita tetap beresiko menderita suatu gangguan mood, bahkan jika mereka dibesarkan oleh keluarga angkat yang tidak menderita suatu gangguan. Penelitian adopsi juga menunjukkan bah a orang tua biologis dari anak adopsi dengan gangguan mood mempunyai suatu prevalensi gangguan mood yang serupa dengan orang tua anak penderita gangguan mood yang tidak diadopsi. Prevalensi gangguan mood pada orang tua angkat adalah mirip dengan prevalensi dasar pada populasi umum.

.>

Pene*)t) n Ke(/ r Penelitian pada anak kembar telah menunjukkan bah a angka kesesuaian untuk gangguan bipolar pada kembar mono$igotik adalah 55 sampai 86 persen. Fntuk gangguan depresif berat, angka kesesuaian pada kembar mono$igotik adalah kira*kira =6 persen. Sebaliknya, angka kesesuaian pada kembar di$igotik adalah kira*kira = sampai 3= persen untuk gangguan bipolar dan .6 sampai 3= persen untuk gangguan depresi berat. Pene*)t) n 2 n0 Ber3u/un0 n 2ersedianya teknik modern biologi molekuler, termasuk @4EP (@estriction 4ragment Eength Polimorphisms), telah menyebabkan banyak penelitian yang melaporkan, mereplikasi, atau gagal untuk mereplikasi berbagai hubungan antara gen spesifik atau petanda gen dan satu gangguan mood. Pada saat ini, tidak ada hubungan genetika yang telah direplikasi secara konsisten. !ubungan antara gangguan mood, khususnya gangguan bipolar dan petanda genetik telah dilaporkan pada kromosom =, .., dan L. /en reseptor ,' berlokasi pada kromosom =. /en untuk tirosin hidroksilase, yaitu en$im pembatas kecepatan sintesis katekolamin, adalah berlokasi di kromosom ... ;eberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom .: dan 33, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar*benar terlibat. ;eberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah <p.>, .3M35*M3<, .: sentromer, .:M33, .:M33*M35, dan 3.M33. Bang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom ,o n (trisomi 3.) berisiko rendah menderita gangguan bipolar. Kromosom .. dan /angguan ;ipolar Suatu penelitian pada tahun .8:? melaporkan tentang hubungan gangguan bipolar di antara anggota suatu keluarga 1ld 1rder 9mish dan petanda genetik pada lengan kromosom ... Pada perluasan selanjutnya silsilah keluarga tersebut dan perkembangan gangguan bipolar pada keluarga yang sebelumnya tidak menderita, hubungan statistikany gagal diterapkan. Peristi a yang menyimpang secara efektif menyatakan bah a dibutuhkan perhatian yang digunakan dalam melakukan dan menginterpretasikan penelitian hubungan genetika pada gangguan mood.

.?

Kromosom L dan /angguan ;ipolar 2elah lama diperkirakan adanya hubungan antara gangguan bipolar dan suatu daerah dari kromosom L yang mengandung gen untuk buta arna dan defisiensi glucose*>*phosphate dehydrogenase. Seperti pada penelitian hubungan di dalam psikiatri, penerapan teknik genetika molekular telah menghasilkan hasil yang bertentangan, beberapa penelitian menemukan suatu hubungan dan yang lainny tidak. 'nterpretasi yang paling konservatif, menyatakan kemungkinan bah a gen berikatan L adalah suatu faktor dalam gangguan bipolar pada beberapa pasien dan keluarga. ,.$ F -t.r P1)-.1.1) *4 Per)1t)4 Ke3)du+ n d n Stre1 L)n0-un0 n Peristi a kehidupan yang menyebabkan stres lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. !ubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien gangguan depresif berat dan gangguan bipolar. Satu teori yang diajukan untuk pengamatan tersebut adalah stress yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan yang bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional neurotransmitter dan sistem pemberi signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. !asil akhirnya dari perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada dalam resiko yang lebih tinggi untuk menderita episode gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal. F -t.r Ke+r)/ d) n K.(.r/)d 2idak ada sifat atau kepribadian tunggal yang secara unik mempredisposisikan seseorang kepada depresi. Semua manusia,apa pun pola kepribadiannya dapat dan memang menjadi depresi pada keadaan yang tepat, tetapi tipe kepribadiannya tertentu, seperti dependen*oral, obsesif* kompulsif, histerikal, mungkin berada dalam resiko yang lebih besar untuk mengalami depresi daripada tipe kepribadian tipe antisosial, paranoid, dan lainnya. 2idak ada bukti yang menyatakan bah a adanya gangguan kepribadian tertentu adalah berhubungan dengan perkembangan gangguan bipolar kemudian. /angguan distimik dan gangguan siklotimik adalah berhubungan dengan perkembangan gangguan bipolar.

.:

F -t.r P1)-. n *)t)- d n P1)-.1.( t),alam upaya untuk mengerti depresi, Sigmund 4reud mendalilkan suatu hubungan antara kehilangan obyek dan melankolia. 'a menyatakan bah a kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan secara internal karena identifikasi dengan obyek yang hilang. 4reud membedakan melakolia atau depresi dari duka cita atas dasar bah a pasien depresi menunjukkan penurunan harga diri yang melanda dalam hubungannya perasaan bersalah dan mencela diri sendiri. %. ;ibring memandang depresi sebagai suatu keadaan afektif primer yang tidak dapat melakukan apa*apa terhadap agresi yang diarahkan ke dalam. Selain itu, ia memandang depresi sebagai suatu afek yang berasal dari ketegangan di dalam ego antara aspirasi seseorang dan kenyataan seseorang. Jika pasien depresi menyadari bah a mereka tidak hidup sesuai dengan idealnya, sebagai akibatnya mereka merasa putus asa dan tidak berdaya. !ein$ Kohut, menyatakan bah a respon tertentu di dalam lingkungan diperlukan untuk mempertahankan harga diri dan dan kelengkapan perasaan. Ket)d -/erd 2 n 2 n0 d)+e* 5 r) (*e rned 3e*+*e11ne11)

Pada orang yang depresi, dapat ditemukan keadaan ketidakberdayaan. ,epresi dapat membaik apabila pasien yang terdepresi mampu mengendalikan diri dan penguasaan lingkungan. ,orongan yang menyenangkan dan positif sangat berperan dalam usaha mengatasi depresi. &e.r) -.0n)t)6 +enurut teori kognitif, interpretasi yang keliru yang sering adalah melibatkan distorsi negatif pengalaman hidup, penilaian diri yang negatif, pesimisme, dan keputusasaan. Pandangan negatif tersebut selanjutnya mengakibatkan perasaan depresi.

.8

BAB # GAMBA'AN KLINIS 4 2erdapat dua pola gejala dasar pada gangguan mood, satu untuk depresi dan satu untuk mania. %pisode depresif dapat terjadi pada gangguan depresif berat dan gangguan bipolar '. beberapa pasien dengan gangguan bipolar ' memiliki keadaan campuran dengan cirri mania dan depresif 7.1 E+)1.de De+re1)6 Suatu mood depresi dan hilangnya minat atau kesenangan merupakan gejala utama dari depresi. Pasien mungkin mengatakan bah a mereka merasa murung, putus asa, dalam kesedihan, atau tidak berguna. Pasien seringkali menggambarkan gejala depresi sebagai suatu rasa nyeri emosional yang menderita sekali. Pasien terdepresi kadang*kadang mengeluh tidak dapat menangis, suatu gejala yang menghilang saat mereka membaik. !ampir semua pasien terdepresi (8?K) mengeluh adanya penurunan energy yang menyebabkan kesulitan dalam menyelesaikan tugas, sekolah dan pekerjaan, dan penurunan motivasi untuk mengambil proyek baru. :6K pasien mengeluh sulit tidur, khususnya terbangun pada dini hari (yaitu, insomnia terminal) dan sering terbangun pada malam hari, selama mana mereka mungkin merenungkan masalahnya. ;anyak pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. 2etapi beberapa pasien mengalami peningkatan nafsu makan, penambahan berat badan, dan tidur yang bertambah. Pasien tersebut diklasifikasikan di dalam ,S+*'- sebagai cirri atipikal dan juga dikenal sebagai memiliki disforia histeroid. Pada kenyataannya, kecemasan merupakan gejala yang sering pada depresi, yang mengenai sebanyak 86K pasien depresi. /ejala vegetatif lainnya adalah menstruasi yang tidak normal dan penurunan minat dan kinerja di dalam aktivitas seksual. Kecemasan (termasuk serangan panik), penyalahgunaan alcohol, dan keluhan somatic (seperti konstipasi dan nyeri kepala) seringkali mempersulit pengobatan depresi. Kira*kira =6K dari semua apsien menggambarkan suatu variasi diurnal dari gejalanya, dengan suatu peningkatan keparahan di pagi hari dan gejala meringan di malam hari. /ejala kognitif adalah laporan subjektif yang berupa ketidakmampuan berkonsentrasi (:<K pasien di dalam suatu penelitian) dan gangguan dalam berpikir (>?K pasien pada penelitian lain)

36

Depresi pada anak-anak dan remaja Prestasi akademik yang buruk, penyalahgunaan $at, perilaku antisocial, promiskuitas seksual, membolos, dan melarikan diri mungkin merupakan gejala depresi pada remaja. Depresi pada lanjut usia ,epresi lebih sering pada lanjut usia dibandingkan pada populasi umum. Sejumlah penelitian telah melaporkan data yang menyatakan bah a depresi pada lanjut usia mungkin berhubungan dengan status sosioekonomi rendah, kematian pasangan, penyakit fisik yang menyertai, dan isolasi social. ;eberapa penelitian telah menyatakan bah a depresi pada lanjut usia jarang didiagnosis dan jarang diobati. Jarang dikenalinya depresi pada lanjut usia mungkin karena pengamatan bah a depresi lebih sering tampak dengan gejala somatic pada usia lanjut daripada kelompok usia yang lebih muda. 7.2 E+)1.de M n)Suatu mood yang meningkat, meluap*luap, atau lekas marah merupakan tanda dari episode manik. Selain itu, mood mungkin mudah tersinggung, khususnya jika rencana pasien yang sangat ambisius terancam. Seringkali, seorang pasien menunjukan suatu perubahan mood yang utama dari euphoria a al pada perjalanan penyakit menjadi lekas marah di kemudian aktu. ;erjudi patologis, suatu kecenderungan untuk menanggalkan pakaian di tempat*tempat ramai, berpakaian dan mengenakan perhiasan dengan arna* arna yang terang dan dengan kombinasi yang tidak sesuai, dan tidak memeprhatikan perincian*perincian yang kecil (seperti lupa meletakkan gagang telepon pada tempatnya) juga merupakan gejala gangguan. Pasien seringkali terokupasi oleh gagasan agama, politik, financial, seksual, atau penyiksaan yang dapat berkembang menjadi system Mania pada Remaja Seringkali salah di diagnosis sebagai gangguan kepribadian antisocial atau ski$ofrenia. /ejala mania pada remaja mungkin berupa psikosis, penyalahgunaan alcohol atau $at lain, usaha bunuh diri, masalah akademik, pemikiran filosofis, gejala gangguan obsesif*kompulsif, keluhan somatic aham yang kompleks. Kadang*kadang, pasien manic menjadi teregresi dan bermain dengan urin dan fesesnya.

3.

multiple, mudah tersinggung yang nyata yang menyebabkan perkelahian, dan perilaku antisocial lainnya. 7.$ G n00u n Pen2ert Kecemasan. Pada gangguan kecemasan, ,S+*'- menyatakan adanya gangguan ansietas* depresif*campuran (mixed anxiety*depressive disorder). /ejala yang penting dari kecemasan dapat dan seringkali timbul bersama*sama dengan gejala yang penting dari depresi. Pasien dari kedua jenis tersebut mungkin merupakan suatu kelompok pasien dengan gangguan ansietas* depresi campuran Ketergantungan alcohol. Ketergantungan alcohol seringkali menyertai gangguan mood. ;aik pasien gangguan depresif berat dan pasien gangguan bipolar ' kemungkinan memenuhi criteria diagnostic untuk gangguan pengguna alcohol Gangguan hu ungan dengan !at lainn"a. Pada tiap pasien individual penyalahgunaan $at mungkin terlibat didalam pencetusan episode penyakit, atau sebaliknya, penyalahgunaan $at mungkin merupakan usaha pasien untuk mengobati sendiri penyakitnya. Nalaupun pasien manic jarang menggunakan sedative untuk meredam euforianya. Pasien depresi seringkali menggunakan stimulant, seperti kokain dan amfetamin, untuk menghilangkan depresinya. Kondisi medis. ,epresi seringkali menyertai kondisi medis, khususnya pada lanjut usia. Jika depresi dan kondisi medis terjadi bersama*sama, klinisi harus mencoba untuk menemukan apakah kondisi medis dasar berhubungan secara patologis dengan depresi atau apakah tiap obat yang digunakkan pasien untuk mengobati kondisi medis menyebabkan depresi.

33

BAB #I PEME'IKSAAN S&A&US MEN&AL4 8.1 E+)1.de De+re1)6 a. ,eskripsi umum @etardasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling umum alaupun agitasi psikomotor juga sering ditemukan, khususnya pada pasien lanjut usia. Pasien depresi memiliki postur yang membungkuk, tidak terdapat pergerakan spontan, dan pandangan mata yang putus asa dan memalingkan pandangan. b. +ood, afek, dan perasaan ,epresi merupakan gejala penentu. Penarikan sosial dan penurunan aktivitas secara menyeluruh. c. ;icara Kecepatan dan volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan kata tunggal, dan menunjukkan respon yang melambat terhadap pertanyaan. d. /angguan persepsi Pasien terdepresi dengan aham atau halusinasi dikatakan menderita

episode depresif berat dengan ciri psikotik. Naham sesuai mood (mood congruent) pada seorang pasien terdepresi adalah aham bersalah, memalukan, tidak berguna, kemiskinan, kegagalan, kejar, dan penyakit somatik terminal.

35

 Naham tidak sesuai mood (mood incongruent) pada seorang pasien terdepresi adalah aham kebesaran berupa tenaga, pengetahuan, dan harga diri yang melambung. !alusinasi juga terjadi pada episode depresif berat dengan ciri psikotik tetapi relatif jarang. e. Pikiran +emiliki pandangan negatif tentang dunia dan dirinya sendiri. 'si pikiran mereka seringkali melibatkan perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan kematian. Kira*kira .6K dari semua pasien depresi memiliki gejala jelas gangguan berpikir (penghambatan pikiran dan kemiskinan isi pikiran). f. Sensorium dan kognisi 1rientasi Pasien yang paling terdepresi berorientasi terhadap orang, tempat, dan aktu, alaupun beberapa pasien mungkin tidak memiliki cukup energi atau minat untuk menja ab pertanyaan tentang hal tersebut selama suatu a ancara. ,aya ingat Kira*kira =6K * ?6K dari semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan kognitif yang seringkali dinamakan pseudodemensia depresif. Pasien seringkali mengeluh gangguan konsentrasi dan mudah lupa. g. Pengendalian impuls
Kira*kira .6K * .=K dari semua pasien terdepresi melakukan bunuh diri,

dan kira*kira

memiliki gagasan bunuh diri. 3<

 Pasien terdepresi dengan ciri psikotik kadang*kadang berpikiran membunuh orang lain yang terlibat di dalam sistem ahamnya. Pasien terdepresi yang paling parah seringkali tidak memiliki motivasi atau energi untuk bertindak di dalam cara yang impulsif atau menyerang. Pasien dengan gangguan depresif berada pada resiko yang meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai membaik dan mendapatkan kembali energi yang diperlukan untuk merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri. h. Pertimbangan dan tilikan Pertimbangan +eninjau kembali tindakan mereka belum lama berselang dan perilaku mereka selama a ancara. 2ilikan 2ilikan pasien terdepresi terhadap gangguannya seringkali berlebihan, mereka terlalu menekankan gejalanya, gangguannya, dan masalah hidupnya. i. @eliabilitas Semua informasi yang didapatkan dari pasien terdepresi terlalu menonjolkan hal yang buruk dan menekan yang baik. j. Skala penilaian objektif untuk depresi Oung Oung Self @ating ,epression Scale adalah skala pelaporan yang terdiri dari 36 nomor. Skor normal adalah 5< atau kurang, skor terdepresi adalah =6 atau lebih. Skala memberikan petunjuk global tentang kekuatan (intensitas) gejala depresif pasien, termasuk ekspresi afektif dari depresi.

3=

 @askin @askin ,epression Scale adalah skala yang dinilai oleh dokter yang mengukur keparahan depresi pasien, seperti yang dilaporkan oleh pasien dan seperti yang diamati oleh dokter, pada skala lima angka dari tiga dimensiA laporan verbal, pengungkapan perilaku, dan gejala sekunder. Skala ini memiliki rentang 5 sampai .5A normal adalah 5, dan terdepresi adalah ? atau lebih. !amilton !amilton @ating Scale for ,epression (!9+*,) adalah skala depresif yang digunakan secara luas yang memiliki sampai 3< nomor, masing* masingnya memiliki nilai 6 sampai < atau 6 sampai 3, dengan skor total adalah 6 sampai ?>. Penilaian diturunkan dari suatu a ancara klinis dengan pasien. Klinisi menilai ja aban pasien terhadap pertanyaan tentang perasaan bersalah, bunuh diri, kebiasaan tidur, dan gejala depresi lainnya.

8.2 E+)1.de M n)a.,eskripsi umum 2ereksitasi, banyak bicara, kadang*kadang menggelikan, dan sering hiperaktif. Suatu aktu mereka jelas psikotik dan terdisorganisasi, memerlukan

pengikatan fisik dan penyuntikan intramuskular obat sedatif. b.+ood, afek, dan perasaan ;iasanya euforik tetapi juga dapat lekas marah. +emiliki toleransi frustasi yang rendah.

3>

 Secara emosional adalah labil, beralih dari terta a menjadi lekas marah menjadi depresi di dalam beberapa menit atau jam. c.;icara Pasien manik tidak dapat disela saat mereka berbicara, dan mereka seringkali re el dan pengganggu bagi orang*orang disekitarnya. Saat mania menjadi lebih kuat, pembicaraan menjadi lebih lantang, lebih cepat, dan sulit untuk dimengerti. Saat keadaan teraktivasi meningkat, pembicaraan menjadi penuh gurauan, kelucuan, sajak, permainan kata*kata, dan hal*hal yang tidak relevan. Saat tingkat aktivitas lebih meningkat lagi, asosiasi menjadi longgar. Kemampuan untuk berkonsentrasi menghilang, menyebabkan gagasan yang meloncat*loncat (flight of ideas), gado*gado kata ( ord salad), dan neologisme. Pada kegembiraan manik akut, pembicaraan mungkin sama sekali inkoheren dan tidak dapat dibedakan dari orang ski$ofrenik. d./angguan persepsi Naham ditemukan pada ?=K dari semua pasien manik. Naham manik sesuai mood seringkali melibatkan kesehatan, kemampuan, atau kekuatan yang luar biasa. Naham dan halusinasi yang aneh dan tidak sesuai mood juga ditemukan pada mania. e.Pikiran 'si pikiran pasien manik termasuk tema kepercayaan diri dan kebesaran diri.

3?

 Pasien manik seringkali mudah dialihkan perhatiannya. 4ungsi kognitif keadaan manik ditandai oleh aliran gagasan yang tidak terkendali dan dipercepat. f.Sensorium dan kognisi ,efisit kognitif yang dilaporkan dapat diinterpretasikan sebagai

pencerminan disfungsi kortikal yang difus,

alaupun pemeriksaan

selanjutnya mungkin mampu untuk melokalisasi bidang yang abnormal. Secara kasar, orientasi dan daya ingat adalah intak, tidak tepat (mania delirium). g.Pengendalian impuls Kira*kira ?=K dari semua pasien manik adalah senang menyerang atau mengancam. h.Pertimbangan dan tilikan /angguan pertimbangan merupakan tanda dari pasien manik. +ereka mungkin melanggar peraturan dengan kartu kredit, aktivitas seksual, dan finansial, kadang*kadang melibatkan keluarganya di dalam kejatuhan finansial. Pasien manik memiliki sedikit tilikan terhadap gangguan yang dideritanya. i.@eabilitas 'nformasi dari pasien manik tidak dapat dipercaya. alaupun beberapa

pasien manik mungkin sangat euforik sehingga mereka menja ab secara

3:

BAB #II DIAGNOSA BANDING2 9.1 F%8.$1 G n000u n /)+.* r .r0 n)-. ,iagnosis ganggguan bipolar organik atau gangguan mood karena kondisi medis umum untuk episode yang menjadi konsekuensi fisiologis secara langsung dari suatu kondisi medis tertentu umum (misalnya, multiple sclerosis, stroke, hipotiroidisme). Penentuan ini didasarkan pada ri ayat, temuan laboratorium dan pemeriksaan fisik. 9.2 F1X.78 G n00u n (ent * d n +er)* -u -)/ t +en00un n : t +1)-. -t)6.

Jelas bah a ada penggunaan $at (misalnya, penyalahgunaan obat, pengobatan, atau paparan toksin) yang dinilai menjadi penyebab gangguan afektif. /ejala seperti yang terlihat dalam episode manik, hipomanik atau campuran mungkin bagian dari intoksikasi atau gejala putus $at dari penyalahgunaan obat dan harus didiagnosis sebagai /angguan mental dan perilaku akibat penggunaan $at psikoaktif.(misalnya, suasana gembira yang terjadi hanya dalam keracunan dengan kokain akan didiagnosis sebagai gangguan mood akibat peggunaan kokain. ,apat dipicu oleh pengobatan antidepresan seperti obat*obatan antidepressan, terapi electrokonvunsif, atau terapi cahaya. 9.$ F$,.% S)-*.t)() Ketidakstabilan menetap suasana perasaan meliputi banyak periode depresi ringan dan elasi ringan, di antaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar.

38

BAB #III PE'!ALANAN PEN;AKI& DAN P'OGNOSIS4 ;anyak penelitian mendapatkan bah a gangguan mood cenderung memiliki perjalanan penyakit yang panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Nalaupun gangguan mood sering dianggap ringan berbeda dengan ski$ofrenia, tetapi tidak seluruhnya benar & gangguan mood banyak meminta korban pada yang menderitanya. Kesimpulan umum lain dari penelitian adalah bah a stressor kehidupan seringkali mendahului episode pertama gangguan mood dibandingkan episode selanjutnya. 2emuan tersebut telah diinterpretasikan sebagai menyatakan bah a stress psikososial mungkin memainkan peranan di dalam penyebab a al gangguan mood dan bah a, alaupun episode pertama dapat menyembuhkan, perubahan yang berlangsung lama di dalam biologi otak menempatkan pasien berada pada risiko benar untuk mengalami episode selanjutnya. 8. Gangguan De!resif "erat # 1nset A kira*kira =6K dari pasien di dalam episode pertama gangguan depresif berat mengalami gejala depresif yang bermakna sebelum episode pertama yang diidentifikasikan. 'dentifikasi a al dan terapi a al dapat mencegah perkembangan episode depresif yang lengkap. %pisode depresif pertama terjadi sebelum usia <6 tahun pada kira*kira =6K pasien. 1nset yang lanjut berhubungan dengan ada tidaknya ri ayat keluarga gangguan mood, gangguan kepribadian antisocial dan penyalahgunaan alcohol. ,urasi A %pisode depresif yang tidak diobati berlangsung > sampai .5 bulan& sebagian besar episode yang di obati berlangsung kira*kira 5 bulan. +enghentikan antidepresan sebelum 5 bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya gejala. Saat perjalanan penyakit berkembang, pasien cenderung menderita episode yang lebih sering yang berlangsung lama. Perkembangan %pisode +anik A kira*kira =*.6K pasien dengan diagnosis a al gangguan depresif berat menderita suatu episode manik >*.6 tahun setelah episode depresif a al. Fsia rata*rata untuk pergantian tersebut adalah 53 tahun dan keadaan ini sering terjadi setelah 3 7 < episode depresif. Prognosis A ;ukan suatu gangguan yang ringan dan cenderung kronis serta mengalami relaps. Pasien yang dira at di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresif berat 56

memiliki kemungkinan =6K untuk pulih dalam tahun pertama. Persentase pasien yang sembuh setelah pera atan di rumah sakit menurun dengan berjalannya aktu dan pada aktu lima tahun pasca pera atan di rumah sakit, .6*.= K pasien tidak pulih. Kira*kira 3=K pasien mengalami suatu rekurensi dalam > bulan pertama setelah pulang dari rumah sakit, kira*kira 56 7 =6K dalam 3 tahun pertama, dan kira*kira =6*?= K dalam = tahun. 'nsidens relaps jauh lebih rendah daripada angka tersebut pada pasien yang meneruskan terapi psikofarmakologis profilaksis dan pada pasien yang hanya mengalami satu atau dua episode depresif. Pada umumnya, saat pasien mengalami lebih banyak episode depresif, masing*masing meningkat. 8.$ Gangguan "i!olar I Perjalanan penyakit A Paling sering dimulai dengan depresi (?=K pada anita, >?K pada laki*laki), dan merupakan gangguan yang rekuren. Sebagian besar pasien mengalami episode depresif maupun manik, minggu. Prognosis A Eebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira*kira <6*=6K pasien gangguan bipolar ' memiliki episode manik kedua dalam aktu 3 tahun setelah episode pertama. Penelitian follo *up empat tahun pada pasien dengan gangguan bipolar ' menemukan bah a status pekerjaan pramorbid yang buruk, ketergantungan alkohol, ciri psikotik, ciri depresif, dan jenis kelamin laki*laki semuanya adalah faktor yang mengarah pada prognosis buruk. ,urasi episode manik yang singkat, usia onset yang lanjut, sedikit pikiran bunuh diri, dan sedikit masalah psikiatrik dan medis yang bersama*sama mengarah pada prognosis yang baik. Kira*kira ?K dari semua pasien gangguan bipolar ' tidak menderita gejala rekurensi, <=K menderita lebih dari satu episode, dan <6K menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki dari 3 sampai 56 epiosde manik, alaupun angka rata*rata adalah sekitar 8. jangka panjang, Kira*kira <6K dari semua pasien menderita lebih dari .6 episode. Pada follo kronis. alaupun .6*36K hanya mengalami episode manik. %pisode manik biasanya memiliki onset yang cepat (jam atau hari), tetapi dapat berkembang lebih dari satu aktu antara episode memendek, dan keparahan

.=K adalah sehat, <=K sehat tetapi memiliki relaps berganda, 56K remisi parsial, .6K sakit

5.

BAB IX PENA&ALAKSANAAN= <.1 Penentu n Ke0 4 td rur t n Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Gontoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan0mengindikasikan pengobatan ra at inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien ra at jalan. ) ' 4 t In + ). Ber/ 3 2 untu- d)r) 1end)r) Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan idea spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan pencegahan. Damun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian. )). Ber/ 3 2 / 0) .r n0 * )n Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nya a orang lain, contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bah a dunia itu sangat suram0gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia. ))). Hend 2 Ber t 9dakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian sangat berbahaya dan tidak menyembuhkannya. )=. K.nd)1) (ed)1 2 n0 3 ru1 d)(.n)t.r Gontohnya penderita gangguan ji a yang disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi. /) ' 4 t )n + + r1) * t u +r.0r ( +er 4 t n 1e3 r)

53

Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil. Gontohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga. Keluarga harus selalu berada di rumah setiap malam dan harus peduli terhadap penderita. @a at inap parsial juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan ra at inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal. >) ' 4 t 5 * n Pengobatan ra at jalan memiliki < tujuan utama. i. +encari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya. Stressor ini dapat berasal dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat mendorong penderita menjadi depresi. !al ini merupakan bagian dari psikoterapi. ii. +emonitor dan mendukung pemberian obat. Pengobatan membuat perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. +ereka mengetahui bah a obat membantu dan mencegah mereka untuk dira at inap, namun mereka juga menyangkal memerlukannya. 1leh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan. iii. +embangun sekumpulan orang yang peduli. !al ini merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan aktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahankan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan diterima di masyarakat. iv. %dukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. +ereka harus sadar dan aspada terhadap bahaya penyalahgunaan $at, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. ,ukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar biasa.

55

Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit. <.2 &er +) ) &er +) F r( -.*.0) Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan gangguan tidur. 9ntipsikosis atipikal semakin sering digunakan untuk episode manik akut dan sebagai mood stabili$er. 9ntidepresan dan %G2 juga dapat digunakan untuk episode depresi akut (contoh, depresi berat). Selanjutnya, terapi pemeliharaan0 maintenance dan pencegahan juga harus diberikan. Pengalaman klinis menunjukkan bah a jika diterapi dengan obat mood sta ili!er, penderita gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode manik dan depresi. 1bat ini bekerja dengan cara menstabilkan mood penderita (sesuai namanya), juga dapat menstabilkan manik dan depresi yang ekstrim. 9ntipsikosis atipikal seperti $iprasidone, Muetiapine, risperidone, aripipra$ole dan olan$apine, kini juga sering digunakan untuk menstabilkan manik akut, bahkan untuk menstabilkan mood pada depresi bipolar. & /*e 1 FDA-A++r.=ed B)+.* r &re t(ent 'e0)(en1<
Dama /enerik # *+r. te C r/ ( :e+)ne e?tended re*e 1e L (.tr)0)ne L)t3)u( Ar)+)+r :.*e @)+r 1)d.ne ')1+er)d.ne Auet) +)ne C3*.r+r.( :)ne O* n: +)ne O* n: +)neB6*u.?et)ne C.(/)n t).n Dama ,agang Depakote #$uestro %amictal & ilif" Geodon Risperdal Sero$uel 'hora!ine ("pre)a S"m "a) +anik L L L L L L L L L +ixed L L L L +aintenance ,epresi

L L L

L L L L

/) &er +) N.n F r( -.*.0) 5<

K.n1u*t 1) Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai bila penderita tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan medikasi. D)et 2erkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (+91's), tidak ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas. A-t)=)t 1 Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga0aktivitas fisik. Jad al aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. ;aik aktivitas fisik dan jad al yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Damun, bila aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan respirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas litium. Edu- 1) 2erapi pada penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi a al dan lanjutan. 2ujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga melalui keluarga dan sistem disekitarnya. 4akta menunjukkan edukasi tidak hanya meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya. o Penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. !al ini mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat. o +emberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit terutama tanda a al, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan terhadap adanya perubahan memudahkan langkah*langkah pencegahan yang baik. o +embantu penderita mengidentifikasi dan mengatasi stressor di dalam kehidupannya. o 'nformasi tentang kemungkinan kekambuhan penyakitnya.

DAF&A' PUS&AKA

5=

1. NIMH. Bipolar disorder. 2010 . http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar disorder/complete inde!.shtml 3. Membangun "esadaran mengurangi resi"o gangguan mental dan bunuh diri.2011. http://www.rs#lawang.com/arti"el$0%0&0'a.html &. (.).Murph*+ B.,. -ahanian+ 2001+ Neuropscholog* o. Bipolar /isorder+ B, 0s*ch+ 1%1+ - 120 12% 2. ,.3. 4hompson+ 0. 5allagher+ ,.H.Hughes et all+ 2006+ Neurocognitive Impairment in 7uth*mic 0atients with Bipolar 8..ective /isorder+ B, 0s*ch+ 119+ &2 20 6. :aplan HI+ -adoc" B,+ 5rebb ,8. -inopsis psi"iatri ;<id#a#a :+ alih bahasa=. edisi % #ilid 1. ,a"arta: Binarupa 8"sara> 1''%. Bab 16+ 5angguan Mood> hlm.%%% 1&&. 9. ?usdi M. /iagnosis gangguan #iwa+ ru#u"an ring"as 00/5, III. ,a"arta: Bagian Ilmu :edo"teran ,iwa (: @ni"a 8tma#a*a> 2001. %. 8.H.Aoung+ ,.?.)alabrese+ 2000+ 4reatment o. Bipolar 8..ective /isorder.+ BM,+ &21+ 1&02 & :. -ore.. -. Bipolar a..ective disorder treatment B management. 2011. http://emedicine.medscape.com/article/219&22 treatment '. ).3.Marvel+ -.0aradiso+ 2002+ )ognitive and Neurological Impairment in Mood /isorders 0s*chiatri )lin North+ 2%+ 1 1% 10. I.M.(errier+ ,.M.4hompson+ 2002+ )ognitive Impairment In Bipolar 8..ective /isorder Implications .or the Bipolar /iatress+ B, 0s*ch+ 110+ 2'& 2'6

5>