Pendahuluan
USA : Trauma kepala : mortalitas utama pada anak > 1 tahun Trauma kepala : >80% dari seluruh kasus trauma Kematian seketika : 5%. Dampak : - Emosi - Psikososial - Ekonomi keluarga
EPIDEMIOLOGI
> Puncak kejadian : bayi % 15 tahun 50% kasus : usia < 5 tahun. USA : 1,6 juta kasus /tahun (anak & remaja) 250.000 kasus : perawatan di RS. Kasus kematian : 60.000 dari seluruh kasus/tahun. 70.000 90.000 : kecacatan permanen.
Morbiditas/mortalitas : Hasil akhir lebih baik daripada dewasa. Tetapi waktu pulih anak lebih lama National Centre for Health Statistic Mortalitas : 75-97% 10-20% cedera kepala sedang - berat GCS 6-8 + koma 3 minggu : gangguan : * Ingatan jangka pendek * Respon lambat >50% GCS 3-5 : Defisit neurologi permanen.
1.
2. 3.
4. 5. 6.
Morbiditas jangka panjang / kerusakan otak ireversibel : Perubahan kepribadian, emosi & kemampuan mental Gangguan bicara dan bahasa Hilangnya fungsi sensasi, pendengaran, pengelihatan, merasa atau penciuman. Kejang Kelumpuhan Penurunan kesadaran hingga koma
Kendaraan bermotor (27-37%) Jatuh dari ketinggian > 15 kaki (24% pd usia <4 th) Aktivitas rekreasi (21% pada usia 10-14 th) Kekerasan pd anak (child abuse) (24% pada usia < 2 th) Kejang Proses persalinan operatif (VE & FE) Kecelakaan rumah tangga
Cedera sekunder
cedera primer gangguan ditingkat mikrosirkulasi Proses inflamasi ICH Robeknya traktus white-matter Hipotensi hipoksia hiperkapnea disintegrasi neuronal Radikal bebas zat besi bebas neurotransmiter eksitatori (glutamat, aspartat)
Coup injury
CBF
gangguan sistemik
CBV
stabil
CBF
produk metabolik komponen gas darah arterial Myogenic Neurogenic endothelium-dependent factors
tekanan darah rata-rata tekanan intrakranial viskositas darah produk metabolik diameter pembuluh darah
Trauma penetrasi
Trauma scalp
Fr os calvaria
Hem epidural
Trauma primer
Hem subdural
ICH
Subdural hematoma
epidural
Intracerebral hemorrhage
Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Pola nafas
Sirkulasi darah
Neurologi
Apnea sekunder s/d paralise diafragma Cheyne-stokes periode alternating hiperpnea - apnea Hiperventilasi Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder
Kesadaran PGCS
Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan * Identifikasi : - Benda asing, gigi tanggal, - Laserasi fasial & tidak stabilnya tulang, - Deviasi trakea & sianosis circumoral * Menunjukkan : Hipoksia krn obstruksi saluran nafas atas
2. Pola nafas : Apnea sekunder s/d paralise diafragma : trauma tulang belakang superior Cheyne-stokes / periode alternating hiperpnea - apnea : hemisfer cerebri / diencepalon Hiperventilasi : rostral batang otak / tegmentum Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder : pontine medial / kaudal
3. Sirkulasi darah :
Identifikasi : - Cushing triad - Bradikardi, hipertensi - Gangguan respirasi : Manifestasi lambat herniasi - Perdarahan intrakranial - Perdarahan internal - Trauma pada tulang belakang - Contusio kardiak - Disritmia sekunder akibat gangguan cardiac output
Menunjukkan Penyebab :
4. Neurologi :
a. Kesadaran b. Kemampuan verbal, nyeri c. Pediatic GCS (PGCS) : < 5 tahun * 13-15 : trauma ringan * 8-12 : trauma sedang *<8 : trauma berat
d. Ukuran pupil & reflek cahaya : 1. Dilatasi pupil ipsilateral, refleks cahaya (+)
- herniasi transtentorial - kompresi serabut parasimpatik N III
3. Pin-point : kerusakan pontine 4. Posisi tengah & refleks cahaya (-) R akomodasi (+) :
trauma tectum midbrain.
e. Retina & papil optikus : 1. Perdarahan retina: trauma kepala non-acidental/TIK 2. Papil bendung, pulsasi vena (-) : TIK 3. Refleks kornea, muntah & oculovestibular & nafas spontan : menunjukkan lokasi tingkat kerusakan f. Fungsi motorik & sensorik : 1. Refleks tendon profundus : simetris & hiperaktif : trauma kepala / tulang belakang asimetris : lesi unilateral 2. Refleks babinski : tingkat traktus piramidalis
3. Pergerakan spontan & simetris atau dengan penekanan pd nail bed / sternum : - pergerakan spontan dengan / tanpa flasiditas : trauma tulang belakang - Postur decerebrasi : kerusakan pada otak tengah - Postur decortikasi : kerusakan cortex cerebral, white matter / basal ganglia
g. Kepala : - Deformitas cervical, pembengkakan - Nyeri perabaan - Berpindahnya bagian tubuh : tdk stabil os cervical - Laserasi & depresi - Benda asing & disrupsi tulang & duramater - Tanda battle / ekimosis retroaurikuler & mastoid : tanda patognomonis fr. Os basiler. - Mata racoon / ekimosis periorbita : fr.os basiler - Hemotipanum : fr. os temporal, berhubungan dg distrupsi N VII & VIII - Otorhea CSS rhinorea : fr. os basiler, akibat disrupsi leptomeningen & os cribiformis. - Fontanella cembung : TIK
Ringan
Sedang
Berat
Asimptomatis Nyeri kepala ringan Muntah < 3 kali GCS 15 Penurunan kesadaran < 5 menit
Letargi progresif Nyeri kepala progresif Amnesia pasca-trauma Kejang pasca-trauma Multiple trauma Cedera fasial GCS 11 14 Tanda fraktur basis Penurunan kesadaran 5 menit Kemungkinan cedera penetrasi / fraktur impresi tulang kepala Muntah sering (>3 kali) / bersama dengan gejala lainnya
GCS 10 / penurunan 2 poin tidak jelas penyebabnya Tanda neurologi fokal cedera tulang kepala penetrasi Teraba garis fraktur impresi skull Compound skull fracture
Pemeriksaan penunjang
ECG
Pemeriksaan imaging
USG
CT Scan
MRI lebih sensitif estimasi mekanisme awal cedera lanjut prediksi hasil akhir
Foto kepala
< 1 tahun kesad 3 menit. Penetrasi tl kepala post shunt Hematoma Scalp depresi skalp Otorrhea rhinorrhea Hemotympanum Tanda Battle Mata Raccoon Perub status mental Kel neurologis fokal
kejang post trauma Amnesia nyeri kepala progresif anamnesa tidak jelas penurunan kesadaran > 5 menit muntah berulang > 8jam pasca trauma keadaan tidak stabil pasca trauma multiple.
Hal yang dievaluasi pada CT Scan : - Integritas jaringan lunak - Fontanella, garis sutura - Benda asing - Gambaran struktur - Perdarahan - Tanda pembengkakan - Infark - efek massa : pergeseran garis tengah - ventrikel & kista * Kompresi ventrikel : efek masa * Pembesaran ventrikel : hidrosefalus * Edema cerebral : hilangnya demarkasi white matter
Tindakan pada trauma kepala Trauma kepala ringan diobservasi di rumah Cedera sedang observasi ketat minl 6 jam pasca-trauma Cedera berat Harus dirawat di RS dg fasilitas lengkap supervisi dokter NS.
Perilaku aneh Disorientasi nama & tempat Tidak dapat dibangunkan Nyeri kepala progresif Kejang berdiri tegak (-) Tidur & mengantuk berlebihan Muntah 2-3 kali provokasi (-)
di rumah
Perawatan diperpanjang hingga 24 jam CT scan bedah saraf
2. Lumbar drain : Indikasi : - TIK refrakter, - mengikuti pembuangan CSS berikutnya 3. Monitoring subarachnoid & epidural : - Indikasi : pemasangan kateter intraventrikuler - Secara teoritis : * pemasangannya mudah * menurunkan resiko infeksi * menurunkan resiko perdarahan * kurang mampu untuk CSS yang berlebih.
Penatalaksanaan Medis :
- Peningkatan
TIK & managemen perfusi cerebral * pengaturan posisi tidur * cegah agitasi & aktivitas motorik * produksi CSS, memperbaiki kompliance cerebral, CBF & CBV * Cara : - diuretika : menjaga status euvolemia - Hiperventilasi - Barbiturat - CSS drainage
- Managemen kejang post trauma : 10% anak : antikonvulsan - Managemen perdarahan : DIC - Terapi bedah : - Dekompresi bedah - Elevasi fr kompresi
1. 2.
Managemen nutrisi Tujuan : Cegah hipoglikemia / hiperglikemia Cegah katabolisme & balans negatif nitrogen Cara : Enteral Parenteral
1. 2.
1.
2.
Kriteria perawatan poliklinis: Cedera kepala ringan (PGCS 14-15) dgn instruksi observasi ketat oleh orang yang dapat diandalkan - Penurunan kesadaran <5 menit - status neurologi normal - gejala peningkatan TIK (-) mis muntah atau nyeri kepala - tanda fraktur basis (-) - CT scan normal - skul foto normal
1.
2. 3. 4.
Komplikasi
Kejang Kista Leptomeningeal Meningitis sekunder Cedera N Cranial sekunder Post-traumatic syndrome Buta Cortical Migren Hydrocephalus
Prognosis
PGCS 3-5 : mortalitas 6-35%, 50-60% PGCS 3 : mortalitas 50-60% PGCS 3-5 : morbiditas 90% perlu rehabilitasi & sebagian besar dapat membaik. PGCS 3 : prognosa neurologis buruk. PGCS 6-8 : 1/3 kasus deficit neurologis fokal & kesulitan belajar, terutama penderita dengan koma yang persisten <3 minggu.