Formulir Youth Ecopreneurship Camp 2014

Informasi Dasar
Cantumkan Pasfoto 3 x 4 (klik gambar di tengah)

*ama +en,kap -enis Kelamin &empat"&an,,a l +ahir !tatus Peker)aan

Laki-laki Sudah bekerja

Perempuan

Pelajar

Informasi Kontak
lamat !aat Ini

Kota"Ka#upaten Pro$insi Ko%e Pos lamat sal (hanya diisi jika alamat saat alamat saat ini berbeda )

: : :

Kota"Ka#upaten Pro$insi Ko%e Pos

: : :

&elepon 'P Email Face#ook ()ika

: : : :

a%a. &/itter ()ika a%a. :

Data 0r,anisasi"Komunitas"+em#a,a 1as2arakat 2an, 3ele$an

&ahun Calon Peserta 4er,a#un, %alam 0r,anisasi"Komunitas"+em#a,a 1as2arakat *ama 0r,anisasi"Komunitas"+em#a,a 1as2arakat *omor &elepon 0r,anisasi"Komunitas"+em#a,a 1as2arakat lamat 0r,anisasi"Komunitas"+em#a,a 1as2arakat Kota"Ka#upat : en Pro$insi Ko%e Pos : :

Data Pen%i%ikan (sebutkan jenjang pendidikan yang pernah Anda tempuh dari yang paling
terakhir) &ahun +ulus -en)an, Pen%i%ikan *ama Institusi Pen%i%ikan Kota

Data 3eferensi (2 referensi)

*ama -a#atan"Institusi 'u#un,an %en,an n%a 'P Email

*ama -a#atan"Institusi 'u#un,an %en,an n%a 'P Email

Esai
1. Apakah m ti!asi Anda mengikuti " uth #nterpreneurship $amp% (maksimum 300 kata)

2. Apakah saat ini Anda sedang merintis atau sudah menjalankan suatu usaha (maksimum 1 tahun)% &ika ya' t l ng sebutkan sejak kapan bisnis tersebut berlangsung dan apa bentuk usaha yang dijalankan% &ika tidak dan baru sebatas memiliki ide' silakan lanjut ke pertanyaan berikutnya. (maksimum 100 kata)

(. P tensi apakah yang Anda jumpai di daerah Anda yang dapat dikembangkan menjadi sebuah peluang usaha (mis. bahan)sisa bahan pangan untuk bisnis kuliner* barang bekas)sampah untuk bisnis pr duk daur ulang' atau lainnya)% +engapa% (maksimum 250 kata)

,. Apakah ren-ana usaha yang Anda ingin rintis setelah mengikuti "#P $amp% + h n uraikan bentuk usaha' ren-ana m dal' peluang keberhasilan' p tensi hambatan' strategi terhadap keberadaan k mpetit r di daerah jika ada% (maksimum 300 kata)

.. Apa - nt h hambatan)tantangan yang menurut Anda akan dihadapi se rang pengusaha)entrepreneur selama menjalankan suatu usaha% Apakah strategi Anda untuk mengatasi hambatan)tantangan tersebut% (maksimum 200 kata)

/engan ini' saya menyatakan bah0a seluruh inf rmasi yang saya isi dalam f rmulir registrasi ini adalah benar.

(tempat) ' (//)++)"")

(nama jelas)