Laporan Kasus

SEORANG WANITA 23 TAHUN DENGAN F31.2 GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun o !" # F$%&"u''o"($" L!o A($ i$ G))122*+3

P!(,i(,in- # .'. A.'i!s%i H!'.$!%"$, S/.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNI0ERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2*13

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pe!er"aan Pendidi!an %tatus Per!a'inan Agama %u!u No R& #anggal &R% #anggal peri!sa : Ny. YU : 23 tahun : Perempuan : Baresos Ngudi Rahayu Kendal : #ida! $e!er"a : %&P : Ka'in : slam : Ja'a : ()**++, : + No-em$er 2.*3 : *2 No-em$er 2.*3

II.

RIWA1AT PSIKIATRI A. K/LU0AN U#A&A Pasien sering marah1marah tanpa se$a$2 memu!ul orang

dise!itarnya dan $i3ara !a3au.

B. R 4AYA# P/NYAK # %/KARAN5 Alloanamnesis 6dari !a!a! ipar pasien2 #n.A tanggal *3 No-em$er 2.*37 Pasien di$a'a !e R%J8 %ura!arta pada hari %enin tanggal + No-em$er 2.*3 !arena di!eluh!an !eluarganya pasien su!a marah1 marah tanpa se$a$2 ter!adang memu!ul orang dise!itarnya serta $i3ara !a3au. Pasien mulai mengalami peru$ahan semen"a! !elas 2 &AN pada tahun 2..,. Pasien sering mengeluh!an $ah'a pela"aran $ahasa nggris2 matemati!a2 dan 9isi!a susah. Pasien merasa tida! mampu dalam mengi!uti pela"aran terse$ut. %e"a! saat itu2 pasien mulai sering mem$olos dan merasa dirinya tida! ada gunanya untu! se!olah. %elain itu2 pasien "uga ter!adang sering menangis dan tida! mau $erintera!si dengan !eluarga. Pasien le$ih sering mengha$is!an !egiatannya di dalam !amar dan ter!adang !eluar rumah tetapi tanpa tu"uan yang "elas. Karena ge"ala terse$ut untu! $e$erapa saat pasien tida! melan"ut!an se!olahnya !em$ali. %etengah tahun !emudian !eadaan pasien mulai mem$ai!2 pasien melan"ut!an se!olahnya !em$ali. Namun2 $e$erapa $ulan !emudian2 !eluarga mem$a'a pasien !e R%J &agelang !arena ge"ala pasien mun3ul !em$ali dan mondo! selama * $ulan. %etelah di$a'a pulang pasien tida! rutin !ontrol sehingga ge"ala pasien men"adi le$ih $erat. Pasien tida! mau mela!u!an a!ti-itas sama se!ali 'alaupun orang tua pasien telah mengingat!an $e$erapa !ali. Pasien tida! mau ma!an2 mandi serta tida! mau $eri$adah. Pasien Untu! pera'atan le$ih $ai!2 pasien di$a'a !e R%J Banyumas. %atu tahu !emudian setelah !eluar dari R%J pasien dilamar dan a!hirnya meni!ah. Namun2 dua hari setelah pasien meni!ah2 pasien

men"adi sering marah1marah2 $erteria!2 menangis2 dan memu!ul orang dise!itarnya. Pasien men"adi le$ih mudah tersinggung. :leh !arena itu2 !eluarga mem$a'a pasien !e R%J &agelang untu! !edua !alinya. #anggal 3* %eptem$er 2.*3 pasien !eluar dari R%J &agelang2 tetapi !ondisinya tida! mengalami peru$ahan yang signi9i!an. Pasien men"adi le$ih sering $i3ara !a3au sam$il terta'a sendiri. A!ti-itas pasien hanya menulis surat lamaran. Pasien "uga men"adi "arang tidur. Karena tida! tahu harus $ero$at !emana lagi2 !eluarga mem$a'a pasien !e 8inas %osial untu! di3ari!an tempat pengo$atan yang le$ih $ai! dan a!hirnya ditempat!an di R%J8 %ura!arta. &enurut !eluarga2 pasien dulunya memang orang yang pendiam. Namun2 pasien memili!i $anya! teman. Pasien adalah tipe orang yang am$isius. Namun2 sering se!ali !einginannya tida! ter3apai dan a!hirnya men"adi $e$an pi!iran pasien. %elama $erse!olah di %8 maupun %&P2 pasien merupa!an ana! yang ra"in dan dapat mengi!uti pela"aran di se!olah dengan $ai!. Namun !eti!a mulai !elas 2 &AN2 pasien mengata!an $ah'a pela"aran di se!olah sangat susah dan mulai mem$olos.

Autoanamnesis 6*2 No-em$er 2.*37 %aat ditanya nama pasien men"a'a$ Ny. Y usia 23 tahun2 alamat di !e$umen dan telah meni!ah 2 $ulan yang lalu. Pasien menga!u di$a'a !e rumah sa!it oleh !eluarga dan teman1temannya dengan mengguna!an mo$il. Alasan pasien di$a'a !e R%J !arena su!a memu!ul orang dise!itarnya. Pasien $ertinda! seperti itu !arena mendengar suara1suara yang menyuruhnya untu! memu!ul orang dise!itarnya. Pasien tida! mengetahui siapa yang menyuruhnya.

Pasien hanya merasa orang terse$ut adalah seorang perempuan. Pasien "uga merasa!an orang dise!itarnya sering mem$i3ara!an dan menge"e! dirinya. Pasien di$ilang $odoh2 "ele!2 dan dianggap tida! $erguna. %etelah mendengar terse$ut2 pasien merasa marah. Keti!a ditanya apa!ah pasien sa!it2 pasien menga!u hanya depresi dan sering $erhalusinasi. Perasaan pasien senang dan tampa! gem$ira. %ese!ali pasien $er$i3ara sam$il terta'a. 0al ini !arena pasien senang mempunyai $anya! teman di R%J sama seperti saat dulu pasien $erse!olah. Pasien tampa! hipera!ti92 terlihat sering menggera!!an !a!i tanpa tu"uan yang "elas dan $e$erapa !ali $erdiri !emudian dudu! !em$ali. Pasien "uga sering menggaru!1garu! $adannya !arena merasa gatal. Pasien mengata!an hanya $erse!olah sampai &AN !elas 2 dan tida! melan"ut!an se!olahnya lagi dengan alasan susah dalam memahami pela"aran !hususnya $ahasa nggris. Pasien menga!u hanya su!a pela"aran $ahasa ndonesia dan ti$a1ti$a $er3erita ingin men"adi guru $ahasa ndonesia. %aat masih se!olah pasien menga!u mempunyai $anya! teman. #etapi pasien "uga menga!u $anya! temannya yang sering mengolo!1olo! dan menghinanya2 sehingga pasien merasa malu dan menari! diri. %aat $er3erita $ah'a pasien sering dihina2 pasien malah terta'a sendiri.

;. R 4AYA# P/NYAK # 8A0ULU *. Ri'ayat gangguan "i'a se$elumnya : 6<72 sudah 2 !ali dira'at di R%J Banyumas dan R%J &agelang 2. Ri'ayat gangguan &edis

Ri'ayat 3idera !epala Ri'ayat Ke"ang Ri'ayat alergi Ri'ayat hipertensi Ri'ayat sa!it "antung

: disang!al : disang!al : disang!al : disang!al : disang!al

3. Ri'ayat penyalahgunaan o$at=>at Ri'ayat mero!o! Ri'ayat al!ohol Ri'ayat !onsumsi nar!o$a : disang!al : disang!al : disang!al

8. R 4AYA# K/0 8UPAN PR BA8 *. Ri'ayat Prenatal dan Perinatal %aat hamil i$u pasien tida! mengalami sa!it apapun ataupun mengonsumsi o$at tertentu. Pasien lahir normal2 3u!up $ulan2 $erat $adan lahir 3u!up 2. &asa ana! a'al 6.13 tahun7 Pasien diasuh oleh ayah dan i$u !andung pasien. 8i$eri A% tida! e!s!lusi9. 3. &asa ana! pertengahan 631** tahun7 Pasien $erse!olah di %8 dengan nilai yang 3u!up. Pasien selalu nai! !elas. +. &asa ana! a!hir 6pu$ertas sampai rema"a7

Pasien $erse!olah di %&P dan %&A sampai !elas 2 %&A. Pasien memili!i $anya! teman. ). Ri'ayat pe!er"aan Pasien tida! $e!er"a ?. Ri'ayat Pe!a'inan Pasien sudah meni!ah @. Ri'ayat Pendidi!an Pendidi!an tera!hir pasien adalah &AN. Keti!a masih %8 dan %&P2pasien dapat mengi!uti pela"aran dengan $ai!. Namun2 !eti!a masu! &AN2 pasien mulai tida! $isa mengi!uti pela"aran. ,. Ri'ayat Agama Pasien $eragama slam. %e$elum mengalami gangguan "i'a2 pasien termasu! ra"in men"alan!an i$adah shalat. Namun se"a! mengalami gangguan "i'a pasien mulai tida! men"alan!an shalat dan i$adah lain. (. Ri'ayat Keluarga Pasien merupa!an ana! !eenam dari tu"uh $ersaudara. *.. %ituasi hidup se!arang Pasien tinggal dengan i$u2 $apa!2 dan suaminya **. Ri'ayat Psi!ose!sual Pasien menyu!ai la'an "enis. *2. Ri'ayat 0u!um dan Kemiliteran

Pasien tida! pernah $erurusan dengan hu!um dan !emiliteran.

/. R 4AYA# K/LUAR5A *. Ri'ayat gangguan "i'a di!eluarga: disang!al 2. Pohon !eluarga

Keterangan :

: La!i1la!i : Perempuan : %udah meninggal : Pasien

: Ber3erai

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS 212 No3!(,!' 2*134 A. 8/%KR P% U&U& Penampilan : Perempuan2 sesuai umur2 pera'atan diri $ai! Pem$i3araan : -olume 3u!up2 intonasi dan arti!ulasi "elas Psi!omotor %i!ap terhadap pemeri!sa : hipera!ti92 stereotipi! : !ooperati92 !onta! mata 6<7 ade!uat

B. K/%A8ARAN Kuantitati9 Kualitati9 : !ompos mentis2 5;% /+B)&? : $eru$ah

;. ALA& P/RA%AN &ood A9e! Keserasian /mpati : senang : mening!at : serasi : tida! dapat dira$arasa!an

8. 5AN55UAN P/R%/P% 0alusinasi : 6<7 auditori! 3ommanding

lusi 8erealisasi 8epersonalisasi

: tida! ada : tida! ada : tida! ada

/. PR:%/% P K R Bentu! si Arus : Non realisti! : 'aham 6<7 3uriga : flight of idea, !oheren

C. K/%A8ARAN 8AN K:5N % :rientasi o :rang o #empat :$ai!2 pasien mengenali orang se!itanya :$ai!2 pasien mengetahui sedang $erada di rumah sa!it o 4a!tu :$ai!2 pasien dapat mengetahui 'a!tu

pemeri!saan o %ituasi : $ai!

8aya ngat o Jang!a segera : $ai!2 pasien $isa mengulangi per!ataan Pemeri!sa Dmo$il2 pisang2 rumahE

o Jang!a pende! : $ai!2 pasien mampu menye$ut!an apa yang pasien ma!an pada saat sarapan o Jang!a pan"ang : $ai!2 pasien mampu menye$ut!an nama anggota !eluarganya Kemampuan a$stra! Kemampuan -isuospatial : $ai! : $ai!

8aya !onsentrasi dan perhatian o Konsentrasi o Perhatian : $ai! : $ai! : 3u!up2 pasien dapat ma!an2 mandi dan istirahat

Kemampuan menolong diri

#ara9 diper3aya

: dapat diper3aya

5. 8AYA N LA Realistis %osial U"i 8aya nilai : terganggu : terganggu : $ai! : dera"at

0. # L KAN 8 R

I0.

PEMERIKSAAN INTERNUS A. K/%AN U&U& : $ai!2 !ompos mentis2 gi>i !esan 3u!up B. #AN8A B #AL :#8 *3.=,. mm0g2 0R: (. !ali=menit2 RR: 22 !ali=menit2 #: 3?2@ ;. K/PALA2 L/0/R2#0:RAF2 AB8:&/N2 /K%#R/& #A% #a! ada !elainan

0.

PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS A. CUN5% K/%A8ARAN : Kompos mentis2 5;% /+B)&? B. CUN5% LU0UR ;. CUN5% K:5N # C 8. CUN5% %/N%:R % : $ai! : dalam $atas normal : dalam $atas normal

/. CUN5% &:#:R %

: !e!uatan ) )

) )

#onus N N

N N

Re9le!s Cisiologis <2 <2 <2 <2 0I. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Re9le! patologis 1 1

%eorang 'anita2 23 tahun menga!u di$a'a !e rumah sa!it !arena su!a memu!ul orang dise!itarnya. Pasien $ertinda! seperti itu !arena mendengar

suara1suara yang menyuruhnya untu! memu!ul orang dise!itarnya. %elain itu merasa!an orang dise!itarnya sering mem$i3ara!an dan men"ele!1"ele!!an dirinya. Pasien mengata!an $ah'a pasien sa!it depresi dan sering $erhalusinasi. Perasaan pasien senang dan tampa! gem$ira. %ese!ali pasien $er$i3ara sam$il terta'a. Pasien tampa! hipera!ti92 terlihat sering menggera!!an !a!i tanpa tu"uan yang "elas dan $e$erapa !ali $erdiri !emudian dudu! !em$ali. Pasien "uga sering menggaru!1garu! $adannya !arena merasa gatal. Pasien ter!adang su!a $erpindah topi! yang masih ada hu$ungan dengan topi! se$elumnya. Pada pemeri!saan status mentalis didapat!an perempuan sesuai umur2 pera'atan $ai!2 psi!omotor hipera!ti92 stereotipi2 pem$i3aan -olume 3u!up2 intonasi dan arti!ulasi "elas2 si!ap terhadap pemeri!sa !ooperati9. Kesadaran 3ompos mentis2 $eru$ah. &ood senang2 a9e! mening!at2 sesuai2 empati tida! dapat dira$a1rasa!an. Bentu! pi!ir nonrealisti!2 halusinasi auditori! 6<7 3ommanding2 'aham 6<7 3uriga2 arus pi!ir 9light o9 idea. 8aya nilai so3ial dan realistis terganggu. #ili!an dera"at .

0II.

FORMULASI DIAGNOSIS Pada pasien ini ditemu!an adanya gangguan pola perila!u dan psi!ologis se3ara !linis $erma!na dan menim$ul!an suatu disa$ilitas dalam mela!u!an a!ti-itas sehari1hari dan 9ungsi pe!er"aan. 8engan demi!ian2 dapat disimpul!an $ah'a pasien menderita gangguan "i'a. Pada pemeri!saan internus dan pemeri!saan neurologis tida! ditemu!an !elainan. #ida! ada !e3urigaan penyalahgunaan o$at=>at. %ehingga diagnosis gangguan mental organi! 6C ..1.(7 dan gangguan perila!u a!i$at psi!oa!ti9 6C *.1*(7 dapat dising!ir!an.

Berdasar!an data1data yang didapat2 $erdasar!an !riteria PP85J diagnosis yang memung!in!an: AGis : C 3*.2 gangguan a9e!ti9 $ipolar2 episode !ini mani! dengan ge"ala psi!oti! 88 C 2).. 5angguan %!i>oa9e!ti9 #ipe &ani! C 3..2 mania dengan ge"ala psi!oti! AGis AGis AGis B AGis B : $elum ada diagnosis : tida! ada diagnosis : &asalah pendidi!an dan psi!ososial : 5AC ?.1)*. 5e"ala sedang 6moderat72 disa$ilitas sedang

0III. REN5ANA PENGOBATAN A. N:NCAR&:K:L:5 /du!asi !eluarga mengenai penya!it2 terapi2 e9e! samping

pengo$atan2 pentingnya !ontrol dan minum o$at teratur agar mengetahui !ondisi pasien serta pentingnya du!ungan anggota !eluarga menghadapi masalah pasien. /du!asi !epada pasien "i!a sudah mem$ai! mengenai penya!itnya2 terapi dan !epatuhan terapi serta !em$ali !e 9ungsi peran di masyara!at. B. CAR&AK:L:5 %

#riheGyphenidyl 3 G 2 mg #ri9luropera>in 3 G ) mg ;hlorproma>in * G *.. mg

0III.

PROGNOSIS Premor$id No. * 2 3 + ) ? Keterangan Ri'ayat penya!it !eluarga Pola asuh !eluarga Kepri$adian premor$id %tressor psi!ososial %osial e!onomi Ri'ayat penya!it yang sama #ida! ada 8emo!ratis #ertutup Ada !urang ada Prognosis $ai! $ai! $uru! $uru! $uru! $uru!

&or$id No. * 2 Keterangan :nset usia de'asa muda Jenis gangguan s!i>oa9e!ti9 tipe mani! 3 + Per"alanan penya!it Kelainan organi! !ronis #ida! ada $uru! $ai! ya Prognosis $ai! $uru!

Respon terapi

$ai!

$ai!

Kesimpulan Prognosis Ad -itam Ad 9ungsionam Ad sanam : du$ia ad $onam : du$ia : du$ia