TRAUMA KAPITIS

Dr. Roezwir Azhary Sp.s

Konsensus Umum
Trauma kapitis merupakan salah satu penyebab kecacatan dan kematian yang cukup tinggi dalam neurologi dan menjadi masalah kesehatan karena sebagian besar penderitanya adalah orang muda, sehat dan produktif. Di bandingkan trauma yang lainnya persentase trauma kapitis adalah yang tertinggi sekitar 80%. 5% persen diantara penderita meninggal ditempat kejadian.

Konsensus Diagnosis

Keseragaman

SINONIM: Trauma kapitis = Cedera Kepala = Head Injury = Trauma Kranioserebral = Traumatic

Brain Injury

DEFINISI: Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

Klasifikasi
Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan: 1. Patologi:
1. Komosio serebri 2. Kontusio serebri 3. Laserasio serebri

2. Lokasi lesi
1. Lesi diffus 2. Lesi kerusakan vaskuler otak 3. Lesi fokal
1. Kontusio dan Laserasi serebri 2. Hematoma Intrakranial
1.Hematoma Ekstradural (Hematoma epidural) 2.Hematoma subdural 3.Hematoma intraparenkhimal 1.Hematoma Subarakhnoid 2.Hematoma Intraserebral 3.Hematoma Intraserebellar

3. Derajat kesadaran berdasarkan SKG

Kategor SKG i
Minimal Ringan Sedang 15 13 15 9 12

Gambaran Klinik
Pingsan (-), defisit neurologi (-) Pingsan < 10 menit, defisit neurologik (-) Pingsan > 10 menit s/d 6 jam defisit neurologik (+)

CT Scan otak
Normal Normal Abnormal

Berat Catatan:

38

Pingsan > 6 jam, Abnormal defisit neurologik (+)

1. Tujuan klasifikasi ini untuk pedoman triase di gawat darurat

2. Jika abnormalitas CT scan berupa perdarahan intrakranial, penderita dimasukan klasifikasi trauma kapitis berat.

Penegakan diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan 1. Anamnesis
Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid Perdarahan/ottorhea/rhinorrhea Amnesia paska traumatika (retrograd/anterograd)

2. Hasil pemeriksaan klinis Neurologis 3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial.

4.

Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk fotoservikal. Dari hasil foto dapat diperhatikan kemungkinan adanya fraktur:
Linier Impresi Terbuka/tertutup

5.

CT Scan Otak: untuk melihat kelainan otak yang mungkin terjadi berupa
Gambaran kontusio Gambaran edema otak Gambaran perdarahan (Hiperdens) Hematoma epidural Hematoma subdural Perdarahan subarakhnoid Hematoam intraserebral

Pemeriksaan klinis umum dan neurologis

Penilaian kesadaran berdasarkan skala koma Glasgow (SKG) Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasan Ottorhea, rhinorrhea Ecchymosis periorbital bilateral / hematoma kaca mata Ecchymosis mastoid bilateral / battles sign Gangguan fokal neurologik Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot ,refleks tendon,refleks patologis Pemeriksaan fungsi batang otak :

 Ukuran besar, bentuk, isokor / anisokor & reaksi pupil Refleks kornea Dolls eye phenomen Monitor pola pernafasan:
Cheyne stokes ; lesi di hemisfer Central neurogenic hyperventilation; lesi di mesensefalon pons Apneustic breath; lesi di pons Ataxic breath; lesi di medulla oblongata

Gangguan funsi otonom Funduskopi

Hematoma epidural
Perdarahan yang terjadi diantara tabula interna duramater Hematom massif, akibat pecahnya a.meningea media atau sinus venosus. Tanda diagnostik klinik: Lucid interval (+) Kesadaran semakin menurun Late hemiparese kontralateral lesi Pupil anisokor Babinsky (+) kontralateral lesi Fraktur didaerah temporal

Hematoma epidural di fossa posterior

Gejala dan tanda klinis: Lucid interval tidak jelas Fraktur kranii oksipital Kehilangan kesadaran cepat Gangguan serebellum, batang otak dan pernafasan Pupil isokor Penunjang diagnostik: CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) ditulang tengkorak dan dura, umumnya didaerah temporal, dan tampak bikonveks.

Hematoma Subdural
Perdarahan yang terjadi diantara durameter arakhnoid, akibat robeknya bridging vein (vena jembatan) Jenis 1.Akut : Interval lucid 0 5 hari 2.Subakut : Interval lucid 5 hari bbrp minggu 3.Kronik : interval lucid > 3 bulan Hematoma subdural akut Gejala dan tanda klinis:

Penunjang diagnostik: CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) diantara durameter dan araknoid, umumnya karena robekan dari bridging vein, dan tampak seperti bulan sabit

Sakit kepala Kesadaran menurun + / -

Hematom intraserebral
Perdarahan parenkhim otak, disebabkan oleh pecahnya arteri intraserebral mono atau multiple

FRAKTUR BASIS KRANII: 1. Anterior Gejala dan tanda klinis: - keluarnya cairan likuor melalui hidung / rhinorea - perdarahan bilateral periorbital ecchymosis racoon eye - anosmia 2. Media gejala dan tanda klinis: - keluarnya cairan likuor melalui telinga / otorrhea - Gangguan n. VII & VIII

3. Posterior
Gejala dan tanda klinis: - Bilateral mastoid ecchymosis / battles sign Penunjang diagnostik: - Memastikan cairan serebrospinal secara sederhana dengan tes halo - scaning otak resolusi tinggi dan irisan 3 mm (50%+) (high resolution and thin section)

Diffuse Axonal Injury (DAI)

Gejala dan tanda klinis: - Koma lama pasca trauma kapitis (prolonged coma) - Disfungsi saraf otonom - Demam tinggi Penunjang diagnostik: CT scan otak: - Awal normal, tidak ada tanda adanya perdarahan, edema, kontusio. - Ulangan setelah 24 jam edema otak luas.

PERDARAHAN SUBARAKHNOID TRAUMATIKA

Gejala dan tanda klinis:
- Kaku kuduk - Nyeri kepala - Bisa didapati gangguan kesadaran

Penunjang diagnosis:
CT Scan otak: perdarahan (hiperdens) diruang subarakhnoid

Konsensus Manajemen di Unit Gawat Darurat

Penanggulangan Trauma Kapitis Akut Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya trauma kapitis Survei Primer, guna; menstabilkan kondisi pasien, meliputi;

A = Airway (jalan nafas) bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan dan mengeluarkan darah, gigi yang patah, muntahan dan sebagainya. Bila perlu lakukan Intubasi (waspadai adanya fraktur tulang leher)

B = Breathing (pernafasan) Pastikan pernafasan adekuat. Perhatikan frekuensi, pola nafas dan pernafasan dada atau perut dan kesetaraan pengembangan dada kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada sentral (otak dan batang otak) atau perifer (otot pernafasan atau paru-paru). Bila perlu, berikan oksigen sessuai dengan kebutuhan dengan target saturasi O2 > 92% C = Circulation (sirkulasi) Pertahankan tekanan darah Sistolik > 90 mmHg. Pasang sulur intravena. Berikan cairan intervena drip, NaCl 0.9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila perlu berikan obat vesopresor dan / inotropik.

D = Disability (untuk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi) - Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu - Skala koma glasgow - pupil; ukuran, bentuk dan refleks cahaya - pemeriksaan neurologi cepat; Hemiparesis, refleks patologis - Luka-luka - Anamnesa: AMPLE (Allergies,

Medications, Past illness, last meal, event / environment related to injury)

Survei Sekunder; meliputi pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil E = Laboratorium Darah : Hb, Leukosit, hitung jenis lekosit, trombosit, ureum, keatinin, gula darah sewaktu, analisis gas darah dan elektrolit Urine : Perdarahan (+) / (-) Radiologi : - Foto polos kepala, posisi AP, lateral, tangensial - CT Scan otak. - Foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto servikal)

F = Manajemen Terapi - Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi - Siapkan untuk masuk ruang rawat - Penaganan luka-luka - Pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan

Indikasi Operasi Penderita trauma kapitis

1. EDH (epidural Hematoma): a. > 40 cc dengan midline shifting pada daerah temporal / frontal / parietal dengan fungsi batang otak masih baik. b. > 30 cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik. c. EDH progresif. d. EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi.

2.

3.

SDH (Subdural hematoma): a. SDH luas (> 40 cc / > 5 mm) dengan GCS > 6, fungsi batang otak masih baik. b. SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi. c. SDH dengan edema serebri / kontusio serebri disertai midline shift dengan fungsi batang otak masih baik. ICH (perdarahan intraserebral) pasca trauma. indikasi operasi ICH pasca trauma: a. penurunan kesadaran progresif b. Hipertensi dan bradikardi dan tandatanda gangguan nafas (cushing refleks) c. perburukan defisit neurologi fokal.

4. Fraktur impresi melebihi 1 (satu) diploe. 5. Fraktur Kranii dengan laserasi serebri 6. Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intrakranial) 7. Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangkan operasi dekompresi.

Konsensus diruang rawat

Pelayanan medis: tujuan yang paling utama dan tata laksana trauma kapitis tertutup harus maksimal terhadap proses fisiologi dari perbaikan otak itu sendiri (Miller, 1978) A. Kritikal SKG 3-4

B. Trauma kapitis beratdan sedang SKG 5-12

1. 2. Lanjutkan penanganan ABC Pantau tanda vital (suhu, pernafasan, tekanan darah), pupil , SKG, gerakan Ekstremitas, sampai pasien sadar
1. 2. Pantauan dilakukan tiap 4 jam Lama pantauan sampai pasien mencapai SKG 15

Perawatan di Unit Intensif Neurologi (Neurological ICU)/ ICU (bila fasilitas tersedia)

Perhatian khusus harus diberikan untuk mencegah terjadinya hipotensi. Tata laksana tradisional meliputi pembatasan cairan dalam mengurangi terjadinya edema otak, kemungkinan akan membahayakan pasien, terutama yang telah banyak kehilangan cairan. dijaga jangan sampai kondisi berikut terjadi: - tekanan darah sistolik < 90 mm Hg - Suhu > 38 derajat celcius - Frekuensi nafas > 24 x / menit

3. Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial, dengan cara;

1. Posisi kepala ditinggikan 30 derajat 2. Bila perlu dapat diberikan Manitol 20% (hati-hati kontraindikasi). Dosis awal 1 gr/kg BB, berikan dalam waktu - 1 jam, drip cepat, dilanjutkan pemberian dengan dosis 0,5 gr / kg BB cepat, - 1 jam setelah 12 jam dan 24 jam dari pemberian pertama 3. Berikan analgetika, dan bila perlu dapat diberikan sedasi jangka

4. Atasi komplikasi:

5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat 6. Roboransia, neuroprotektan (citicholine, nootropik )sesuai indikasi.

1. Kejang : profilaksis OAE selama 7 hari untuk mencegah Immediate dan early seizure pada kasus risiko tinggi. 2. Infeksi akibat fraktur basis kranii / fraktur terbuka : profilaksis antibiotika, sesuai dosis infeksi intrakranial, selama 10 14 hari 3. Gastrointestinal perdarahan lambung 4. Demam 5. DIC : pasien dengan trauma kapitis tertutup cenderung mengalami koagulaopati akut

Spinal Cord Injury (SCI)

Often leads to disability (more severe than found in head injury) About 10 % of nervous system injury (about an half cervical injury) US : disability due to SCI 20 30 / 1 million citizen 60 % of them severe handicapped ( tetra / paraplegia ) More than half (55%) of the SCI population was injured between the ages of 16 and 30; the average age of injury is 31 years

Spinal Cord Injury (SCI)

Vehicular accidents cause 44% of these spinal cord injuries Tetraparesis : 17 24 y.o traffic accident as a common cause Paraparesis : 25 34y.o Accident in work or industry Dead as outcome within 60 days in 13,3 % cases

Anatomy topography

Pathophysiology
1. Extrinsic factors Causes Ratio Fracture and dislocation 3 Only fracture 1 Only Dislocation 1 37 % Cervical compression vertebral collumn involved Prompt treatment Pain killer Stabilization Fracture and dislocation Unstable Progressively worsening of neurological condition Tear of anterior and posterior ligaments

Pathophysiology
2. Intrinsic Factors
Morphological change 1)Transient post-traumatic change swelling of cord, with petechial hemorrhagic on dura 2)First ten minute bleeding to gray matter extends to white matter cone-shape infarction & necrosis caudally and cranially 3)2 4 hour later white matter edema obvious in 2 3 days. Edema extends to cranial & caudal esp. at the border of them Edema vascular degeneration at myelinated fibers at white matter

Pathophysiology
Intrinsic Factors Morphological change
4) After 12 hour : pockets formation at the end of myelin. This pocket looks like microcavitation and become obvious at 24 hous. At this time, recovery still possible although necrotic process has started.

- 72 hour axonal calcification

- 4 month Cavitation at the edge of glial tissue post traumatic syringomyelia Adhesive arakhnoiditis circulatory compromise increased cavitation process

Intrinsic Factors Morphological change

Microcirculation change - Vascular damage

1. Direct impairement to small vessel at gray matter hemorrhage

Hematoma enlarging In a few seconds Hematomyelia ( followed by vascular obliteration or occlusion) In 90 seconds : Endothelial separation Adhesion of platelet to basal lamina Thrombus formation Inhibits prostacycline production (release) 2. Advanced change : secondary damage or post traumatic ischemia esp. at central zone of gray matter. Ischemia + edema extends radially to white matter, later rostro-caudally Irreversibly ischemia infarction

Intrinsic Factors
Metabolic and biochemical changes
Brain metabolism, solely, depends on the availabity of oxygen and glucose in the blood. Metabolism in gray matter spinal cord is more active than in white matter The changes : In trauma : K+ efflux suddenly electrolyte imbalance

Ischemia process tissue anoxia anaerobic glycolysis

lactic acidosis and low ATP for NA/K pump vasogenic edema At trauma site increased vasoactive amine ( dopamine) norepinephrine vasoconstriction low perfusion pressure Cord parencymal changes.

Spinal Cord Injury (SCI)

Clinical Syndrome
1. Concussion Indirect injury: fracture and dislocation not found Transient spinal cord dysfunction, appear early

Improving within 24 h until 14 days after trauma

2. Contussion Direct or indirect injury to vertebral collumn fracture and dislocation maybe found Severe, prolonged functional disturbance incomplete recovery Gray matter is most affected local dysfunctioned of cord injury

Clinical Syndrome
3. Compression Vertebral collumn is affected

Lesion is completely or incompletely irreversible Symptoms of cord compression

Continuous pain Worsening neurological deficits Incomplete neurological deficits New neurological deficits

Bilateral cervical dislocation arouse from unilateral one with locked facet

Spinal Cord Injury (SCI)

Symptoms of SCI
Symptoms varies Depend on completeness of the lesion

Complete lesion :
All sensory and motor function at lesion area loss Autonomic reflex unihibitted (hypereflexia)

Clinical picture may varied according to location

Incomplete lesion related to site of lesion

Spinal Cord Injury (SCI)

Symptoms of SCI
1. Spinal Shock
From a few minute to 6 12 weeks.

Loss of autonomic function (esp. lesion above T4 emergency !! (cardiovascular threatening)

3 4 minute after trauma BP to 200 300 mm Hg. Sympathetic stimulation (preganglionic) Neurogenic shock : TRIAD Hypotension ( SBP 60 70 % of previous SBP )

Bradycardia
Hypothermia (below lesion) a part of spinal shock : loss of sympathetic function

Symptoms of SCI
2. Respiratory problem
Often occurs on lesion of cervical or upper thoracal segment Worse if positive abdominal distension Spinal shock ends : Recovery of motor and sensory function started cranially Vasomotor tone : recover about 4 months in complete lesion. The completeness of lesion at spinal cord is difficult to assess clinically

Prognosis of incomplete lesion is better than complete one

Think incomplete lesion if : Bulbocavernous reflex return within 24 hour onset

Improving sacral sensibility

Examination of sensibility function : Somato-Sensory Evoked Potential ( SSEP ) 85 % detected with SEP in within 4 hour onset

Syndrome of incomplete lesion

1. Central cord syndrome (common) Common site : lower cervical Sensory-motor deficits more profound at upper extremitiers 2. ASA syndrome anterior spinal artery compromised 3. Brown Sequard syndrome 4. Dorsal collumn syndrome (rare )

Spinal Cord Injury (SCI)

Evaluation and Follow-Up
Yale score ( YS )

to assess
Injury severity Follow up after treatment

Spinal Cord Injury (SCI)

Additional Examination
Lumbar puncture
in in contusion

compression
edema

Bloody liquor
Block of CSF flow

X-ray : as soon as possible along vertebral collumn

Fracture/dislocation dislocation

orthopedic consultation
Unstable fracture if : Subluxation 3,5 mm Angulation 11 0

Additional Examination
CT-Scan routinely perform,
esp. if there is a sign of compression

Myelography not done in subarachnoid bleeding

Somato sensory evoked potential ( SSEP )
Assess cord function

complete or incomplete
Important in diagnostic and pronostic