STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Andi Syah : 012075350

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn.T : 42 tahun : Menikah : wiraswasta : Condorejo Semarang Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 03/11/2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 4 November 2013 pkl 07.00 WIB.

Keluhan Utama: Kedua Mata Kuning Keluhan Tambahan: Mual, nyeri ulu hati, BAK seperti teh Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan Kedua mata kuning sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh BAK seperti teh. Air seni tidak keruh dan tidak bercampur dengan darah. Riwayat nyeri saat BAK disangkal pasien. Selain itu pasien juga merasa nyeri pada ulu hati, mual, dan terkadang muntah setelah makan. Riwayat bepergian keluar kota disangkal, riwayat bekerja pada tempat becek dan banjir disangkal. Riwayat transfusi darah disangkal. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal pasien. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa ( - ) HT (-) 1

DM (-) Lainnya ( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Kolera ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Diabetes Melitus ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Penyakit jantung ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan ( - ) Pneumonia ( - ) Demam berdarah ( - ) Tuberkulosis

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat hiperkolesterol, penyakit jantung, TB, asma disangkal.

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( +/+ ) Kuning / Ikterik ( - ) Radang ( -/- ) Gangguan penglihatan ( -/- ) Ketajaman penglihatan ( -/- ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae ( - ) Oedema Periorbital

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis ( - ) Riwayat Flu

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( - ) PND

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Muntah ( - ) Wasir ( - ) Tinja darah ( + ) Mual ( - ) Perut membesar ( - ) Mencret ( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( + ) Nyeri perut

( - ) Tinja berwarna hitam

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - / - ) Nyeri pinggang ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( + ) Kencing seperti teh ( - ) Urin Keruh

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipoesthesi ( - ) Hiperesthesi ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo)

Ekstremitas atas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

Ekstremitas bawah ( -/- ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Cara berjalan Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar : 162 cm : 63 kg : 100/70 mmHg : 72 x/menit : 36 C (suhu axila) : 18 x/menit : baik : compos mentis ::: normal : tampak sakit sedang : aktif : sesuai dengan usia

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Oedema : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis Ikterik Skuama Lain-lain : hangat : cukup : -/:+/+ :: tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut : tampak cemas : simetris : hitam dan putih, distribusi tidak merata

Pembuluh darah temporal : teraba

Mata Exophthalamus Palpebra Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedema (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (+)/(+) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal

Periorbital : oedema (-)/(-)

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada 6

Faring Lidah

: normal : normal

Selaput lendir

: tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : 5 + 2 cm H2O : tidak tampak membesar : tidak tempak membesar

Dada Bentuk Buah dada Paru Paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - Stem fremitus sama kuat Sonor Sonor Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - Stem fremitus sama kuat Sonor Sonor : normal : normal, tidak membesar

Kanan

- Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-) - Wheezing (-) - Ronkhi basah halus di bagian - Ronkhi basah halus di bagian basal paru (-) basal paru (-) - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-) - Wheezing (-) - Ronkhi basah halus di bagian - Ronkhi basah halus di bagian basal paru (-) basal paru (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak pulsasi ictus cordis pada ICS V linea midclavivula sinistra : Teraba ictus cordis di ICS V linea midclavivula sinistra : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra. 7

Batas kiri Batas atas Auskultasi

: ICS V di linea midclavivula sinistra. : ICS III linea parasternal sinistra

: Bunyi jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi : datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris : bising usus (+) normal : timpani, Liver Span Dextra 14 cm (+4 cm dibawah arcus costa)

Palpasi

: : supel, nyeri tekan (+) : teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : ballotement (-) ,nyeri ketok sudut costovertebra sinistra (-) dextra (-)

Dinding perut Hati Limpa Ginjal

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : baik baik 8 Kanan Kiri

Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie

tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem: Lain-lain: Petechie

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) tidak ada tidak ada

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM - Darah Rutin - Faal Hati (SGOT/SGPT, Bilirubin, Alkali Fosfatase, Gamma GT) - IgM anti HAV, HbsAg, HbeAg, Anti Hbs, IgM anti Hbc

2. RADIOLOGI - USG Abdomen

D. RINGKASAN Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan Kedua mata kuning sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh BAK seperti teh. Air seni tidak keruh dan tidak bercampur dengan darah. Riwayat nyeri saat BAK disangkal pasien. Selain itu pasien juga merasa nyeri pada ulu hati, mual, dan terkadang muntah setelah makan. Riwayat bepergian keluar kota disangkal, riwayat bekerja pada tempat becek dan banjir disangkal. Riwayat transfusi darah disangkal. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal pasien. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa ( - ) HT (-) DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK : Mata : Kuning/ Ikterik : (+/+)

Kulit : Kuning/ Ikterik : (+)

Abdomen Perkusi : Liver Span Dextra 14 cm (+4 cm dibawah arcus costa) Palpasi : Nyeri tekan (+) di regio Epigastrium, serta Hipochondrium dan Lumbal Dextra

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1. LABORATORIUM - Darah Rutin - Faal Hati (SGOT/SGPT, Bilirubin, Alkali Fosfatase, Gamma GT) - IgM anti HAV, HbsAg, HbeAg, Anti Hbs, IgM anti Hbc 2. RADIOLOGI - USG Abdomen

10

DIAGNOSIS KERJA Ikterik e.c Susp. Hepatitis Akut Dasar diagnosis : - Dari hasil anamnesis : sclera ikterik, kulit ikterik, mual, muntah, BAK coklat seperti teh - Dari hasil PF : sclera ikterik, kulit ikterik, nyeri epigastrium-hypochondrium dextra-lumbal dextra DD : - Hepatitis A, Hepatitis B - Obstruksi Biliaris

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : - Darah Rutin - Faal Hati (SGOT/SGPT, Bilirubin, Alkali Fosfatase, Gamma GT) - IgM anti HAV, HbsAg, HbeAg, Anti Hbs, IgM anti Hbc - USG Abdomen

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien Memberitahukan kepada pasien, apabila terjadi gejala berulang untuk segera berobat ke dokter. Memberitahu tentang hal-hal yang harus dihindari untuk mencegah timbulnya gejala penyakit yang lebih berat. Memberitahu cara hidup yang sehat agar mempunyai kualitas hidup yang baik Tirah baring/bed rest sampai keluhan membaik Kurangi aktivitas fisik

Medikamentosa : infus D5 + aminofusin hepar 20 tpm injeksi Ranitidin 2x1 amp 11

Curcuma 3x1 tab Vitamin B6 3x1 tab

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

12