Laki laki, 27 tahun

Keluhan Utama
sejak 1 jam SMRS kecelakaan lalu lintas tungga

Keluhan Tambahan
Pingsan Perdarahan dari telinga

Primary Survey
Airway : clear Breath : 21x/min, reguler Circulation : akral hangat, HR:97x/min, TD: 110/80, terdapat perdrahan aktif dari liang telinga kiri Disability : GCS E4M5V6 = 15 Exposure : terdapat perdarahan aktif dari liang telinga kiri tampon dengan kassa steril.

Secondary Survey
Sekitar 1 jam SMRS, Pasien Kecelakaan lalu lintas tunggal disekitar mampang prapatan, pasien merupakan pengendara sepeda motor. Pasien menghindari mobil, kemudian jatuh ke aspal jatuh ke sebelah kiri membentur kepala, pasien menggunakan helm. Sempat di bawa ke RS JMC oleh warga sekitar. Lalu di ke RSPAD atas permintaan pasien. Pingsan (+), muntah (-), kejang (-), perdarahan aktif dari liang telinga kiri (+)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Secondary Survey
Kepala
Mata

: lihat status lokalis

: konjungtiva pucat +/+. Sklera ikterik -/: pupil isokor 3mm, refleks cahaya +/+

Leher Thorax
Paru Cor

: pembesaran KGB (-) : normochest

: vesikuler -/+, ronchi -/-, wheezing -/: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-) Ekstremitas : akral hangat, edema (-), deformitas (-), jejas (-), CRT <2

Status Lokalis
Regio cephal
Normocephal Hematoma (+) parietoocipital Racoon eyes (-) Otorrhea (+) darah pada telinga kiri Rhinorrea (-) Battles Sign (-)

Status Neurologis
GCS : E4M5V6 = 15 Meningeal Sign Kaku kuduk (-) Brudzinky I/II (-) Kernig (-)

Nervus Kranialis
N. I tidak dilakukan N. II : tidak dilakukan, RCL +/+, RCTL +/+ N. III, IV, VI : Gerak bola mta baik ke segala arah, pupil isokor diameter 2mm N. V : tidak dilakukan N. VII : angkat alis : simetris membuka mata: +/+ Lipatan nasolabial: simetris N.VIII - XII: tidak dilakukan

 Fungsi Motorik Kekuatan otot Eks. Superior 5555 | 5555 Eks. Inferior 5555 | 5555

Fungsi Sensorik Raba : Eks. Superior (+) Eks, Inferior (+)

Nyeri : Eks. Superior (+) Eks. Inferior (+)

Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan (Hematologi) Hemoglobin Hematokrit Leukosit Hasil 16,8 48 16.600 Nilai Rujukan 13-18g/dl 40-52% 4800-10.800/L

Trombosit
PT Kontrol Pasien APTT Kontrol Pasien

243.000

150rb-400rb/ L

10,9 11,3 33,2 27,3

Detik 9,3-11,8 detik Detik 31-47 detik

Jenis Pemeriksaan (Hematologi)

SGOT SGPT Ureum

Hasil
14 21 34

Nilai Rujukan
< 35 U/L <40 U/L 20 50 mg/dL

Kreatinin GDS
Na K Cl

1,3 108
138 3,6 108

0,5 1,5 mg/dL <140 mg/dL

135-147 mmol/L 3,5 5,0 mmol/L 95 105mmol/L

Diagnosis
Epidural Hematom regio Parieto Ocipital Sinistra Fraktur Regio Parieto ocipital sinistra

Terapi
Pro Craniotomi Evakuasi Hematoma

Temuan Intra Operasi

Fraktur Os Parietale regio Parieto occipital Sinistra Hematoma Epidural Parieto occipital Sinistra

Penatalaksanaan
IVFD RL 500cc/8 jam Ceftriaxon 1gr IV Ranitidin 50mg IV Transamin 200 mg IV Ketorolac 30mg IV Cek DPL, Ureum, Kreatinin, GDS, PT APTT, SGOT, SGPT, elektrolit Ct-scn kepala Rontgen Kepala posisi Schadle, Cervical AP/Lateral Ct-Scan Kepala

Diagnosa Pasca Bedah

Epidural Hematoma Parieto occipital Sinistra

Thank You