Asma Eksaserbasi Akut Episodik Sedang

Pembimbing : dr. Murdoyo Rahmanoe, Sp.A

Disusun oleh : Erin Imaniar Fatrianda Putri C.K Hanif Fakhrudin

Identitas Pasien
Alloanamnesis dari ayah pasien, tanggal 10 Januari 2014 Nama penderita : An. SJS Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 4 tahun 7 bulan Nama Ayah : Yudi Heriyanto Umur : 39 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA

 Nama Ibu

: Widyawati Umur : 28 tahun Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA Hub.dgn orangtua : Anak kandung Agama : Islam Suku : Palembang Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Cilamaya 5, Bandar Lampung

Riwayat Penyakit
Keluhan utama
Keluhan tambahan

: Sesak napas
: Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAM dengan keluhan sesak napas Sejak 3 hari Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk berdahak
Selain itu, pasien juga mengeluh sesak napas yang timbul satu hari sebelum masuk rumah sakit.

Sesak baru timbul satu kali dalam satu tahun ini, dirasa semakin berat saat cuaca dingin dan ketika batuk, paling berat dirasakan pada malam hari. Sianosis (-) ,disertai suara mengi dan dada terasa berat.

riwayat alergi debu dan dingin (+). pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan keadaan rumah yang sirkulasi udaranya tidak baik

pasien sudah diberi obat namun karena keluhan bertambah berat orang tua pasien langsung membawakan pasien ke RSAM.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Saat usia 2 tahun pasien pernah mengalami

keluhan serupa dan pernah dirawat di RSAM.

Riwayat Penyakit Keluarga / Lingkungan Dalam keluarga, paman dan bibi pasien pernah

mengalami keluhan serupa dan mempunyai riwayat asma.

 Riwayat Kehamilan

Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan

kehamilannya secara teratur ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti.
Riwayat Persalinan Anak tersebut dulu dilahirkan secara spontan

pervaginam dibantu oleh bidan dan pasien langsung menangis ketika lahir. Berat badan lahir pasien 3,4 kg dengan panjang badan 50 cm.

Riwayat Makanan 0 6 bulan : ASI 6 9 bulan : ASI + MPASI 9 12 bulan : ASI + Susu formula + Bubur saring 1 tahun : ASI + Susu formula + Bubur Riwayat Imunisasi BCG : usia 1 bulan Polio : usia 0, 2, 3, 4 bulan Hepatitis B : usia 0, 2, 3, 4 bulan DPT : usia 2, 3, 4 bulan Campak : usia 9 bulan Kesimpulan : Imunisasi lengkap sesuai dengan usia pasien

Pemeriksaan Fisik
Status Present

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran Nadi

: Compos mentis : 140 x/menit, teratur, isi :46x/menit : 36,3 C : 13 kg

cukup Respirasi Suhu BB

 TB

Lingkar Lengan Atas

Lingkar Kepala Status gizi

: 110 cm : 15 cm : 49 cm : <-2 SD = Gizi kurang growth chart standart)

(WHO

Status Generalis
Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh
Pucat Sianosis Ikterus

: (-) : (-) : (-)

Perdarahan
Oedem umum Turgor

: (-)
: (-) : baik

KGB

: Tidak ada

pembesaran

Kepala
Bentuk

: Bentuk bulat, simetris, terlihat

bengkak UUB Rambut

Kulit Mata Telinga Hidung

: Rata : Hitam, tidak mudah dicabut, tumbuh merata, tidak kusam : petekie (-), warna sawo matang : Kelopak mata edem -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Bentuk normal, simetris : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret
: Bibir kering (-) pucat(-),

tidak ada Mulut sianosis (-), gigi

karies (+).

 LEHER Bentuk Trakhea KGB

: Simetris : Ditengah : Tidak membesar

THORAKS
-

Bentuk : Simetris Retraksi suprasternal : (+) Retraksi substernal : (+) Retraksi intercostal : (+) Retraksi subcoste : (+)

 JANTUNG

Inspeksi terlihat Palpasi Perkusi Auskultasi reguler, gallop (-)

: Ictus cordis tidak

: Ictus cordis teraba : tidak dilakukan : Bunyi jantung III murmur (-),

Paru-paru
Anterior Kanan Anterior Kiri Pergerakan pernafasan simetris; retraksi (+); Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas vesikuler, ekspirasi memanjang Ronkhi basah kasar (+) Wheezing inspirasi (+) Wheezing ekspirasi (+) Posterior Kanan Posterior Kiri Pergerakan pernafasan simetris; Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas vesikuler, ekspirasi memanjang Ronkhi basah kasar (+) Wheezing (sulit dinilai) inspeksi Pergerakan pernafasan simetris; retraksi (+); Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler, ekspirasi memanjang Ronkhi basah kasar (+) Wheezing inspirasi (+) Wheezing ekspirasi (+) Pergerakan pernafasan simetris; Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler, ekspirasi memanjang Ronkhi basah kasar (+) Wheezing (sulit dinilai)

palpasi perkusi auskultasi

 ABDOMEN

Inspeksi
Palpasi

: Cembung, simetris : Nyeri tekan (-) , lien dan hepar tidak

teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus(+) normal

GENITALIA EXTERNA - Kelamin

: Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS Superior hangat

Inferior

: Edema (-/-), Sianosis (-), akral

(+) : Edema (-/-), Sianosis (-), akral (+)

hangat

Diagnosis Banding
Asma Eksaserbasi akut episodik sedang

Asma Eksaserbasi akut episodik ringan

Bronkopneumonia

DIAGNOSA KERJA Asma Eksaserbasi akut episodik sedang

TATALAKSANA
O2 1 liter/menit

IVFD RL XXgtt/menit
Gentamicin 40 mg/12jam Ambroxol syrup 3x1cth Dexamethasone 3x2,5 mg Aminophilin 240 mg/hari Albuterol Nebulizer 2,5 mg/8jam

Follow up

Pasien pulang pada tanggal 13 Januari 2014 pukul 14.00

RESUME
Pasien laki-laki usia 4 tahun 7 bulan dengan BB 13 kg

datang dengan keluhan sesak napas. Sejak 3 hari Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk berdahak, dahak berwarna putih kental. Batuk mulai timbul setelah pasien kehujanan, kemudian pasien meminum obat warung namun batuk semakin hari semakin bertambah berat. Selain itu, pasien juga mengeluh sesak napas yang timbul satu hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak baru timbul satu kali dalam satu tahun ini. Sesak dirasa semakin berat terutama saat cuaca dingin dan ketika batuk. Sesak paling berat dirasakan pada malam hari. Sesak tidak disertai kebiruan pada bibir dan ujungujung jari pasien. Sesak napas disertai dengan suara mengi dan dada terasa berat. Pasien mempunyai riwayat alergi debu dan dingin. Riwayat demam disangkal. Diketahui pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan keadaan rumah yang sirkulasi udaranya tidak baik. Sebelumnya pasien sudah diberi obat namun karena keluhan bertambah berat orang tua pasien langsung membawakan pasien ke RSAM.

Pemeriksaan Penunjang

 Diagnosa banding
Asma Eksaserbasi akut episodik sedang Asma Eksaserbasi akut episodik ringan Bronkopneumonia

Diagnosis Kerja Asma Eksaserbasi akut episodik sedang

Tatalaksana Nonmedikamentosa
Bedrest Hindari pajanan alergi

Medikamentosa
O2 1 liter/menit IVFD RL XX gtt/menit makro Gentamicin 40 mg/12jam Ambroxol syrup 3x1cth

Dexamethasone 2,5 mg/8 jam

Aminophilin 240 mg/hari maintenance Albuterol Nebulizer 2,5mg/8 jam

Pemeriksaan Anjuran Rontgen thorak, Darah lengkap, Analisa Gas darah, Tes Provokasi
Prognosis Quo ad vitam

: Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Asma merupakan penyakit respiratorik kronis

yang paling sering dijumpai pada anak. Berbagai faktor menjadi pencetus timbulnya serangan asma, antara lain adalah olahraga, alergen, infeksi, perubahan suhu yang mendadak atau pajanan terhadap iritan respiratorik seperti asap rokok, debu polusi dan lain lain.

 Pada pasien ini telah dilakukan anamnesa

didapatkan serangan mengi pertama kali timbul pada usia 2 tahun. pasien didapatkan adanya alergi terhadap dingin dan adanya pajanan terhadap debu. Serangan asma saat ini timbul sekali dalam 1 tahun terakhir, menyebabkan pasien mengeluarkan suara mengi dan sesak napas atau dada terasa berat. Serangan terjadi selama 3 hari, membaik setelah diberikan obat semprot saat di rumah sakit, tidak berulang. Pada malam hari pasien sering terganggu batuk pada saat ini dan batuk disertai dengan produksi dahak. Pasien memiliki riwayat sembuh lama apabila

beberapa faktor resiko yang menyebabkan terjadinya asma pada pasien ini: Gender Usia riwayat atopi riwayat keluarga

 Berdasarkan klasifikasi di atas, diagnosa tepat

pada pasien ini adalah asma eksaserbasi akut episode sedang. menentukan penilaian derajat serangan asma diperlukan pemeriksaan fungsi paru mulai dari pengukuran sederhana, yaitu peak expiratory flow rate (PEFR) atau arus puncak ekspirasi (APE), pulse oxymetry, spirometri sampai pengukuran yang kompleks, yaitu muscle strenght testing, volume paru absolut serta kapasitas difusi.

 Pemeriksaan analisa gas darah merupakan baku

emas untuk menilai parameter pertukaran gas Pada uji jalan napas, hal yang penting adalah melakukan manuver ekspirasi paksa secara maksimal. Tetapi, pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada anak usia di atas 6 tahun. Pemeriksaan rongent thoraks menjadi pertimbangan untuk menentukan adanya kelainan lain atau penyakit pada paru. Uji provokasi bronkus juga dilakukan untuk melihat adanya reaksi hipersensitivitas bronkus terhadap adanya alergen yang menjadi pencetus terjadinya serangan asma.

 Penatalaksanaan asma yang datang dalam

keadaan serangan ke Unit Gawat Darurat (UGD) langsung dinilai derajat serangannya menurut klasifikasi di atas sesuai dengan fasilitas yang tersedia ditekankan bahwa pemeriksaan uji faal paru merupakan bagian integral dalam penilaian tatalaksana serangan asma, bukan hanya melalui evaluasi penilaian klinis. Namun, di Indonesia penggunaan alat tersebut belum memasyarakat.

 Tatalaksana awal pada pasien adalah pemberian

beta2-agonis kerja cepat dengan penambahan garam secara nebulisasi. dapat diulang 2 kali selang 20 menit. Pada pemberian ketiga dapat ditambahkan obat antikolinergik Jika menurut awal penilaian pasien datang jelas dalam keadaan serangan berat, langsung diberikan nebulisasi beta agonis dikombinasikan dengan antikolinergik. Pada pasien dengan serangan berat yang disertai dehidrasi dan asidosis metabolik, mungkin akan mengalami takifilaksis atau refrakter, yaitu respon yang kurang baik terhadap nebulisasi beta agonis.

 Pada pasien yang disertai batuk pilek akibat

adanya faktor pencetus, tidak perlu diberikan terapi antibiotik. Pemberian mukolitik dapat diberikan untuk membantu mengencerkan lendir yang ada pada saluran napas. Tatalaksana seharusnya = penatalaksanaan serangan asma derajat sedang, yaitu :
nebulisasi dengan albuterol 2,5 mg selama di UGD,

respon tidak baik Pemberian oksigen dengan nasal kanul 1-2 liter/menit

 Penatalaksanaan awal pada pasien dengan

serangan asma derajat sedang diberikan nebulisasi salbutamol dengan dosis 0,1 0,15 mg/kgBB (dosis maksimal 5mg/kali), dengan interval 20 menit atau nebulisasi kontinu dengan dosis 0,3 0,5 mg/kgBB/jam (dosis maksimun 15mg/jam). Jika dengan pemberian nebulisasi dua kali pasien hanya menunjukan respon parsial, menunjukan serangan asma derajat sedang. . Jika memang termasuk serangan sedang, inhalasi langsung dengan beta agonis dan ipatropium bromide, pasien perlu diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari.

 Dosis yang dianjurkan adalah 0,1 ml/kgBB,

nebulisasi setiap 4 jam. Dapat juga diberikan dalam larutan 0,025% dengan dosis sebagai berikut; untuk usia > 6 tahun 8 20 tetes; untuk usia < 6 tahun 4 10 tetes. Efek sampingnya adalah kekeringan (minimal) atau rasa tidak enak di mulut. Pemberian oksigenisasi tetap dilanjutkan. Kemudian diberikan steroid sistemik intravena secara bolus, tiap 6-8 jam dengan dosis 0,5 1 mg/kgBB/hari.

 Pemberian steroid dilanjutkan dengan

kortikosteroid sistemik (oral) metilprednisolon dengan dosis yang sama selama 3-5 hari. Jika dalam 8-12 jam keadaan klinis tetap baik, pasien dipulangkan dan dibekali obat seperti serangan ringan yang dipulangkan dari klinik atau UGD. Bila dalam 12 jam respon tetap tidak baik, pasien dialih rawat di ruang rawat inap dengan tatalaksana serangan asma berat.

Aminofilin intravena
belum mendapat aminofilin sebelumnya aminofilin dosis awal (inisial) 6-8 mg/kgBB dilarutkan dalam dektrosa atau garam fisiologis sebanyak 20 ml, diberikan dalam 20 30 menit. telah mendapat aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam), dosis yang diberikan setengah dari dosis inisial. dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien telah terjadi dipulangkan diberi perbaikan klinis, obat beta agonis nebulisasi (hirupan atau oral) diteruskan setiap 6 tiap 4-6 jam jam sampai selama 24 48 dengan 24 jam. jam. Steroid oral Steroid dan dilanjutkan hingga aminofilin diganti pasien kontrol ke dengan pemberian klinik rawat jalan per oral. dalam 24 48 jam untuk re-evaluasi tatalaksana.

Penatalaksanaan non medikamentosa

Koreksi terhadap hiperkapnia oksigenasi dengan mask re-breathing untuk mencegah karbon dioksida terperangkap di dalam paru paru.

Koreksi dehidrasi dan asidosis metabolik cairan infus Ringer Lactat 16 tetes per menit.

Bedrest

Kebutuhan gizi pasien harian dengan diet 1440 kkal rendah karbohidrat tinggi protein.

Follow up
Pemantauan terhadap serangan mengi, napas

cuping hidung, retraksi dinding dada, sesak di evaluasi pasien respon baik terhadap nebulisasi :
napas cuping hidung menurun dan mengi/

wheezing berkurang terutama saat inspirasi dilanjutkan pada ekspirasi. sesak berkurang Retraksi otot otot pernapasan berkurang mulai dari retraksi suprasternal, subcostal dan diikuti berkurangnya retraksi intracostalis dan substrenalis Ronki bisa ada atau tidak

DAFTAR PUSTAKA
Koenig JQ. Air pollution and asthma. J Allergy

Clin Immunol 1999; 104:717-22 Lenfant C, Khaltaev N. Global Initiative for Asthma. NHLBI/WHO Workshop Report 2002. Wantania JM. Tinjauan hasil penelitian multisenter mengenai prevalensi asma pada anak sekolah dasar di Indonesia. Disampaikan pada Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak IX, Semarang, 13-17 Juni 1993. UKK Pulmonologi PP IDAI. Pedoman Nasional Asma Anak. UKK Pulmonologi 2004.

 Fish JE, Peters SP. Airway remodeling and

persistent airway obstruction in asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;104:509-16. Davies DE, Wick J, Powell RM, Puddicombe SM, Holgate ST. Airway remodeling in asthma: New insights. J Allergy Clin Immunol 2003;11:215-25 Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-17. Martinez FD. Links between pediatric and adult asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;107:S44955.

 Supartini N, Santoso DI, Kardjito T. Konsep baru

patogenesis asma bronkial. J Respir Indo 1995;15:156-62. Jenkins CR. Asthma and the leukotriene inhibitors. Medical Progress 2000;15:27-3 Taufik, Yunus F, Nawas A, Mangunnegoro H. Kematian pada asma bronkial. J Respir Indo 1999;19: 119-24. Barnes PJ. New concept in pathogenesis of bronchial hyperesponsiveness and asthma. J Allergy Clin Immunol 1989;83:1013-23 Gibbs MA, Camargo CA, Rowe BH, Silverman RA. State of the art: Therapeutic controversies in severe acute asthma. Acad Emerg Med 2000;7:800-15.

 Holgate ST, Davies DE, Lackie PM, Wilson SJ,

Puddicombe SM, Lordan JL. Epithelial-mesenchimal interactions in the pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Immunol 2000;105:193-204. Markus PJFM, van Pelt W, van Houwelingen JC, van Essen-Zandvliet LEM, Duiverman EJ, Kerrebijn KF, et al. Inhaled corticosteroids and growth of airway function in asthmatic children. Eur Respir J 2004;23:861-8. Allen DB. Safety of inhaled corticosteroids in children. Pediatr Pulmonol 2002;33:208-20. Pauwels RA, Yernault JC, Demedts MG, Geusen P. Safety and efficacy of fluticasone and beclomethasone in moderate to severe asthma. Am J Respir Care Med 1998;157:827-32

 Fahy JV, Boushey HA. Effect of low dose

beclomethasone dipropionate on asthma control and airway inflammation. Eur Respir J 1998;11:1240-7. Griffiths AL, Sim D, Strauss B, Rodda C, Armstrong D, Freezer N. Effect of high-dose fluticasone propionate on bone density and metabolism in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2004; 37:116-21. van der Molen T, Kerstjens HAM. Starting inhaled corticosteroids in asthma: when, how high, and how long. Eur Respir J 2000;15:3-4. Pauwels . RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med 1997;337:1405-11.