Oleh : Nahdlatul Ulami 022010101083

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat baru Agama Status Pekerjaan Suku B angsa MRS Tgl Pemeriksaan No rekam medik : Ny. Sukarmi : 60 tahun : Perempuan : Krajan RT 1/1 Rowo tengah Sumber
: Islam : Menikah :: Jawa : 31-08-2009 : 01-09-2009 : 263325

Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan pada anak penderita. 2.1 Riwayat Penyakit 2.1.1 Keluhan Utama Penurunan kesadaran 2.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang 1 minggu sebelum MRS pasien mengeluh kedua kaki lemas, sulit untuk digerakkan, nafsu makan menurun, mual , tidak muntah, tidak demam, tidak pelat. Tanggal 31/8/2009 Pukul 13.00 WIB saat bangun tidur tiba-tiba pasien merasa lemas, tidak nyeri kepala, setelah itu kesadaran pasien turun, sulit dibangunkan, tidak ada demam, tidak mual, tidak muntah, tidak kejang. Oleh keluarga diperiksakan ke puskesmas, kemudian dirujuk ke RS dr. Soebandi. Saat pemeriksaan (01/09/2009), pasien tidak sadar, BAB cair 2x, berwarna hitam seperti petis.

2.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami gejala-gajala seperti ini sebelumnya. Memiliki riwayat Diabetes Melitus 1,5 tahun yang lalu namun pasien tidak pernah kontrol dan minum obat sejak 1 tahun yang lalu. Tidak memiliki riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat penyakit jantung, tidak pernah BAB seperti petis sebelumnya. 2.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang sakit Diabetes melitus, dan memiliki gejala seperti pasien. 2.1.5 Riwayat Pengobatan -

2.2 Riwayat Pribadi 2.2.1 Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien mengenyam pendidikan terakhir di bangku Sekolah Menengah Pertama (SMP), pasien saat ini tidak bekerja. Pasien tinggal serumah bersama suami dan anak. Pasien dikenal baik dan ramah oleh keluarga, kerabat maupun tetangga. Untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarga pasien mengandalkan pendapatannya dari kedua anakya. Kesan : Riwayat sosial baik dan ekonomi kurang. 2.2.2 Riwayat Sanitasi Lingkungan Rumah pasien berukuran kira-kira 5 x 6 meter, terdiri dari 2 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Dinding rumah pasien terbuat dari batu bata dan berlataikan keramik. Setiap ruangan dirumah pasien memiliki jendela sehingga sinar matahari dapat masuk kesetiap ruangan di rumah tersebut. Pasien dan keluarga menggunakan sumur untuk kebutuhan mandi dan mencuci serta sebagai sumber air untuk dikonsumsi. Air minum sehari-hari yang berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Kamar mandi dan WC berada di dalam rumah. Kesan : Riwayat sanitasi lingkungan cukup baik. 2.2.3 Riwayat Gizi Pasien sulit makan, merasa mual dan tidak muntah. Pasien makan 1-2 kali dalam sehari. Pasien tidak pernah mengatur makanannya, menu bervariasi.. Kesan : Riwayat gizi kurang baik.

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : koma, GCS 115 Sistem kardiovaskular : takikardi Sistem pernafasan : pernafasan cepat, tidak berbau keton. Sistem gastrointestinal : Nafsu makan menurun. melena +, Tidak terdapat ginggival bleeding, mual, muntah, nyeri perut, perut kembung, dan hematochezia. Sistem Urogenital : BAK normal, tidak terdapat hematuri, Sistem integumentum : Turgor kulit menurun, tidak terdapat Ptechiae ,purpura, dan Ekimosis Sistem musculoskeletal : atropi -, kekuatan otot sde, lateralisasi dextra Kesan : kondisi pasien saat ini koma, GCS 115, takikardi, pernafasan cepat, melena, turgor kulit menurun.

. Pemeriksaan Fisik
Hari Kedua MRS (01-09-2009) Saat pemeriksaan: Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : lemah Kesadaran : koma, GCS 115 Vital Sign : Tensi = 110/60 mmHg

Nadi = 104 x/mnt, reguler, kuat angkat. RR = 28 x/mnt Suhu = 36,1 0C

Pernapasan : Normal Kulit : Turgor kulit menurun, tidak terdapat ikterus, ptechiae, purpura,ekimosis Kelenjar Limfe : Limfonodi leher, aksila, dan inguinal tidak membesar. Otot : Dalam batas normal, atrofi (-), spastik (-) Tulang : Tidak ada deformitas, krepitasi ataupun false movement pada tulang tubuh.

Kepala
Bentuk Rambut Mata : Bulat lonjong, simetris : Hitam, agak bergelombang, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterus -/Oedem palpebra -/Hematom peripalpebra -/Reflek cahaya +/+

Hidung Telinga Mulut : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-), : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-) : Sianosis (-), bau (+)

pernafasan cuping hidung (-) Leher : KGB Tiroid Kaku kuduk JVP

: tidak ada pembesaran. : tidak ada pembesaran : (-) : tidak meningkat

 Thorax
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V MCL S Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL S Perkusi : Redup di ICS IV PSL dextra sampai di ICS V MCL sinistra Auskultasi : S1 S2 tunggal, Pulmo : vesikuler, Rhonki-/-, Whezing -/-

Abdomen: Inspeksi : flat, massa (-), lesi(-) Auskultasi : Bising usus (+) N Perkusi : timpani, redup di regio hipogastrium kanan, 4 jari dibawah kosta Palpasi : soepel, hepar teraba 4 jari dibawah kosta. Lien/ren tidak teraba.
Anogenital: Anus (+) Ekstremitas: Superior : Akral hangat +/+ , Odema -/Inferior : Akral hangat +/+ , Odema -/-

Status Neurologik Singkat 1. Kesadaran kualitatif : koma kuantitatif : GCS 1 1 5 2. Meningeal sign Kaku kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada Brudzinski I : tidak ada Brudzinski II : tidak ada 3. Nervus Cranialis : sde 4. Motorik : Kekuatan otot : sde, Lateralisasi Dextra Tonus otot Ekstremitas superior : N/N Ekstremitas inferior : / Reflek Fisiologis Reflek patologis : : normal

Pemeriksaan Laboratorium (31 08 2009, pukul 18.30 WIB)

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin
Lekosit Hematokrit Trombosit

12,6
32,2 38,1 87

11,4 15,1 gr/dl

4,3 11,3 x 109 /L 40 47% 150 450 x 109 /L

Faal Hati
SGOT SGPT 27 11 10 31 U/L 9 36 U/L

Faal Ginjal
Kreatinin Serum BUN Urea Asam Urat 1,5 58 125 9,2 0,5 1,1 mg/dl 6 20 mg/dl 10 50 mg/dl 2,0 5,7 mg/dl

Kadar Gula Darah Sewaktu 816 <200 mg/dl

 Tanggal 31/08/2009, pukul 22.30 WIB

Gula Darah Sewaktu : high > 500 mg/dl Tanggal 01/08/2008 pukul 06.00 Gula Darah Sewaktu : 475 mg/dl Osmolaritas darah = 335,6 mOSM/l

Pemeriksaan Natrium Kalium Chlorida Kalsium

Hasil Pemeriksaan 131,2 3,52 99,8 3,32

Nilai Normal 135 155 mmol/L 3,5 5,0 mmol/L 90 110 mmol/L 2,15 2,57 mmol/L

Resume
Seorang pasien, perempuan,61 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran. Sejak 1 minggu sebelum MRS pasien mengeluh kedua kaki lemas, sulit untuk digerakkan, nafsu makan menurun, mual , tidak muntah, tidak demam. Tanggal 31/8/2009 Pukul 13.00 WIB saat bangun tidur tiba-tiba pasien merasa lemas, tidak nyeri kepala, setelah itu kesadaran pasien turun, sulit dibangunkan, tidak ada demam, tidak mual, tidak muntah, tidak kejang. Saat

pemeriksaan (01/09/2009), pasien tidak sadar, BAB cair 2x, berwarna hitam seperti petis. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus namun tidak mendapat pengobatan sejak 1 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran koma, GCS 115, keadaan umum lemah, takikardi, pernafasan cepat, melena, turgor kulit menurun, hepatomegali. Lateralisasi dextra. Lain-lain sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Kadar hemoglobin dalam batas normal, terdapat leukositosis. terdapat sedikit penurunan hematokrit, terdapat peningkatan kreaatinin serum, BUN, urea, Asam urat, kadar Gula darah sewaktu meningkat (hiperglikemi), Osmolaritas darah meningkat

 Diagnosa etiologik : Diabetes Melitus

Diagnosa komplikasi : sepsis, Koma hiperosmoler non

ketotik Diagnosa Banding : koma ketoasidosis diabetik

Penatalaksanaan

Planing Diagnosis Periksa pH darah Periksa ketonuri Planing terapi Infus RL 20tpm Cefotaxim 3x1gr (IV) Ranitidin 3x 1 amp (IV) Regulasi cepat: Actrapid 3x 10 unit (IV) Tgl 01-09-2009 Cefotaxim 3x1gr (IV) Ranitidin 3x 1 amp (IV) Piracetam 3x 1 amp (IV) Actrapid 50 unit dalam 500cc PZ 10 tpm, cek GDA 3 jam kemudian Planing monitoring Evaluasi tanda vital dan kesadaran penderita Evaluasi GDA 8. Prognosis Dubia ad malam

Pembahasan
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005,

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

 Komplikasi akut :

Hipoglikemia Koma Lakto Asidosis Ketoasidosis Diabetik Koma diabetik Koma Hiperosmolar Non-Ketotik (K-HONK)

Hiperosmolar Hiperglikemik NonKetotik (HHNK)

HHNK biasanya terjadi pada orangtua dengan DM, yang

mempunyai penyakit penyerta yang mengakibatkan menurunnya asupan makanan. Infeksi merupakan penyebab tersering ( 57,1 %). Compliance yang buruk terhadap pengobatan DM juga sering menyebabkan HHNK (21%). Data di Amerika menunjukkan bahwa insidensi HHNK sebesar 17,5 per 100.000 penduduk. HHNK lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan laki-laki. Keadaan ini lebih seing ditemukan pada usia lanjut, terutama dekade ke 7. Angka mortalitas pada HHNK cukup tinggi,sekitar 10 20%.

 Keluhan pasien HHNK ialah rasa lemah, gangguan

penglihatan,atau kaki kejang. Dapat pula ditemukan mual, muntah,namun lebih jarang dibandingkan dengan pasien DKA. Kadang disertai dengan gangguan saraf. Perubahan pada status mental dapat berupa disorientasi sampai koma. Pada pemeriksaan fisk didapatkan tanda-tanda dehidrasi berat, seperti turgor yang buruk, mukosa pipi yang kering,mata cekung, perabaan ekstremitas dingin.

 Pada pemeriksaan laboratorium dengan HHNK

didapatkan kadar glukosa darah yang sangat tinggi (>600mg/dl) dan osmolaritas serum yang tinggi (. 320 mOSM/l) dengan pH lebih besar dari 7,3 dan disertai ketonemia ringan atau tidak.kadar kalium dapat meningkat atau normal. Kadar kreatinin, blood area nitrogen (BUN) dan hematokrit hampir selalu meningkat. HHNK menyebabkan tubuh banyak kehilangan berbagai macam elektrolit.

Diagnosis klinis : Tetralogi HONK 1 Yes 3 No. 1. Hiperglikemia > 600 800 mg/dl 2. Riwayat DM negatif atau tidak jelas 3. Respirasi Kussmaul negatif 4. Ketonuria negatif atau meragukan Diagnosis ditegakkan apabila terdapat diagnosis klinis dan osmolaritas darah > 325-350 mOSM/1

Pada pasien didapatkan

Gula darah 816 mg/dl
Hematokrit sedikit menurun Lekositosis Osmolaritas darah 335 mOSM/l Kadar Kalium normal, penurunan kadar kalsium Faal ginjal meningkat Tidak diketahui ketonuria, dan pH darah

Penatalaksanaan
Hampir sama dengan terapi KAD : Fase I

Fase II,

tanpa infus bikarbonat tetapi berikan : NaCL 0,45% RI seperti pada terapi KAD Antibiotika menurut indikasi, apabila plasma Na < 150 mEq/1 diberi normal saline, namun apabila plasma Na > 150 mEq/I diberi hypotonic saline insulin

 Pemberian Insulin Intravena insulin sebaiknya diberikan

dengan bolus awal 0,15 unit/kgBB secara IV dan diikuti dengan drip 0,1 unit/kgBB per jam sampai kadar glukosa turun antara 250mg/dl sampai 100mg/dl. Jika kadar glukosa darah tidak turun 50-70mg/dl perjam, dosis dapat ditingkatkan. Pada pasien ini mendapatkan : 1. Infus RL 20tpm 2. Cefotaxim 3x1gr (IV) 3. Ranitidin 3x 1 amp (IV) 4. Piracetam 3x 1 amp (IV) 5. Actrapid 50 unit dalam 500cc PZ 10 tpm, cek GDA 3 jam kemudian. Berarti pada pasien ini, mendapatkan insulin 3 unit per jam.

Selesai,,