INDRALAYA, .

2012

1)

KEPADA YTH. MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN MELALUI REKTOR UNIVERSITAS SRIWIJAYA DI INDRALAYA

DENGAN HORMAT, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERAKHIR AGAMA ALAMAT NO. HP / TELPON : 3) : 4) : 5) : 6) : 7) : 8) :
2)

DENGAN INI MENGAJUKANPERMOHONAN KEPADA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN MELALUI REKTOR UNIVERSITAS SRIWIJAYA UNTUK DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 9) TAHUN 2012, YAITU MENJADI DOSEN PADA FAKULTAS .. PROGRAM STUDI 10) .. UNIVERSITAS SRIWIJAYA. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN: 1. POTOKOPI IJAZAH S1 DAN S2/PROFESI*) DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP; 2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP; 3. SURAT PERNYATAAN MENURUT FORMAT KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002 SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP; 4. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) SEBANYAK 5 RANGKAP (1 ASLI, 4 POTOKOPI YANG DILEGALISIR); 5. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER PEMERINTAH SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP (1 ASLI, 4 POTOKOPI YANG DILEGALISIR); 6. SURAT KETERANGAN BEBAS MENGKONSUMSI NAPZA DARI UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP (1 ASLI, 4 POTOKOPI YANG DILEGALISIR); 7. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT KONTRAK PADA INSTANSI LAIN SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP (1 ASLI, 4 POTOKOPI YANG DILEGALISIR); 8. KARTU TANDA PENCARI KERJA DARI DEPNAKER SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP (1 ASLI, 4 POTOKOPI YANG DILEGALISIR); 9. PAS POTO BERWARNA 3X4 SEBANYAK 10 (SEPULUH) LEMBAR. DEMIKIAN PERMOHONAN INI, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA DAPAT DIKABULKAN, ATAS PERHATIAN DAN PERTIMBANGANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
Materai Rp. 6.000
11)

..
KETERANGAN: - *) Pilih salah satu - Bagi Lulusan luar negeri ditambahkan Potokopi surat keputusan penetapan dan penyetaraan hasil penilaian ijazah bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dari Dirjen Dikti Kemendikbud yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenangm, sebanyak, 5 (lima) rangkap - Surat lamaran dibuat sesuai format di atas menggunakan kertas ukuran folio (F4), ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan huruf kapital balok (tidak disambung) tanpa materai.

Petunjuk Pengisian Surat Lamaran

No. Nomor Kode 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Uraian Tulislah tanggal surat lamaran mulai tanggal 15 Agustus 2012 s.d. 29 Agustus 2012, (pilih salah satu saja pada tanggal hari kerja senin s.d. jumat) Tulislah nama Saudara Tulislah tempat dan tanggal lahir Saudara Tulislah jenis kelamin saudara Tulislah pendidikan terakhir dan jurusan/program studi saudara Tulislah agama saudara Tulislah alamat saudara Tulislah no Hp/ telpon Saadara Tulislah fakultas yang dilamar Tulislah program studi yang dilamar Bubuhkan Tanda tangan mengenai materai Rp. 6.000,- dan tulis nama saudara

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.