Pemberian suplemen protein dan padat energi yang mengandung Asam Eikosapentanoat untuk keganasan pada anak yang

berakibat penurunan berat badan Latar belakang Tujuan dari terapi gizi pada pasien kanker adalah untuk mencegah penurunan berat badan dan memperbaiki kapasitas fungsionl serta kulitas kehidupan. Bagaimanappun studi klinis selalu menunjukkan bahwa berkurangnya berat badan sulit untuk diatasi pada kanker kakeksia. beberapa studi menunjukkan bahwa suplementasi dengan eicosapentanoic acid (EPA) , suatu asam lemak omega 3 memiliki efek antikakektik pada pasien kanker dewasa. Studi ini mengevalusi efek klinis suplemen gizi protein dan padat energi yang mengandung EPA pada kelompok pasien kanker pediatrik yang menerima terapi kemoterapi aktif. Metode. Desain studi adalah prospektif, randomisasi, satu center, open-label. Lima puluh dua pasien didiagnosa sebagai penuakit keganasan pediatrik dan menerima kemoterapi intensif. iga puluh tiga pasien menerima suplemen gizi yang mengandung EPA selain makanan biasa. Sembilan belas pasien kontrol tidak mendapatkan suplementasi. Pasien diperiksa dan data mereka (berat badan, indeks massa tubuh, persentil berat badan dicatat secara teratur tiap bulan selama 3 bulan. Sebuah subgrup pasien dievaluasi selama 6 bulan. Hasil. Setelah 3 bulan, secara sigifikan lebih sedikit pasien pada kelompok intervensi mengalami penurunan berat badan dibandingkan kontrol (P=0.001), IMT (P=0.002), dan deviasi negatif pada persentil berat badan (P=0.021). Selain itu, tingkat reisi secara signifikan lebih tinggi pada kelompok intervensi dibanding kontrol (P=0.036). kesimpulan. studi ini menunjukkan bahwa penurunan berat badan akibat kanker pada pasien pediatrik yang diberi suplemen protein and padat energi yang mengandung EPA berkurang. Pediatr Blood Cancer 2009;52:571-574. kata kunci : cachexia, kanker, anak, eicosapentanoic acid; gizi; asam lemak omega 3 Pendahuluan kakeksia dan malnutrisi adalah penyebab utama peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien kanker [1]. Saat diagnosis ditegakkan, kurang lebih 75% dari semua pasien kanker ditemukan malnutrisi [2] dan antara 20% dan 40% dari mereka mengalami kematian karena malnutrisi dan komplikasi [3]. mempertahankan asupan makanan yang cukup membantu untuk mempertahankan berat badan dan mengurangi risiko malnutrisi, gejala-gejala seperti meningkatnya tingkat metabolisme, anoreksia, perubahan rasa, disfagia, nausea, munth dan diare, yang masing-masing dapat menimbulkan berkurangnya asupan makanan pada pasien kanker kakeksia. meningkatkan asupan energi dan protein saja pada pasien kanker telah dilaporkan memiliki pengaruh kecil terhadap berkurangnya berat badan dan massa otot pasien(4,5). Telah ditunjukkan bahwa suplementasi makanan dengan eicosapentenoic acid (EPA) suatu asam lemak tak jenuh ganda n-3 mungkin memberikan efek menguntungkan pada pasien kanker dengan memodulasi beberapa aspek respon inflamasi yang berhubungan dengan perubahan metabolik, penurunan BB,dan massa otot. Sebagai contoh, studi menunjukkan bahwa suplementasi EPA dapat menurunkan produksi sitokin proinflamasi termasuk IL-6, IL-1, dan TNF (6,7) dan meperbaiki progresifitas respon C-reactive protein (8). Sebuah review sistematik baru-baru ini menunjukkan bahwa pemberian EPA selama periode jangka panjang kepada pasien dengan kanker stadium lanjut berhubungan dengan perbaikan parameter klinis, biologis dan kualitas kehidupan. beberapa studi melaporkan efek menguntungkan pada pasien kanker setelah pemberian suplemen gizi protein dan padat energi yang mengandung EPA. Pada suatu studi inisial, pasien dengan kanker pankreas diminta untuk mengkonsumsi suplemen gizi mengandung EPA selain asupan makanan biasa (11,12). Pasien dinilai pada minggu ke 3 dan ke-7, yaitu berat badan, asupan makanan, resting energy expenditure (REE), dan status performa. Setelah pemberian suplemen, pasien dileporkan mengalami penambahan berat badan pada minggu ke-3 dan ke-7. Aupan

makanan meningkat dan REE berkurang. Satus performa dan nafsu makan secara keseluruhan juga membaik dengan suplemen khusus. hasil serupa ditemukan pada pasien kanker paru (13). pasien kanker paru malnutrisi yang akan melakukan kemoterapi mendapatkan suplemen EPA atau suplemen kontrol selama 60 hari. hasil studi menunjukkan bahwa hanya pasien yang menerima suplemen mengandung EPA yang memperlihatkan peningkatan berat badan, asupan energi dan protein secara signifikan. Selain itu pasien-pasien tersebut juga dilaporkan mengalami peningkatan nafsu makan dan kualitas kehidupan. Studi selanjutnya dilakukan untuk menentukan pengaruh penggunaan suplemen EPA pra dan perioperatif terhadap pasien yang mengalami penurunan BB dengan kanker sel skuamous kepala dan leher (14). Pada studi ini, pra operasi, pasien dengan penurunan berat badan minial 5 % yang akan mengalami reseksi pembedahan dengan tujuan kuratif diberikan suplemen khusus setiap hari dimulai paling tidak 2 minggu sebelum operasi. Hasil menunjukkan bahwa pemberian suplemen dapat mengehntikan atau mengembalikan penurunan BB dan meningkatkan massa otot (LBM) di populasi kanker ini. Pada studi terbaru, pengaruh suplemen oral yang mengandung EPA dievalusi pada pasien dengan kanker kolorektal stadium lanjut (15). Pasien-pasien yang sebelumnya telah menerima 1 rejimen kemoterapi mendapatkan suplemen 3 minggu sebelum memulai kemoterapi dan dilanjutkan selama 3 siklus terapi (9 minggu). hasil menunjukkan adanya peningkatan signifikan pada kadar energi, sedangkan semua pengukuran kualitas kehidupan dipertahankan. S udi-studi tersebut menunjukkan bahwa konseling diet dan pemberian EPA mungkin mengakibatkan status gizi dan kualitas kehidupan dapat dipertahankan. Sebagian besar pasien kanker anak mengalami penurunan berat badan atau tidak mengalami peningkatan BB yang sesuai dengan umur serta 50-80% pasien dengan kanker memiliki morbiditas dan ortalitas signifikan sebagai akibat wasting progresif (16,17). Manfaat menguntungkan gizi enteral yang mengandung EPA telah dilaporkan pada pasien dewasa dengan kanker (11-15,17-19), namun perlu dilakukan studi lebih lanjut pada populasi pediatrik. Oleh karena itu studi saat ini dilakukan untuk mengetahui pengaruh klinis suplemen oral protein dan padat energi yang mengandung EPA pasien kanker anak yang mendapatkan terai kemoterapi aktif. Material dan Metode Studi ini berdesain prospektif, randomisasi, 1 center, open-label. pasien anak yang didiagnosa dengan penyakit malignansi dan menerima kemoterapi inensif secara konsekutif dipilih untuk berpartisipasi dalam studi. Desain studi disetujui oleh Komite Etik Institusional. Keluarga atau wali pasien memberikan persetujuan tertulis sebelum berpartisipasi dalam studi. Sebelum randomisasi (baseline) dan secara teratur 1 bulan sekali setelahnya, pasien diperiksa dan dicatat berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh, dan persentil BB. Selain itu status penyakit primer, serangan febrile neutropenia, dan status klinis dicatat. Subyek dirandomisasi menggunakan skema randomisasi 2:1, untuk menerima suplemen oral protein dan padat energi yang mengandung EPA (ProSure, Abbott Laboratories provided by Abbott,Turkey), disamping asupan makanan normaal (intervensi n=33) atau pemberian makanan biasa (kontrol n=19) selama 3 bulan. Suatu subkelompok yang terdiri dari 23 subyek (intervensi n=15; kontrol n=8) ditambah 3 bulan pengamatan (sehingga total 6 bulan). Tiap 240 ml suplemen oral mengandung 300 Kkal (1,268 kJ), 16 g protein, dan 1.09 g EPA (berasal dari minyak sardin yang dihilangkan baunya). Suplementasi oral telah dijelaskan sebelumnya (12) dan secara khusus didesain dan diberikan rasa yang disukai untuk pasien dengan kanker (20,21).Dua rasa, pisang dan vanila, digunakan ada studi ini. berdasarkan hasil dari studi kanker dewasa sebelumnya (11-15,18,19), subyek pada kelompok intervensi diperintahkan untuk mengkonsumsi 2 sajian suplemen per hari (pagi dan sore. Perawat spesialisasi gizi bertanggung jawab untuk memeriksa apakah suplemen dikonsumsi secara teratur.

Variabel primer yag diukur pada studi ini adalah persentase subyek yang mengalami penurunan BB. Variabel pendukung termasuk persentase subyek yang mengalami penurunan indeks massa tubuh dan persentase subyek yang mengalami deviasi negatif dari persentil berat badan normal. Seluruh data dianalisa menggunkan prosedur Fisher Exact Test. Hasil Sejumlah lima puluh dua pasien (usia 7.5+- 3.0; meand +- SD) di randomisasi dalam studi. Seperti yang terlihat pada tabel 1, pada baseline, kelompok-kelompok ekuivalen dalam berbagai variabel. Pada kelompok intervensi, 18 pasien didiagnosa lekemia ( acute lymphoblastic leukemia, 6 acute myeloid leukemia) dan 15 menderita tumor padat (4 non-Hodgkin lymphoma, 3 neuroblastoma, 2 wilms tumor, 2 brain tumor, 2 malignant bone tumor, 1 soft tissue tumor, and 1 hepatoblastoma). Pada kelompok kontrol, 11 pasien didiagnosa leukemia ((7 acute lymphoblastic leukemia, 4 acute myeloid leukemia), dan 8 menderita tumor padat (3 neuroblastoma, 2 soft tissue tumor, 1 brain tumor, 1 malignant bone tumor, and 1 retinoblastoma). Subyek mulai mengkonsumsi suplemen oral saat atau segera setelah diagnosis klinis kanker ditegakkan. Perawat yang perpartisipasi dalam studi mengkonfirmasi semmua pasien mengkonsyumsi seluruh suplemen setiap hari. suplemen dikonsumsi melalui rute oral saja dan tidak ditemukan adanya toleransi atau isu masalah rasa selama studi. Persentase subyek yang menunjukkan penurunan berat badan, indeks massa tubuh dan deviasi negatif dari persentil BB normal pada akhir bulan ke3 ditunjukkan di gambar 1. Semua data dianalisa menggunkan prosedur Fisher's Exact Test. Secara signifikan didapatkan lebih sedikit pasien yang mengalami penurunan BB ((6.1% vs. 47.4%; P0.001), BMI (12.1% vs. 52.6%; P=0.002), dan deviasi negatif pada persentil BB normal ((6.1% vs.31.6%; P=0.021) pada kelompom intervensi dibandingkan kelompok kontrol. Bila hasil dari kelompok intervensi dan kelompok kontrol dibandingkan pada akhir bulan ke-6 (sub kelompok N=23), persentase pasien yang menunjukkan berkurangnya BB secara signifikan lebih rendah pada kelompok intervensi dibandingkan kelompok kontrol ((6.7% vs.50%; P=0.03);Namun demikian tidak didapatkan perbedaan yang signifikan dalam hal penurunan IMT atau deviasi negatif persentil BB normal(P values >0.05). Pada pasien dengan leukemia, hasil menunjukkan lebih sedikit penurunan BB yang signifikan (5.6% vs. 54.5%; P0.006) and BMI loss (11.1% vs.54.5%; P=0.018)di elompok intervensi dibandingkan kelompok kontrol. Namun demikian tidak ada perbedaan signifikan dengan kelompok pasien dengan tumor solid (nilai P >0.05). Analisis dari distribusi serangan febrile neutropenia menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok intervensi dan kontrol dalam hal jumlah serangan atau persentase pasien yang mengalami serangan (nilai P>0.05). Seperti yang terlihat pada gambar 2, setelah 3 bulan tingkat remisis pada pasien kelompok intervensi secara signifikan lebih besar dibandingkan pasien kelompok kontrol yang tidak diberikan suplemen gizi ((87.9% vs. 63.2%; P=0.036). Diskusi Penurunan BB dapat menjadi tanda awal kanker yang tidak terdiagnosa dan pada banyak kasus penurunan awal berat badan merupakan kondisi yang mendorong kunjungan pemeriksaan dokter yang pertama. Pada individu yang lain, penurunan BB terjadi ketika kanker da terapi kanker berlanjut. penurunan BB lebih dari 15% pada pasien kanker menimbulkan terganggunya fungsi fisiologis (17) dan berkaitan dengan berkurangnya respon terhadap terapi (22), meningkatnya komplikasi dan infeksi, rendahnya kulaitas kehidupan dan berkurangnya usia harapan hidup (23). Oleh karena itu penting bagi pasien kanker untuk mempertahankan BB Biasanya studi-studi tentang suplementasi oral gagal menunjukkan peningkatan BB yang signifikn dibandingkan kontrol (4,5) memperlihatkan bahwa walaupun asupan kalori harus dinaikkan pada pasien kanker, penambahan jaringan otot sulit dicapai kecuali kelainan metabolik yang mendasari diperbaiki (17,19).

Temuan dari studi ini konsisten dengan data klinik sebelumnya yang menunjukkan hasil yang serupa pada pasien dewasa dengan kanker pankreas (11,12), kanker paru (13), kanker kepala leher (14), dan kanker kolorektal (15) yang menerima suplemen oral protein dan padat energi yang mengandung EPA. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa penurunan BB, IMT, dan deviasi negatif dari persentil BB secara signifikan lebih rendah bila menggunakan suplemen selain standar perawatan biasa. Efek menguntungkan ini dikuatkan dengan peningkatan yang secara statistik signifikan dalam jumlah pasien yang mengalami remisi pada kelompok pasien yang mendapatkan suplemen. Studi ini juga menunjukkan bahwa suplemen khusus adalah aman dan ditorensi dengan baik oleh pasien kanker anak. yang menarik, pengaruh menguntungkan ini lebih cenderung terlihat pada pasien yang didiagnoa leukemia dibandingkan tumor padat. telah dilaporkan bahwa penambahan asam lemak tak jenuh ganda membuat sel-sel leukemia lebih rentan terhadap peroksidasi lipid dan lebih sensitif terhadap terapi obat(24). Walaupun spekulatif, mungkin pada studi ini, perbedaan yang terlihat pada pasien tumor padat dan leukemia diakibatkan oleh perbedaan selektif dalam sensitifitas sel kanker terhadap EPA. Dan yang penting pula, bahwa ukuran sampel pada kelompok tumor padat lebih sedikit dibandingkan kelompok leukemia (23 vs 29). Mekanisme kanker kakeksia bersifat kompleks, studi-studi menunjukkan bahwa pasien dengan kanker mengalami respon protein fase akut yang meningkat dan tingginya kadar sitokin proinflamasi seperti TNF, IL-1 dan IL-6 (8,25). walaupun tidak dilakukan pemeriksaan pada studi saat ini, penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa suplementasi dengan EPA dapat memperbaiki penurunan BB karena kanker melalui berbagai mekanisme, termasuk penurunan regulasi produksi sitokin dan respon protein fase akut (6,8,18,30). kesimpulannya, studi ini memberikan data yang menunjukkan bahwa pasien pediatrik dengan kanker yang diberi protein dan padat energi, dengan suplemen yang mengandung EPA bersama dengan terapi standar memiliki luaran klinis yang lebih baik bila dibandingkan dengan pasien yang menerima terapi standar saja. hasil ini juga menunjukkan bahwa suplemen ini aman, dan merupakan terapi tambahan dan sebagai bagian dari terapi menyeluruh pasien kanker anak. Karena sebab kanker kakeksia adalah kompleks dan multi faktor, penelitian selanjutnya diperlukan untuk mengetahui apakah suplemen gizi ini memiliki efek terhadap beberapa atau seluruh mekanisme biokimia pasien anak sebagaimana yang dilaporkan pada studi paien dewasa dengan kanker. Berdasarkan hasil studi ini, maka studi randomisasi, buta ganda, kontrol plasebo harus dipertimbangkan untuk dilakukan.