(Laporan Individu)

Nama TK/RA

: .............................................

Alamat TK/RA

: .............................................
.............................................

Nama Asesor

: .............................................

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

Kompleks Ditjen MPDM, Kemdiknas Gedung F Lantai 2
Jl. RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan 12001
Telepon & Fax (021) 75914887
Website: http://www.ban-sm.or.id
Email: info@ban-sm.or.id

Juni 2011 A

08
A. Pendahuluan
Laporan visitasi individu menggunakan form A, yaitu untuk merekap hasil
penilaian asesor secara individual berdasarkan instrumen dibandingkan kondisi riil
di TK/RA. Form A disebut juga sebagai Form laporan asesor secara individu,
karena digunakan untuk menyusun laporan hasil visitasi dan penilaian asesor
secara

individu

sebelum

dimusyawarahkan/kompromikan

dengan

asesor

pasangannya.
B. Prosedur Pengisian Form A
Langkah-langkah pengisian Form A adalah sebagai berikut.
1. Tuliskan hasil penilaian menurut sekolah/madrasah ke kolom 2 dengan
menuliskan angka dengan ketentuan huruf A = 4; B = 3; C = 2; D = 1, dan E
= 0.
2. Tuliskan hasil penilaian menurut asesor ke kolom 3 dengan menuliskan angka,
dengan ketentuan huruf A = 4; B = 3; C = 2; D = 1, dan E = 0.
3. Berilah catatan pada kolom 4, apabila ada perbedaan penilaian antara
sekolah/madrasah dengan asesor.

LAPORAN ASESOR I / II (INDIVIDU)

Nama TK/RA

: ___________________________________

Nama Kepala TK/RA : ___________________________________

Alamat TK/RA

: ___________________________________

1. Standar Tingkat Pencapaian Perkembangan

Umur 4-5 tahun

No Butir
(1)

Skor Butir menurut

TK/RA

Asesor

(2)

(3)

Catatan
(4)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Umur 5-6 tahun

No Butir
(1)

Skor Butir menurut

TK/RA

Asesor

(2)

(3)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Catatan
(4)

FORM A

2. Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No Butir
(1)

Skor Butir menurut

TK/RA

Asesor

(2)

(3)

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Catatan
(4)

No Butir
(1)

Skor Butir menurut

TK/RA

Asesor

(2)

(3)

Catatan
(4)

46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

3. Standar Isi, Proses, dan Penilaian

No Butir
(1)

Skor Butir menurut

TK/RA

Asesor

(2)

(3)

58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

Catatan
(4)

No Butir
(1)

Skor Butir menurut

TK/RA

Asesor

(2)

(3)

Catatan
(4)

76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88

4. Standar Sarana dan Prasarana, Pengelolaan, dan Pembiayaan

No Butir
(1)

Skor Butir menurut

TK/RA

Asesor

(2)

(3)

89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105

Catatan
(4)

_________, _________________________
Asesor I / II,

( _________________________________ )