STATUS ILMU KESEHATAN ANAK SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Pembimbing:dr. H. Soekasno W., Sp.A Nama : `Samuel Palawa Saman NIM : 11.2012.114
I. IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : An. MS Tempat Tanggal Lahir : Kudus, 31 desember 2008 Usia : 5th 3 bl 17hr Pendidikan : SD Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Tanda Tangan

Jenis kelamin : laki-laki Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat : Undaan tengah No. 15 RT 7 RW : 1, Jati, Kudus

II.

IDENTITAS ORANG TUA Ayah :Tn. S Usia : 54 th Pendidikan : SMU Pekerjaan :buruh harian lepas Ibu : Ny. A Usia : 49 th Pendidikan : SMU Pekerjaan :ibu rumah tangga

III.

ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesa (Ibu kandung pasien), Tanggal 18 April 2014, Pukul 10:00

Keluhan Utama: Panas tinggi

Keluhan Tambahan: Batuk-batuk

Riwayat Penyakit Sekarang: Saat diperiksa Ibu os mengatakan panas sudah sejak 5 hari SMRS, panas naik turun dan lebih dominant malam hari. Os sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan, os juga mengeluh adanya batu berdahak yang susah dikeluarkan, dahak berwarna putih bercampur lendir. Ibu os mengatakan BAK lancar dan banyak, Riwayat muntah, kejang, diare, nyeri menelan, sakit pada telinga disangkal. Ibu os mengatakan tetangga os adalah anak kecil yang sedang sakit demam berdarah, Os tidak ada riwayat bepergian keluar kota. Ibu os menyangkal ada keluarga yang batuk-batuk lama maupun dalam keadan pengobatan paru lama. Selama sakit nafsu makan os menurun, hanya mau makan dan minum sedikitsedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu: OS belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya, tidak ada riwayat alergi obat-obatan

Riwayat Keluarga: Tidak ada riwayat alergi, tidak ada yang menderita demam seperti os

Riwayat Sosial Personal: OS berasal dari keluarga dengan keadaan sosial ekonomi menengah ke bawah. Ayah OS bekerja sebagai buruh bangunan ibu os sebagai ibu rumah tangga .Pasien tinggal berempat bersama dengan ayah, ibu, dan kakaknya yang berusia 12 tahun.OS tampak aktif setiap hari. Tidak ada keterlambatan perkembangan dibandingkan dengan anak seusianya. Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk, cukup bersih, dan sarana air bersih tersedia dari air
2

ledeng. Rumah os diakui banyak terdapat nyamuk dan tempat-tempat penampungan air bersih. Os tidur tidak menggunakan kelambu, tidak pernah menggunakan repelant nyamuk, tetangga os ada yang menderita demam berdarah dan dirawat di puskesmas

Riwayat Kelahiran: Kehamilan o Perawatan antenatal : Bidan o Penyakit kehamilan : Status Paritas G2P1A0 Kelahiran o Tempat kelahiran o Cara persalinan o Masa gestasi Keadaan bayi o Langsung menangis o Berat badan lahir o Panjang badan lahir o Lingkar kepala o Kelainan bawaan : positif : 3500gram : tidak diketahui : tidak diketahui : rumah sakit o Penolong persalinan : dokter : per vaginam : 38 minggu

o Pucat/biru/kuning/kejang :negatif : tidak ada

Riwayat Tumbuh Kembang: OS sudah mulai bisa miring dan tengkurap usia 3 bulan, gigi mulai keluar usia 6 bulan, mulai bisa duduk usia 5 bulan, merangkak usia 6 bulan, mulai bisa berdiri dengan berpegangan usia 7 bulan, os sudah bisa berjalan pada usia 11 bulan, mulai bisa menyebut papa mama usia 16 bulan. Kesimpulan: tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya.

Riwayat Imunisasi: Bulan Jenis Vaksin Lhr Hepatitis B Polio BCG DTP Hib + + 1 + + + + + + + + + + + + 2 3 4 5 6 + + + 9 12 15 18 24

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi (Nutritional History): Susu : Susu formula, ibu OS memberikan susu formula tiga kali sehari. ASI diberikan sampai usia 12 bulan. Makanan padat : Dimulai usia10 bulan.

Makanan sekarang : Saat ini OS sudah makan makanan padat, sudah makan nasi biasa, sayur, daging, dan buah-buahan. Os makan 2x sehari dengan porsi sedang, os juga masih minum susu formula 3 x sehari. . Kesan : kuantitas cukup, kualitas cukup.

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

: LAKI LAKI

: MENINGGAL

: WANITA

: PASIEN

IV.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal pemeriksaan:Tanggal 18 april 2014 pukul 10.00

Pemeriksaan umum Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : tenang Tanda-tanda vital : o T : 38,1oC o RR :18 x/menit
5

o HR :134x/menit o SaO2 : 96% Antropometri o Tinggi badan o Berat badan o Lingkar kepala :110 cm : 17 kg : 48 cm

o Lingkar lengan atas : 16 cm

Menurut CDC Growth 2000 Status gizi :baik

Pemeriksaan sistem Kepala Mata : normocephali, distribusi rambut normal, ubun-ubun sudah menutup : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil d: 3 mm isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. Telinga : normotia, serumen (-), membran timpani utuh, refleks cahaya positif. Tidak ada pembesaran KGB pre auricular dan retro auricular. Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Hidung Mulut Leher Thorax o Inspeksi o Palpasi : gerakan dada simetris, tipe pernafasan abdominal-torakal, ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat retraksi sela iga, tidak terdapat lesi didada : sela iga normal, gerakan simetris, ictus cordis teraba pada sela iga ke V, fokal fremitus simetris. o Perkusi Paru : bunyi paru sonor Jantung : sulit dinilai o Auskultasi : Paru : Suara nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/ Jantung : BJ I dan BJ II reguler murni, murmur (-), gallop (-) Abdomen: o Inspeksi o Palpasi Hati Limpa o Perkusi : datar, supel : turgor kulit baik, nyeri tekan (-) : tidak teraba : tidak teraba : timpani
7

: tidak terdapat deviasi septum, sekret (-) : bentuk normal, lidah kotor (-),bibir tidak sianosis : KGB tidak teraba membesar

o Auskultasi : BU (+) normal Extremitas (lengan & tungkai) : o Tonus o Sendi : normotonus : dapat digerakan dengan normal

+ + Akral Hangat

+ +

Edema + +

5 5 Motorik

5 5

+ +

Sensorik

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap 18 april 2014 20:30 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal 10,8 12,8 6,0 17,0 15 01 50 70 25 50 16 0 4 73 101 23 31 26-34 40-52

HEMATOLOGI DARAH LENGKAP Hemoglobin Leukosit Eusinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Luc% MCV MCH MCHC Hematokrit 13,2 3,29 0,00 2,40 18,20 42,10 13,80 23,5 72,80 23,80 32,60 40,30 g/dl Ribu % % % % % % Fl Pg % %

Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED

121 5,53 12,80 10 10 8/20

Ribu Juta % Fl mikro m3 mm/jam

217 497 4,4 5.9 11.5 14.5 10 18 6.8 10 0-10

VI.

RESUME Pada anamnesis didapatkan: Saat diperiksa Ibu os mengatakan panas sudah sejak 5 hari SMRS, panas naik turun dan lebih dominant malam hari. Os sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan, os juga mengeluh adanya batu berdahak yang susah dikeluarkan, dahak berwarna putih bercampur lendir. Ibu os mengatakan BAK lancar dan banyak, Riwayat muntah, kejang, diare, nyeri menelan, sakit pada telinga disangkal. Ibu os mengatakan tetangga os adalah anak kecil yang sedang sakit demam berdarah

Pemeriksaan fisik didapatkan: T : 38,1oC RR:18 x/menit HR:134x/menit SaO2 : 96% Antropometri CDC Growt 2000 :. Pemeriksaan penunjang didapatkan: Leukosit Neutrofil Monosit : 3,29 rb (leukopenia) : 18,20% (neutropenia absolute) : 13,80 % : 121.000 /mm3 (trombositopenia)

Hematokrit : 34,1% Trombosit

VII.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding demam: Dengue Fever Dengue hemorrhagic fever Chikungunya
9

Stomatitis Tifoid fever

VIII.

DIAGNOSIS KERJA Dengue fever Stomatitis

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN Cell dynn ulang Gambaran darah tepi : Limfosit plasma biru (LPB) NS 1 dengue

X.

RENCANA PENGELOLAAN NON MEDIKA MENTOSA o Tirah Baring o Kompres dengan kain basah di dahi dan leher bila suhu > 38oC o Pemberian makanan gizi seimbang dan sesuai bagi usia anak o Pemberian cairan dan elektrolit peroral 4-6 gelas perhari, hindari minuman bewarna merah dan cokelat o Observasi TTV, tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda syok

MEDIKA MENTOSA o IVFD KAEN 3A20 tetes/menit o Paracetamol 3x 1/2 tab o Etason 2 x amp o Biocef 3x 1/3 gram

XI.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam
10

XII.

Follow Up

1. Tanggal 18/4/2014 jam 08.00 WIB

SOAP S Demam berkurang, batuk (+) tidak berdahak, , nafsu makan kurang, minum kira-kira 3 gelas air putih, belum BAB, muntah (-), gusi berdarah O Kesadaran : CM KU : tenang kooperatif TTV : T : 37,5 0 C RR : 28x / menit HR : 102 x / menit

Kepala : normocephal Mata : CA (-/-), SI (-/-) Telinga : normotia, serumen (+/+) Hidung : sekret serous -/-, darah (-/-) Mulut :, tonsil T1-T1 faring tidak hiperemis Leher : pembesaran kgb (-) Thoraks : Inspeksi : warna kulit sawo muda, ruam (-), simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi (-) Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Palpasi : fremitus taktil simetris, ictus cordis tidak teraba Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rh (-/-), wh (-/-), Bunyi jantung I II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

11

Abdomen : o Inspeksi o Palpasi Hati Limpa o Perkusi : datar, supel : turgor kulit baik, nyeri tekan (-) : tidak teraba : tidak teraba : timpani

o Auskultasi : BU (+) normal Extremitas : akral hangat, CRT < 2s, tidak ada ruam Laboratorium : Leukosit Neutrofil Monosit : 3,29 rb (leukopenia) : 18,20% (neutropenia absolute) : 13,80 % : 121.000 /mm3 (trombositopenia)

Hematokrit : 34,1% Trombosit A

Suspek Dengue fever Dd/ demam tifoid

Terapi lanjutkan Periksa cell dyne + Serologi Dengue (IgM + IgG) Observasi TTV, perdarahan dan syok

2. Tanggal 19 /4 / 2014 : pukul 08.00 SOAP S Demam sudah mulai turun, batuk (+) lendir sedikit, mimisan (-), nafsu makan sudah membaik, BAB (+) normal, sakit perut (-), pusing (-) ruam blm muncul O Kesadaran : CM KU : tenang TTV : T : 36,60 C RR : 24x / menit
12

HR : 92 x / menit

Kepala : normocephal Mata : CA (-/-), SI (-/-) Telinga : normotia, serumen (+/+) Hidung : sekret serous -/-, darah (-/-) Mulut :, tonsil T1-T1 faring hiperemis(-) Leher : pembesaran kgb (-) Thoraks : Inspeksi : warna kulit sawo muda, ruam (-), simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi (-) Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Palpasi : fremitus taktil simetris, ictus cordis tidak teraba Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rh (-/-), wh (-/-), Bunyi jantung I II murni reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : o Inspeksi o Palpasi Hati Limpa o Perkusi : datar, supel : turgor kulit baik, nyeri tekan (-) : tidak teraba : tidak teraba : timpani

o Auskultasi : BU (+) normal Extremitas : akral hangatn, CRT < 2s, blm ada ruam Laboratorium(18/4/2014) Leukosit Neutrofil Monosit : 3,29 rb (leukopenia) : 18,20% (neutropenia absolute) : 13,80 % : 121.000 /mm3 (trombositopenia) :

Hematokrit : 34,1% Trombosit

13

A P

Dengue fever Terapi lanjutkan Periksa cell dyne + Serologi Dengue (IgM + IgG) Foto thorsx RLD Observasi TTV, perdarahan dan syok

3. Tanggal 20/4 / 2014 : pukul 08.00 SOAP S Demam (-), batuk (+) dahak sussah keluar dan jarangjarang, nyeri perut (-) BAK banyak, nafsu makan baik, BAB bisa O Kesadaran : CM KU : tenang TTV : T : 36,60 C RR : 24x / menit HR : 88 x / menit

Kepala : normocephal Mata : CA (-/-), SI (-/-) Telinga : normotia, serumen (+/+) Hidung : sekret serous -/-, darah (-/-) Mulut :, tonsil T1-T1 ,faring hiperemis (-) Leher : pembesaran kgb (-) Thoraks : Inspeksi : warna kulit sawo muda, ruam (-), simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi (-) Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Palpasi : fremitus taktil simetris, ictus cordis tidak teraba Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rh (-/-), wh

14

(-/-), Bunyi jantung I II murni reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : o Inspeksi o Palpasi Hati Limpa o Perkusi : datar, supel : turgor kulit baik, nyeri tekan (-) : tidak teraba : tidak teraba : timpani

o Auskultasi : BU (+) normal Extremitas : akral hangatn, CRT < 2s, blm ada ruam Laboratorium(18/4/2014) Leukosit Neutrofil Monosit : 3,29 rb (leukopenia) : 18,20% (neutropenia absolute) : 13,80 % :

Hematokrit : 34,1% Trombosit : 121.000 /mm3 (trombositopenia) Hasil Foto RLD : tak tampak gambar efusi pleura kanan A P Dengue fever Terapi lain lajutkan Pasien boleh pulang

XIII.

EDUKASI Istirahat yang cukup dan makan makanan dengan gizi seimbang bagi anak ini untuk mempercepat proses penyembuhan. Menyediakan obat anti panas Menyiapkan termometer untuk mengukur suhu anak bila panas. Segera minum obat penurun panas bila anak panas. Segera bawa anak ke RS atau Puskemas apabila swaktu-waktu dijumpai tanda kegawatan yaitu : Anak tampak lemas
15

 Badan dingin,, terutama tangan dan kaki Muntah terus menerus Kejang Mimisan Muntah kehitaman atau kecoklatan atau BAB hitam Perdaralahan lain Edukasi cara menanggulangi vektor dengan 3M + serta penggunaan bubuk abate untuk mencegah perkembangan larva

16