CARA MENYUSUN PROBLEM

4/27/2014

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Perawatan yang telah diberikan

4/27/2014

DAFTAR ABNORMALITAS
Berisi semua abnormalitas yang ditemukan pada
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan masalah yang timbul akibat terapi

yang didapatkan dari data dasar.

4/27/2014 3

ANALISIS:
Analisis dilakukan terhadap daftar abnormalitas, dengan tujuan:
Menyusun daftar masalah ( final ? ) Mengkritisi pengobatan yang diberikan Menyusun rencana awal

Analisis berdasarkan teori tersebut akan menggabungkan dapatan pada daftar abnormalitas menjadi lebih sederhana atau lebih mendekati 4/27/2014 4 diagnosis

DAFTAR MASALAH
Daftar masalah merupakan hasil analisis daftar abnormalitas ditambah dengan informasi baru yang didapat selama evaluasi. Kalau informasi itu berupa diagnosis, ditulis pada kolom yang sama dengan masalah lama, di bawah nya dan diberi tanda panah,serta tanggal di dapatkan nya.
4/27/2014 5

DAFTAR MASALAH (lanjutan)

Beberapa ketentuan yang harus diperhatikan dalam menulis daftar masalah:
Bersifat dinamik, masalah aktif dan inaktif Disusun setelah melakukan analisis (terhadap daftar abnormalitas) sehingga bentuknya bergantung pada ketajaman analisis pembuatnya. Masalah harus berdasar fakta, bukan kecurigaan atau sugestif.
4/27/2014 6

Beberapa ketentuan yang harus diperhatikan dalam menulis daftar masalah (lanjutan):
Tanggal yang dicantumkan adalah tanggal ketika masalah itu ditemukan pertama kali oleh pembuat daftar masalah.
Semua masalah yang memerlukan pengelolaan tersendiri, harus dicantumkan sebagai masalah yang berdiri sendiri. Bila beberapa masalah ternyata kemudian terbukti merupakan satu masalah, sebaiknya dibuat masalah baru dengan nomor baru. Masalah-masalah sebelumnya ditutup dengan tanda panah yang menunjuk pada nomor masalah baru. Nomor-nomor masalah lama tidak dapat 4/27/2014 7 dipakai lagi

Contoh 1
Nama :Tn.A Umur : 23 tahun Pekerjaan : mahasiswa Alamat : Jl.Anggrek II/5 Semarang. Masuk RS.: 23 Juli 2002 jam 06.30 WIB. Data-dasar: Subyektif : Keluhan utama: badan panas dan sesak nafas. Riwayat Penyakit Sekarang: badan panas 3 hari disertai batuk-batuk dan sesak nafas. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca dan tidak dipengaruhi perubahan posisi tidur. Batuk disertai dahak berwarna kuning bercampur putih, tidak disertai darah. 4/27/2014 8 Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

Riwayat keluarga: keluarga penderita tidak ada yang sakit batuk lama.

Obyektif : Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: sadar, sesak nafas. Tensi: 125/75 mmHg. Nadi 124 X/menit reguler RR.: 32 X/menit Suhu: 39.6 0C rektal
Hidung : nafas cuping hidung (+) Leher : retraksi suprasternal (+) nn.ll.leher tidak membesar. JVP.:R-2 cm. Jantung : dbn.
4/27/2014 9

Paru : Inspeksi : simetris statis dan dinamis Palpasi : stem fremitus paru kanan depan tengah-bawah mengeras. Perkusi : paru kanan depan tengah-bawah redup. Auskultasi : paru kanan depan tengah-bawah suara dasar bronkhial suara tambahan: ronkhi basah halus. Abdomen : dbn Ekstremitas : sianosis (-). Pemeriksaan penunjang : Laboratorium : Hb.:13,6 gr/dl. Leukosit: 14.200/mm3 X.foto thorax : gambaran infiltrat pada lapangan paru kanan tengahbawah

4/27/2014

10

Problem:

Pneumonia paru kanan.

4/27/2014

11

Contoh 2
Nama : Tn.B Umur : 72 tahun Alamat : Bergota tawang Gg.IV/3 Semarang Pekerjaan : Buruh Masuk RS : 23 Juli 2002 jam 10.30 WIB
Data Dasar:

Subyektif: Keluhan Utama : sesak nafas, batuk-batuk Riwayat Penyakit Sekarang: batuk-batuk dan sesak nafas 1 minggu, sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca, tidur lebih enak dengan bantal 4. Batuk me4/27/2014 ngeluarkan dahak warna kuning kadang bercampur darah. 12

Saat ini penderita masih dalam pengobatan bulan ke 5, karena sakit paru-paru. Istri penderita meninggal 7 tahun yang lalu karena sakit paru-paru. Riwayat Penyakit Dahulu; -Sakit kencing manis sejak 12 tahun yang lalu, berobat tidak teratur. -Sakit darah tinggi sejak 9 tahun yang lalu, berobat tidak teratur. -Operasi prostat 15 tahun yang lalu.

4/27/2014

13

Obyektif Pemeriksaan Fisik: Tensi: 180/95 mm Hg.Nadi : 104 X/menit RR.: 32 X/menit Suhu : 36,80 C. TB.:168 cm, BB.: 48 kg. Leher: JVP.: R+2 cm, nn.ll.tidak membesar, trakhea bergeser ke kanan Jantung : iktus kordis tampak, iktus kordis teraba pada SIC VI 2 cm lateral LMC sinistra, melebar dan kuat angkat.pulsasi para sternal (+) batas jantung kanan: SIC V linea sternalis kanan batas jantung kiri : SIC VI 2 cm lateral LMC sinistra batas jantung atas : SIC II linea sternalis kiri HR.: 104 X/menit, bising sistolik grade III di apex dijalarkan ke aksila.
4/27/2014 14

Pulmo : Paru kanan atas tertinggal waktu bernafas,sela iga menyempit. Paru kiri atas-tengah fremitus mengeras, paru kanan atas fremitus melemah Paru kanan atas dan paru kiri atas-tengah perkusi redup. Paru kanan atas suara dasar vesikuler melemah, suara tambahan (-). Paru kiri atas-tengah suara dasar bronchial, suara tambahan ronkhi basah halus.Suara tambahan ronkhi basah halus juga dijumpai pada Ke dua basal paru.

Abdomen : Hepar : 3 cm bawah arkus kosta tepi tumpul dan nyeri tekan. Pekak sisi (+), pekak alih (+).
Ekstremitas : edema pada ke dua tungkai. 4/27/2014

15

Pemeriksaan penunjang; Laboratorium : Hb.: 7,6 gr/dl. ; Lekosit: 9.700/mm3. ; Trombosit; 157.000/mm3 GDS: 278 mg/dl. Ureum : 104 mg/dl ; Kreatinin: 2,3 gr/dl. X-foto thorax: CTR>55% infiltrat pada paru kiri atas-bawah, kesuraman homogen pada paru kiri atas.

4/27/2014

16

Problem? ( Daftar Masalah? )

4/27/2014

17

DATA DASAR Anamnesis Pem.Fisik Pem.Penunjang Riwayat pengobatan

Daftar masalah

4/27/2014

18

DAFTAR ABNORMALITAS (tgl. 18 Januari 2009) 1. 2. 3. 4. Sesak nafas, semakin berat. Sakit dada sebelah kiri, enak tidur miring kiri Berat badan menurun dalam 4 bulan terakhir. Hemithoraks kiri cembung, tertinggal waktu bernafas, redup pekak suara nafas lemah hilang. 5. X-foto thoraks: perselubungan homogen seluruh hemithoraks kiri, jantung terdesak ke kanan 6. Sitologi cairan pleura: pleuritis non spesifik. 7. Anemia: Hb. 8,9 gram/dl. 8. Leukositosis: Leukosit 13.600/mm3. 9. Hiperglobulinemia 10. Malnutrisi
4/27/2014 19

Daftar masalah pada pasien ini

No.
1. 2. 3.

Masalah aktif
Efusi pleura Anemia Malnutrisi

Tgl.
18/1/2009 18/1/2009 18/1/2009

Masalah pasif

Tgl.

4/27/2014

20