Anestesi Lokal

2.1 2.1.1 Anestesi Lokal Definisi Anestetik lokal adalah obat yang menghasilkan blockade konduksi atau blockade lorong natrium pada dinding saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf. 1 2.1.2 Anestesi lokal adalah obat obat yang menghalangi penghantaran impuls impuls saraf ke susunan saraf pusat secara reversible pada penggunaan lokal. 2 Struktur Anestetik Lokal Anestetik lokal merupakan gabungan dari garam laut dalam air dan alkaloid larut dalam lemak dan terdiri dari bagian kepala cincin aromatik tak jenuh bersifat lipofilik, bagian badan sebagai penghubung terdiri dari cincin hidrokarbon dan bagian ekor yang terdiri dari amino tersier bersifat hidrofilik. Anestetik lokal dibagi menjadi dua golongan: 1 i) olongan ester !"#$$#") $bat obat ini termetabolisme melalui hidrolisis. %ang termasuk kedalam golongan ester, yakni : &okain, 'en(okain, ametocaine, prokain, piperoain, tetrakain, kloroprokain. ii) olongan amida !")*#$") $bat obat ini termetabolisme melalui oksidasi dealkilasi di dalam hati. %ang termasuk kedalam golongan amida, yakni : +idokain, mepivakain, prilokain, bupivacain, etidokain, dibukain, ropivakain, levobupivacaine. &ecuali kokain, maka semua anestesi lokal bersifat vasodilator !melebarkan pembuluh darah). ,ifat ini membuat (at anestesi lokal cepat diserap, sehingga toksisitasnya meningkat dan lama kerjanya jadi singkat karena obat cepat masuk ke dalam sirkulasi. -ntuk memperpanjang kerja serta memperkecil toksisitas sering ditambahkan vasokonstriktor. .asokonstriktor merupakan kontraindikasi pada keadaan"keadaan sebagai berikut: 2 !1) Anestesi end organ, misalnya telinga dan jari. !2) /nfiltrasi, blok saraf pada persalinan spontan. !0) 1enderita usia lanjut. !2) 1enderita hipertensi. !3) 1enderita dengan penyakit"penyakit kardiovaskuler. !4) 1enderita diabetes mellitus. !5) 1enderita tirotoksikosis.

2.1.3 1.

Cara Pemberian 2,3,4,5 6opikal : melalui cara ini obat dioleskan7 disemprotkan pada mukosa daerah tindakan, misalnya pada mata, rongga hidung, faring, laring, traktus respiratorius bagian ba8ah, telinga, uretra dan jalan lahir. Agen anestesi lokal yang digunakan yang mudah diserap permukaan mukosa, seperti lignokain 29, kokain 39, tetrakain, dan lidokain.

2.

/nfiltrasi : obat disuntikkan langsung ke dalam jaringan yang akan dimanipulasi, tanpa mempertimbangkan persarafannya. Anestesi berdifusi dan khasiatnya dicapai melalui penghambatan ujung saraf perasa di jaringan subkutan. #ara pemberian ini dipakai pada pembedahan kecil, penjahitan luka, pengambilan kulit untuk transplantasi, pencabutan gigi. &euntungan teknik ini adalah sederhana, mudah dan dapat diandalkan. ,edangkan kerugiannya ialah struktur jaringan di lapangan bedah disamarkan.

0.

:ield block : obat disuntikkan mengelilingi daerah tindakan, misalnya pada pengangkatan kista di kulit, tumor"tumor kulit.

2. 'lok saraf : ;elalui cara ini yang dituju langsung saraf bagian proksimal. <engan cara ini daerah yang dipersarafi akan teranestesi, misalnya pada tindakan operasi di lengan ba8ah dengan memblok saraf brakialis. 3. /ntravascular : obat dimasukkan langsung ke dalam vena atau arteri besar pada ekstremitas yang bersangkutan, sedangkan aliran darah dibendung dengan manset tensimeter, sehingga obat tidak langsung masuk ke dalam sirkulasi sistemik. #ara ini dipakai pada reposisi patah tulang, amputasi, dan debridement. 4. ,pinal : (at anastesi lokal disuntikkan ke dalam rongga subaraknoid atau ke ruang epidural di dalam kanalis vertebralis pada ketinggian tertentu, sehingga daerah setinggi persarafan yang bersangkutan dan di ba8ahnya teranestesi sesuai dengan teori dermatom kulit. 2.1.4 Mekanisme Kerja ;embran yang mudah terangsang dari akson saraf, mirip dengan membrane otot jantung dan badan sel saraf mempertahankan potensial transmembran seitar "=> sampai "4> m.. ,elama eksitasi, saluran natrium terbuka dan arus natrium yang masuk cepat ke dalam sel dengan cepat mendepolarisasi membrane ke arah keseimbangan potensial natrium !?2>m.). ,ebagai akibat depolarisasi ini maka saluran natrium menutup !inaktif) dan saluran kalium terbuka. Aliran kalium keluar sel merepolarisasi membran ke arah keseimbangan potensial kalium !"=3m.), terjadi lagi repolarisasi saluran natrium menjadi keadaan istirahat. 1erbedaan ionic transmembran dipertahankan oleh pompa natrium. ,ifat ini mirip dengan

yang terjadi pada otot jantung, dan anestesi lokal pun mempunyai efek yang sama pada kedua jaringan tersebut. @ $bat anestesi lokal bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium !sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tidak terjadi konduksi saraf. 1otensi kerja obat anestesi lokal dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten. /katan dengan protein !protein binding) mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi !p&a) menentukan a8al kerja. 1 &osentrasi minimal anestetik lokal !analog dengan mac, minimum alveolar concentration) dipengaruhoi oleh A 1 1. -kuran, jenis dan mielinisasi saraf 2. p* !asidosis menghambat blockade saraf) 0. frekuensi stimulasi saraf ;ula kerja bergantung beberapa faktor, yaitu : 1 1. p&a mendekati p* fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat. 2. Alkalinisasi anestetik lokal membuat mula kerja cepat 0. &onsentrasi obat anestetik lokal +ama kerja dipengaruhi oleh : 1 1. /katan dengan protein plasma, karena reseptor anestetik lokal adalah protein 2. <ipengaruhi oleh kecepatan absorbsi. 0. <ipengaruhi oleh ramainya pembuluh darah perifer di daerah pemberian. 2.1.5 Farmakokinetik Anestesi lokal biasanya diberikan secara suntikan ke dalam daerah serabut saraf yang akan dihambat. $leh karena itu, penyerapan dan distribusi tidak begitu penting dalam memantau mula kerja efek dalam menentukan mula kerja anestesi dan seperti halnya mula kerja anestesi umum terhadap ,,1 dan toksisitasnya pada jantung. Aplikasi topical anestesi lokal bagaimanapun juga memerlukan difusi obat guna mula kerja dan lama kerja efek anestesinya. @ i) Absorpsi sistemik Absorpsi sistemik dipengaruhi oleh : 1 !1) 6empat suntikan

&ecepatan absorpsi sistemik sebanding dengan ramainya vaskularisasi tempat suntikan !absorpsi intravena B trakeal B interkostal B kaudal B para"servikal B epidural B pleksus brakialis B skiatrik B subkutan) !2) 1enambahan vasokonstriktor Adrenalin 3 Cg7ml membuat vasokonstriksi pembuluh darah pada tempat suntikan sehingga dapat memperlambat absorpsi sampai 3>9 !0) &arakteristik obat anestetik lokal $bat anestetik lokal terikat kuat pada jaringan sehingga dapat diabsorpsi secara lambat ii) <istribusi <istribusi obat anestetik lokal dipengaruhi oleh ambilan organ !organ uptake) dan ditentukan oleh faktor"faktor : !1) 1erfusi jaringan !2) &oefisien partisi jaringan7 darah /katan kuat dengan protein plasma &elarutan dalam lemak tinggi !0) ;assa jaringan $tot merupakan tempat reservoir bagi anestetika lokal iii) ;etabolisme dan ekskresi Anestesi lokal diubah dalam hati dan plasma menjadi metabolit yang mudah larut dalam air dan kemudian diekskresikan ke dalam urin. &arena anestesi lokal yang bentuknya tak bermuatan mudah berdifusi melalui lipid, maka sedikit atau tidak ada sama sekali bentuk netralnya yang diekskresikan. 1engasaman urin akan meningkatkan ionisasi basa tersier menjadi bentuk bermuatan yang mudah larut dalam air, sehingga mudah diekskresikan karena bentuk ini tidak mudah diserap kembali oleh tubulus ginjal. @ 6ipe ester anestesi lokal dihidrolisis sangat cepat di dalam darah oleh butirikolinesterase !pseudokolinesterase). $leh karena itu, obat ini khas sekali mempunyai 8aktu paruh yang sangat singkat, kurang dari 1 menit untuk prokain dan kloroprokain. @ /katan amida dari anestesi lokal amida dihidrolisis oleh en(im mikrosomal hati. &ecepatan metabolisme senya8a amida di dalam hati ini bervariasi bagi setiap individu, perkiraan urutannya adalah 1rilokain !tercepat) B etidokain B lidokain B mepivakain B bupivakain !terlambat). Akibatnya, toksisitas dari anestesi lokal tipe amida ini akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi hati. ,ebagai contoh, 8aktu paruh lidokain rerata akan memanjang dari 1,@ jam pada pasien normal menjadi lebih dari 4 jam pada pasien dengan penyakit hati yang berat. @ obat lebih lama di darah meningkatkan ambilan jaringan

1enurunan pembersihan anestesi lokal oleh hati ini harus diantisipasi dengan menurunkan aliran darah ke hati. ,ebagai contoh, pembersihan lidokain oleh hati pada binatang yang dianestesi dengan halotan lebih lambat dari pengukuran binatang yang diberi nitrogen oksida dan kurare. 1enurunan aliran darah ke dalam hati dan penekanan mikrosom hati karena halotan. 1ropanolol dapat memperpanjang 8aktu paruh anestesi lokal amida. @ !1) olongan ester ;etabolisme oleh en(im pseudo"kolinesterase !kolinesterase plasma). *idrolisa ester sangat cepat dan kemudian metabolit diekskresi melalui urin. !2) olongan amida ;etabolisme terutama oleh en(im mikrosomal di hati. &ecepatan metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat anestetik lokal. ;etabolismenya lebih lambat dari hidrolisa ester. ;etabolit diekskresi le8at urin dan sebagian kecil diekskresi dalam bentuk utuh. 2.1. 1. !n"ikasi Dika nya8a penderita dalam bahaya karena kehilangan kesadarannya, sebagai contoh sumbatan pernafasan atau infeksi paru. 2. &edaruratan karena tidak ada 8aktu untuk mengurangi bahaya anestesi umum. *al ini dapat terjadi pada kasus seperti partus obstetik operatif, diabetes, penyakit sel bulan sabit, usia yang sangat lanjut, dan pembedahan yang lama. 0. ;enghindari bahaya pemberian obat anestesi umum, seperti pada anestesi halotan berulang, miotonia, gagal ginjal atau hepar dan porfiria intermiten akut. 2. 1rosedur yang membutuhkan kerjasama dengan penderita, seperti pada perbaikan tendo, pembedahan mata, serta pemeriksaan gerakan faring. 3. +esi superfisial minor dan permukaan tubuh, seperti ekstraksi gigi tanpa penyulit, lesi kulit, laserasi minor, dan revisi jaringan parut. 4. 1emberian analgesi pascabedah, contohnya sirkumsisi, torakotomi, herniorafi, tempat donor cangkok kulit, serta pembedahan abdomen. 5. -ntuk menimbulkan hambatan simpatik, seperti pada free flap atau pembedahan reimplantasi, atau iskemia ekstremita. 0 2.1.# S$arat % s$arat Anestesi lokal $an& baik

1. 6idak merangsang jaringan 2. 6oksisitas sistemisnya kecil 0. 6ak merusak saraf secara permanen

2. Efektif melalui penggunaan suntikan atau topical pada mukosa 3. ;ula kerja cepat 4. +ama kerjanya lambat 5. +arut dan stabil dalam air serta stabil pada pemanasan !sterilisasi). 2 2.1.' Kontra !n"ikasi mungkin disebabkan oleh kelebihan dosis atau suntikan intravaskular. 2. &urangnya tenaga terampil yang mampu mengatasi atau mendukung teknik tertentu. 0. &urangnya prasarana resusitasi. 2. 6idak tersedianya alat injeksi yang steril. 3. /nfeksi lokal atau iskemik pada tempat suntikan. 4. 1embedahan luas yang membutuhkan dosis toksis anestesi lokal. 5. <istorsi anotomik atau pembentukan sikatriks. @. Fisiko hematoma pada tempat"tempat tertentu. =. 1asien yang sedang menjalani terapi sistemik dengan antikoagulan. 1>. Dika dibutuhkan anestesi segera atau tidak cukup 8aktu bagi anestesi lokal untuk bekerja dengan sempurna. 11. &urangnya kerja sama atau tidak adanya persetujuan dari pihak penderita. 0,2 2.1.( )fek sam*in& + tosisitas ,,1 rentan terhadap toksisitas anestetik lokal, dengan tanda"tanda a8al parestesi lidah gelisah, nyeri kepala, pusing, penglihatan kabur, tinnitus, mual, muntah, tremor, gerakan koreatosis, rasa logam di mulut, inkoherensia, kejang koma. 2. ,istem 1ernafasan Felaksasi otot polos bronkus. *enti nafas akibat paralise daraf frenikus, paralise interkostal atau depresi langsung, pernafasan dalam dan kemudian tak teratur, sesak nafas hingga apneu, hipersekresi dan bronkospasme. 0. ,istem kardiovaskuler : vasodilatasi, hipotensi, bradikardi, nadi kecil dan syok. 2. Feaksi hipersensitivitas berupa urtikaria, dermatitis, edema angioneurotik, Gbronkospasme, status asmatikus,sinkop dan apneu. 2 <aftar 1ustaka

1. Alergi atau hipersensitivitas terhadap obat anestesi lokal yang telah diketahui. &ejadian ini

1. ,istem saraf pusat !,,1)

1. 2. 0. 2. 3. 4. 5. @. =. 1>.

+atief ,A, &artini A,, ; Fus8an <. Petunjuk praktis anestesiologi. Edisi &edua. Dakarta: 'agian Anestesiologi dan 6erapi /ntensif :&-/A 2>>=.p.=5"1>2. &arakata ,, 'ob 'achsinar. Bedah Minor. Edisi 2. Dakarta: *ipokratesA 1==4. <obron, ;ichael '. Penuntun Praktis anestesi.Dakarta: E #. 1==2.p. @="1>0 'oulton 6', #olin E'. Anestesiologi. Dakarta: E #A 1==2.p.1>@"100 'isono. Operasi Kecil. Dakarta: E #. 2>>0.p. 22"2= ,chrock 6F. Ilmu Bedah. Edisi 5. Dakarta: E #A 1==3.p.110"11=. ,abiston. Buku Ajar Ilmu Bedah.bagian /. Dakarta: E #. 1==3. &at(ung, 'ertram . Farmakologi dasar dan klinik. Dakarta: E #, 1==5 ,jamsuhidayat F, Him de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Dakarta: E #A 2>>2.p.225" 230. ,yarif, Amin. dkk. Farmakologi dan Terapi. Dakarta. aya 'aru. 2>>5