Diagnosa pada pasien dengan gangguan empedu 1. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis: Obstruksi Kandung Empedu.

2. Ketidakefektifan ola Nafas !. Defisit "olume Cairan b.d Ke#ilangan "olume Cairan Aktif $. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutu#an %ubu# b.d Ketidakmampuan &enelan &akanan sekresi empedu tidak memadai mual munta# '. Ansietas b.d An(aman Kematian ). *ntoleransi akti+itas b,d fatigue -. Kurang pengeta#uan .. Kerusakan intergritas kulit b,d drainase empedu menurunnya tingkat akti+itas /. 0esiko infeksi b,d tindakan infasif 11. 2angguan body image 11. 0etensi urine 12. 3ipertemi b,d proses penyakit

No 1.

Diagnosa Kepera4atan Nyeri b,d insisi beda# Definisi : 6ensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang mun(ul se(ara aktual atau potensial kerusakan 5aringan atau menggambarkan adanya kerusakan 7Asosiasi 6tudi Nyeri *nternasional8: serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan ak#ir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari ) bulan. Batasan karakteristik : 9 :aporan se(ara +erbal atau non +erbal 9 ;akta dari obser+asi 9 osisi antalgi( untuk meng#indari nyeri 9 2erakan melindungi 9 %ingka# laku ber#ati9#ati 9 &uka topeng 9 2angguan tidur 7mata sayu< tampak (apek< sulit atau gerakan ka(au< menyeringai8 9 %erfokus pada diri sendiri 9 ;okus menyempit 7penurunan persepsi 4aktu< kerusakan proses berpikir< penurunan interaksi

%u5uan dan Kriteria 3asil NOC : ain :e+el< ain (ontrol< Comfort le+el Kriteria Hasil : &ampu mengontrol nyeri 7ta#u penyebab nyeri< mampu menggunakan te#nik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri< men(ari bantuan8 &elaporkan ba#4a nyeri berkurang dengan menggunakan mana5emen nyeri &ampu mengenali nyeri 7skala< intensitas< frekuensi dan tanda nyeri8 &enyatakan rasa nyaman setela# nyeri berkurang %anda +ital dalam rentang normal

*nter+ensi NIC : Pain Management :akukan pengka5ian nyeri se(ara kompre#ensif termasuk lokasi< karakteristik< durasi< frekuensi< kualitas dan faktor presipitasi Obser+asi reaksi non+erbal dari ketidaknyamanan 2unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengeta#ui pengalaman nyeri pasien Ka5i kultur yang mempengaru#i respon nyeri E+aluasi pengalaman nyeri masa lampau E+aluasi bersama pasien dan tim kese#atan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk men(ari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaru#i nyeri seperti su#u ruangan< pen(a#ayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri ili# dan lakukan penanganan nyeri 7farmakologi< non farmakologi dan inter personal8 Ka5i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter+ensi A5arkan tentang teknik non farmakologi

9 9

dengan orang dan lingkungan8 %ingka# laku distraksi< (onto# : 5alan95alan< menemui orang lain dan,atau akti+itas< akti+itas berulang9ulang8 0espon autonom 7seperti diap#oresis< peruba#an tekanan dara#< peruba#an nafas< nadi dan dilatasi pupil8 eruba#an autonomi( dalam tonus otot 7mungkin dalam rentang dari lema# ke kaku8 %ingka# laku ekspresif 7(onto# : gelisa#< merinti#< menangis< 4aspada< iritabel< nafas pan5ang,berkelu# kesa#8 eruba#an dalam nafsu makan dan minum

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri E+aluasi keefektifan kontrol nyeri %ingkatkan istira#at Kolaborasikan dengan dokter 5ika ada kelu#an dan tindakan nyeri tidak ber#asil &onitor penerimaan pasien tentang mana5emen nyeri

;aktor yang ber#ubungan : Agen in5uri 7biologi< kimia< fisik< psikologis< Obstruksi Kandung Empedu8

Analgesic Administration %entukan lokasi< karakteristik< kualitas< dan dera5at nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang 5enis obat< dosis< dan frekuensi Cek ri4ayat alergi ili# analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebi# dari satu %entukan pili#an analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri %entukan analgesik pili#an< rute pemberian< dan dosis optimal ili# rute pemberian se(ara *"< *& untuk pengobatan nyeri se(ara teratur &onitor +ital sign sebelum dan sesuda# pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat 4aktu terutama saat nyeri #ebat E+aluasi efekti+itas analgesik< tanda dan ge5ala 7efek samping8

2.

ola Nafas tidak efektif Definisi : ertukaran udara inspirasi dan,atau ekspirasi tidak adekuat

NOC : 0espiratory status : "entilation 0espiratory status : Air4ay paten(y

"ital sign 6tatus Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : 9 enurunan tekanan &endemonstrasikan batuk inspirasi,ekspirasi efektif dan suara nafas yang bersi#< tidak 9 enurunan pertukaran udara per ada sianosis dan dyspneu 7mampu menit mengeluarkan sputum< mampu bernafas 9 &enggunakan otot pernafasan dengan muda#< tidak ada pursed lips8 tamba#an &enun5ukkan 5alan nafas yang paten 9 Nasal flaring 7klien tidak merasa ter(ekik< irama nafas< 9 Dyspnea frekuensi pernafasan dalam rentang 9 Ort#opnea normal< tidak ada suara nafas abnormal8 9 eruba#an penyimpangan dada %anda %anda +ital dalam rentang normal 9 Nafas pendek 7tekanan dara#< nadi< pernafasan8 9 Assumption of !9point position 9 ernafasan pursed9lip 9 %a#ap ekspirasi berlangsung sangat lama 9 eningkatan diameter anterior9 posterior 9 Kedalaman pernafasan De4asa +olume tidalnya '11 ml saat istira#at Bayi +olume tidalnya )9. ml,Kg 9 %iming rasio 9 enurunan kapasitas +ital

NIC : Airway Management Buka 5alan nafas< guanakan teknik (#in lift atau 5a4 t#rust bila perlu osisikan pasien untuk memaksimalkan +entilasi *dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat 5alan nafas buatan asang mayo bila perlu :akukan fisioterapi dada 5ika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau su(tion Auskultasi suara nafas< (atat adanya suara tamba#an :akukan su(tion pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basa# NaCl :embab Atur intake untuk (airan mengoptimalkan keseimbangan. &onitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen Bersi#kan mulut< #idung dan se(ret trakea erta#ankan 5alan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi &onitor aliran oksigen erta#ankan posisi pasien Onser+asi adanya tanda tanda #ipo+entilasi &onitor adanya ke(emasan pasien ter#adap

;aktor yang ber#ubungan : 9 3iper+entilasi 9 Kelainan bentuk dinding dada 9 enurunan energi,kelela#an 9 Obesitas 9 osisi tubu# 9 Kelela#an otot pernafasan 9 3ipo+entilasi sindrom 9 Nyeri 9 Ke(emasan 9 Disfungsi Neuromuskuler

oksigenasi Vital sign Monitoring &onitor %D< nadi< su#u< dan 00 Catat adanya fluktuasi tekanan dara# &onitor "6 saat pasien berbaring< duduk< atau berdiri Auskultasi %D pada kedua lengan dan bandingkan &onitor %D< nadi< 00< sebelum< selama< dan setela# akti+itas &onitor kualitas dari nadi &onitor frekuensi dan irama pernapasan &onitor suara paru &onitor pola pernapasan abnormal &onitor su#u< 4arna< dan kelembaban kulit &onitor sianosis perifer &onitor adanya (us#ing triad 7tekanan nadi yang melebar< bradikardi< peningkatan sistolik8 *dentifikasi penyebab dari peruba#an +ital sign NOC: NIC : Fl id management ;luid balan(e %imbang popok,pembalut 5ika diperlukan 3ydration erta#ankan (atatan intake dan output yang Nutritional 6tatus : ;ood and ;luid akurat *ntake &onitor status #idrasi 7 kelembaban membran Kriteria Hasil : mukosa< nadi adekuat< tekanan dara#

!.

Defisit "olume Cairan Definisi : enurunan (airan intra+askuler< interstisial< dan,atau intrasellular. *ni mengara# ke de#idrasi< ke#ilangan (airan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : 9 Kelema#an 9 3aus 9 enurunan turgor kulit,lida# 9 &embran mukosa,kulit kering 9 eningkatan denyut nadi< penurunan tekanan dara#< penurunan +olume,tekanan nadi 9 engisian +ena menurun 9 eruba#an status mental 9 Konsentrasi urine meningkat 9 %emperatur tubu# meningkat 9 3ematokrit meninggi 9 Ke#ilangan berat badan seketika 7ke(uali pada t#ird spa(ing8 ;aktor9faktor yang ber#ubungan: 9 Ke#ilangan +olume (airan se(ara aktif 9 Kegagalan mekanisme pengaturan

&emperta#ankan urine output sesuai dengan usia dan BB< B= urine normal< 3% normal %ekanan dara#< nadi< su#u tubu# dalam batas normal %idak ada tanda tanda de#idrasi< Elastisitas turgor kulit baik< membran mukosa lembab< tidak ada rasa #aus yang berlebi#an

ortostatik 8< 5ika diperlukan &onitor #asil lAb yang sesuai dengan retensi (airan 7B>N < 3mt < osmolalitas urin 8 &onitor +ital sign &onitor masukan makanan , (airan dan #itung intake kalori #arian Kolaborasi pemberian (airan *" &onitor status nutrisi Berikan (airan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan (airan *" pada su#u ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan %a4arkan sna(k 7 5us bua#< bua# segar 8 Kolaborasi dokter 5ika tanda (airan berlebi# mun(ul meburuk Atur kemungkinan tranfusi ersiapan untuk tranfusi

$.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutu#an tubu# b,d sekresi empedu<mual munta# Definisi : *ntake nutrisi tidak (ukup untuk keperluan metabolisme tubu#. Batasan karakteristik : 9 Berat badan 21 ? atau lebi# di

NOC : Nutritional 6tatus : food and ;luid *ntake Nutritional 6tatus : nutrient *ntake @eig#t (ontrol Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tu5uan

NIC : N trition Management Ka5i adanya alergi makanan Kolaborasi dengan a#li giAi untuk menentukan 5umla# kalori dan nutrisi yang dibutu#kan pasien. An5urkan pasien untuk meningkatkan intake ;e An5urkan pasien untuk meningkatkan protein

ba4a# ideal 9 Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari 0DA 70e(omended Daily Allo4an(e8 9 &embran mukosa dan kon5ungti+a pu(at 9 Kelema#an otot yang digunakan untuk menelan,mengunya# 9 &uda# merasa kenyang< sesaat setela# mengunya# makanan 9 Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan 9 Dilaporkan adanya peruba#an sensasi rasa 9 erasaan ketidakmampuan untuk mengunya# makanan 9 &iskonsepsi 9 Ke#ilangan BB dengan makanan (ukup 9 Keengganan untuk makan 9 Kram pada abdomen 9 %onus otot 5elek 9 Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi 9 embulu# dara# kapiler mulai rapu# 9 6uara usus #iperaktif ;aktor9faktor yang ber#ubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau men(erna makanan atau mengabsorpsi Aat9Aat giAi

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan &ampumengidentifikasi kebutu#an nutrisi %idak ada tanda tanda malnutrisi &enun5ukkan peningkatan fungsi penge(apan dari menelan %idak ter5adi penurunan berat badan yang berarti

dan +itamin C Berikan substansi gula Bakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men(ega# konstipasi Berikan makanan yang terpili# 7 suda# dikonsultasikan dengan a#li giAi8 A5arkan pasien bagaimana membuat (atatan makanan #arian. &onitor 5umla# nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutu#an nutrisi Ka5i kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutu#kan

N trition Monitoring BB pasien dalam batas normal &onitor adanya penurunan berat badan &onitor tipe dan 5umla# akti+itas yang biasa dilakukan &onitor interaksi anak atau orangtua selama makan &onitor lingkungan selama makan =ad4alkan pengobatan dan tindakan tidak selama 5am makan &onitor kulit kering dan peruba#an pigmentasi &onitor turgor kulit &onitor kekeringan< rambut kusam< dan muda# pata# &onitor mual dan munta# &onitor kadar albumin< total protein< 3b< dan

ber#ubungan dengan faktor biologis< psikologis atau ekonomi.

kadar 3t &onitor makanan kesukaan &onitor pertumbu#an dan perkembangan &onitor pu(at< kemera#an< dan kekeringan 5aringan kon5ungti+a &onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema< #iperemik< #ipertonik papila lida# dan (a+itas oral. Catat 5ika lida# ber4arna magenta< s(arlet

'.

Kerusakan intergritas kulit b,d NOC : %issue *ntegrity : 6kin and &u(ous NIC : Press re Management drainase empedu menurunnya tingkat &embranes An5urkan pasien untuk menggunakan akti+itas pakaian yang longgar Definisi : eruba#an pada epidermis Kriteria Hasil : 3indari kerutan padaa tempat tidur dan dermis *ntegritas kulit yang baik bisa =aga kebersi#an kulit agar tetap bersi# dan diperta#ankan 7sensasi< elastisitas< kering Batasan karakteristik : temperatur< #idrasi< pigmentasi8 &obilisasi pasien 7uba# posisi pasien8 9 2angguan pada bagian tubu# %idak ada luka,lesi pada kulit setiap dua 5am sekali 9 Kerusakan lapisa kulit erfusi 5aringan baik &onitor kulit akan adanya kemera#an 7dermis8 &enun5ukkan pema#aman dalam Oleskan lotion atau minyak,baby oil pada 9 2angguan permukaan kulit proses perbaikan kulit dan men(ega# dera# yang tertekan 7epidermis8 ter5adinya sedera berulang &onitor akti+itas dan mobilisasi pasien ;aktor yang ber#ubungan : &ampu melindungi kulit dan Eksternal : &onitor status nutrisi pasien memperta#ankan kelembaban kulit 9 3ipertermia atau #ipotermia &emandikan pasien dengan sabun dan air dan pera4atan alami 9 6ubstansi kimia #angat 9 Kelembaban udara 9 ;aktor mekanik 7misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka< tekanan< restraint8 9 *mmobilitas fisik

9 0adiasi 9 >sia yang ekstrim 9 Kelembaban kulit 9 Obat9obatan *nternal : 9 eruba#an status metabolik 9 Defisit imunologi 9 ;aktor yang ber#ubungan dengan perkembangan 9 eruba#an sensasi 9 eruba#an status nutrisi 7obesitas< kekurusan8 9 eruba#an status (airan 9 eruba#an pigmentasi 9 eruba#an sirkulasi 9 eruba#an turgor 7elastisitas kulit8 ). *ntoleransi akti+itas b,d fatigue Definisi : Ketidak(ukupan energu se(ara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas se#ari #ari. Batasan karakteristik : melaporkan se(ara +erbal adanya kelela#an atau kelema#an. 0espon abnormal dari tekanan dara# atau nadi ter#adap NOC : Energy (onser+ation 6elf Care : AD:s Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam akti+itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan dara#< nadi dan 00 &ampu melakukan akti+itas se#ari #ari 7AD:s8 se(ara mandiri NIC : !nergy Management Obser+asi adanya pembatasan klien dalam melakukan akti+itas Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan ter#adap keterbatasan Ka5i adanya fa(tor yang menyebabkan kelela#an &onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat &onitor pasien akan adanya kelela#an fisik dan emosi se(ara berlebi#an &onitor respon kardi+askuler ter#adap

aktifitas eruba#an EK2 yang menun5ukkan aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat berakti+itas. ;aktor fa(tor yang ber#ubungan : o %ira# Baring atau imobilisasi o Kelema#an menyeluru# o Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutu#an o 2aya #idup yang diperta#ankan.

akti+itas &onitor pola tidur dan lamanya tidur,istira#at pasien Acti"ity T#erapy Kolaborasikan dengan %enaga 0e#abilitasi &edik dalammeren(anakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi akti+itas yang mampu dilakukan Bantu untuk memili# akti+itas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik< psikologi dan so(ial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk akti+itas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti+itas seperti kursi roda< krek Bantu untu mengidentifikasi akti+itas yang disukai Bantu klien untuk membuat 5ad4al lati#an di4aktu luang Bantu pasien,keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam berakti+itas 6ediakan penguatan positif bagi yang aktif berakti+itas Bantu pasien untuk mengembangkan moti+asi diri dan penguatan &onitor respon fisik< emoi< so(ial dan

spiritual -. Ansietas b.d An(aman Kematian NOC : NIC : Definisi : AnDiety (ontrol An$iety %ed ction &pen r nan kecemasan' erasaan gelisa# yang tak 5elas dari Coping 2unakan pendekatan yang menenangkan ketidaknyamanan atau ketakutan yang Kriteria Hasil : disertai respon autonom 7sumner tidak Nyatakan dengan 5elas #arapan ter#adap Klien mampu spesifik atau tidak diketa#ui ole# pelaku pasien mengidentifikasi dan indi+idu8C perasaan kepri#atinan =elaskan semua prosedur dan apa yang mengungkapkan ge5ala (emas disebabkan dari antisipasi ter#adap dirasakan selama prosedur &engidentifikasi< ba#aya. 6inyal ini merupakan %emani pasien untuk memberikan mengungkapkan dan menun5ukkan peringatan adanya an(aman yang akan keamanan dan mengurangi takut te#nik untuk mengontol (emas datang dan memungkinkan indi+idu Berikan informasi faktual mengenai "ital sign dalam batas untuk mengambil langka# untuk diagnosis< tindakan prognosis normal menyetu5ui ter#adap tindakan Dorong keluarga untuk menemani anak ostur tubu#< ekspresi 4a5a#< Ditandai dengan :akukan ba(k , ne(k rub ba#asa tubu# dan tingkat akti+itas 2elisa# menun5ukkan berkurangnya Dengarkan dengan penu# per#atian *nsomnia ke(emasan *dentifikasi tingkat ke(emasan 0esa# Bantu pasien mengenal situasi yang Ketakutan menimbulkan ke(emasan 6edi# Dorong pasien untuk mengungkapkan ;okus pada diri perasaan< ketakutan< persepsi Kek#a4atiran *nstruksikan pasien menggunakan teknik Cemas relaksasi Barikan obat untuk mengurangi ke(emasan Kurang pengeta#uan Definisi : %idak adanya atau kurangnya NOC : Ko4l4dge : disease pro(ess Ko4ledge : #ealt# Be#a+ior Kriteria Hasil : NIC : Teac#ing : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengeta#uan pasien tentang proses penyakit

..

informasi kognitif se#ubungan dengan topi( spesifik. Batasan karakteristik : mem+erbalisasikan adanya masala#< ketidakakuratan mengikuti instruksi< perilaku tidak sesuai. ;aktor yang ber#ubungan : keterbatasan kognitif< interpretasi ter#adap informasi yang sala#< kurangnya keinginan untuk men(ari informasi< tidak mengeta#ui sumber9 sumber informasi.

asien dan keluarga menyatakan pema#aman tentang penyakit< kondisi< prognosis dan program pengobatan asien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang di5elaskan se(ara benar asien dan keluarga mampu men5elaskan kembali apa yang di5elaskan pera4at,tim kese#atan lainnya.

yang spesifik =elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana #al ini ber#ubungan dengan anatomi dan fisiologi< dengan (ara yang tepat. 2ambarkan tanda dan ge5ala yang biasa mun(ul pada penyakit< dengan (ara yang tepat 2ambarkan proses penyakit< dengan (ara yang tepat *dentifikasi kemungkinan penyebab< dengna (ara yang tepat 6ediakan informasi pada pasien tentang kondisi< dengan (ara yang tepat 3indari 5aminan yang kosong 6ediakan bagi keluarga atau 6O informasi tentang kema5uan pasien dengan (ara yang tepat Diskusikan peruba#an gaya #idup yang mungkin diperlukan untuk men(ega# komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pili#an terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan se(ond opinion dengan (ara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan< dengan (ara yang tepat 0u5uk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal< dengan (ara yang tepat *nstruksikan pasien mengenai tanda dan ge5ala untuk melaporkan pada pemberi

/.

0esiko infeksi b,d penurunan system imun< aspek kronis penyakit.

NOC : *mmune 6tatus Kno4ledge : *nfe(tion (ontrol 0isk (ontrol Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan ge5ala infeksi &endeskripsikan proses penularan penyakit< fa(tor yang mempengaru#i penularan serta penatalaksanaannya< &enun5ukkan kemampuan untuk men(ega# timbulnya infeksi =umla# leukosit dalam batas normal &enun5ukkan perilaku #idup se#at

pera4atan kese#atan< dengan (ara yang tepat NIC : In(ection Control &Kontrol in(eksi' Bersi#kan lingkungan setela# dipakai pasien lain erta#ankan teknik isolasi Batasi pengun5ung bila perlu *nstruksikan pada pengun5ung untuk men(u(i tangan saat berkun5ung dan setela# berkun5ung meninggalkan pasien 2unakan sabun antimikrobia untuk (u(i tangan Cu(i tangan setiap sebelum dan sesuda# tindakan kpera4tan 2unakan ba5u< sarung tangan sebagai alat pelindung erta#ankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 2anti letak *" perifer dan line (entral dan dressing sesuai dengan petun5uk umum 2unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung ken(ing %ingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Definisi : eningkatan resiko masuknya organisme patogen

;aktor9faktor resiko : a. rosedur *nfasif b. Ketidak(ukupan pengeta#uan untuk meng#indari paparan patogen (. 0uptur membran amnion d. eningkatan paparan lingkungan patogen e. *monusupresi f. Ketidakadekuatan imum buatan g. %idak adekuat perta#anan sekunder 7penurunan 3b< :eukopenia< penekanan respon inflamasi8 #. %idak adekuat perta#anan tubu# primer 7kulit tidak utu#< trauma 5aringan< penurunan ker5a silia< (airan tubu# statis< peruba#an sekresi p3<

In(ection Protection &proteksi ter#adap in(eksi' &onitor tanda dan ge5ala infeksi sistemik dan

peruba#an peristaltik8 i. enyakit kronik

11. 3ipertemi b,d proses penyakit Definisi : 6u#u tubu# normal naik diatas rentang

NOC : Kriteria #asil : 1. 6u#u tubu# dalam rentang normal 2. Nadi dan respiratory rate dalam rentang normal !. %idak ada peruba#an 4arna kulit dan

lokal &onitor #itung granulosit< @BC &onitor kerentanan ter#adap infeksi Batasi pengun5ung 6aring pengun5ung ter#adap penyakit menular arta#ankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko erta#ankan teknik isolasi k,p Berikan pera4atan kuliat pada area Eritema *nspeksi kulit dan membran mukosa ter#adap kemera#an< panas< drainase *speksi kondisi luka , insisi beda# Dorong masukkan nutrisi yang (ukup Dorong masukan (airan Dorong istira#at *nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep A5arkan pasien dan keluarga tanda dan ge5ala infeksi A5arkan (ara meng#indari infeksi :aporkan ke(urigaan infeksi :aporkan kultur positif NIC : Fever treatment : 1. 2. !. $. &onitor su#u sesering mungkin &onitor 4arna dan su#u kulit &onitor tekanan dara#< nadi< 00 &onitor penurunan tingkat kesadaran

Batasan karakteristik : a. Kenaikan su#u tubu# diatas rentang normal b. 6erangan ke5ang 7kon+ulsi8 (. Kulit kemera#an d. ertamba#an respiratory rate e. %akikardi f. %angan terasa #angat saat disentu#

tidak ada pusing<merasa nyaman.

&onitor @BC< 3b< dan 3t &onitor intake dan output Berikan antipiretik sesuai kolaborasi Berikan (airan intra +ena sesuai kolaborasi /. Kompres #angat pda lipat pa#a dan aksila 11. %ingkatkan sirkulasi udara Temperatur regulation : 1. &onitor su#u minimal tiap 2 5am 2. 0en(anakan monitoring su#u se(ara kontinyu !. &onitor %D< nadi< dan 00 $. &onitor 4arna dan su#u kulit '. &onitor tanda9tanda #ipertermi dan #ipotermi ). %ingkatkan intake (airan dan nutrisi -. 6elimuti pasien untuk men(ega# #ilangnya ke#angatantubu# .. A5arkan pada pasien (ara men(ega# keleti#an akibat panas

'. ). -. ..