LAPORAN KASUS KETUBAN PECAH DINI

Oleh: Putri Mulyati (030.07.208)

Mila Widyastuti (030.08.162)

Pembimbing : dr, Doddy Rodiat, SpOG

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama
Umur Agama Pekerjaan

: Ny. H
: 29 thn : Islam : Ibu rumah tangga

Alamat : Wagir II RT 014 RW 006 Bengle, kec. Majalaya Kab. Karawang Masuk RS : 13 Januari 2014

Masuk RS : tanggal 13 Januari 2014

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan di ruang VK, tanggal 13 Januari 2014 pukul 15.00 WIB

Keluhan Utama
G2P1A0 Rujukan bidan dengan KPD 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan keluar air-air sejak 18 jam SMRS. Air-air yang dirasakan keluar dari jalan lahir berwarna bening, berbau amis dan banyak namun tidak disertai lendir bercampur darah. Air keluar tiba-tiba saat pasien bangun dari tempat tidur untuk kekamar mandi. Keputihan diakui os sejak 3 hari SMRS. Keputihan dirasakan tidak banyak, berwarna putih, dan terasa gatal. Pasien juga mengeluh adanya mules-mules yang hilang timbul sejak 18 SMRS. Mules tidak bertambah kuat. Pasien masih merasakan gerakan janin. Riwayat terbentur/ trauma, demam dan nyeri saat BAK disangkal. Pasien langsung berobat ke bidan terdekat dan dikatakan oleh bidan ketuban pasien sudah pecah. Kemudian pasien di rujuk ke RSUD Karawang.

Riwayat Haid
HPHT : 09-04-2013 Taksiran Partus : 16-01-2014 Usia Kehamilan : 39-40 minggu Menarche : 13 thn Siklus Haid : teratur (antara 28-30 hari) Lama Haid : 7 hari Banyaknya : 2 pembalut per hari Dismenore : (-)

Riwayat Penyakit Sistemik

Hipertensi, DM, asma, jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, DM, asma, jantung disangkal

Status Pernikahan
Menikah 1x pada usia 9 tahun, suami usia 20 tahun. (saat menikah)

Riwayat Kehamilan
G2P1A0 : I : 7 tahun, perempuan, sc, letak sungsang, 2800gr. II : hamil ini ANC dibidan tidak teratur, 2x selama kehamilan.Janin dikatakan baik. TT (+) 2x, USG(-)

Riwayat KB
menggunakan suntik KB per 3bulan sekali (selama 3bulan)

Riwayat Antenatal dan Imunisasi

Pasien memeriksakan kehamilannya teratur 1x tiap bulan ke bidan di posyandu, pasien sudah mendapatkan imunisasi TT 2x (saat usia kehamilan 4 bulan dan 6 bulan) Pernah USG 2x saat usia kehamilannya 4 bulan di puskesmas dan di poli kebidanan saat usia kehamilan (lupa). dikatakan bayi dalam kondisi baik, kepala dibawah.

Riwayat Penyakit Sistemik

Hipertensi, DM, asma, jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, DM, asma, jantung disangkal

Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), minum alkohol (-), jamujamuan (-), menggunakan narkoba atau obat-obatan (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tanda vital Tekanan darah : 130 / 80 mmHg Frekuensi nadi : 100 x /menit, regular 0 Suhu : 36,2 C Pernafasan : 18 x /menit : Normocephali. : Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/: Normosepta, NCH -/-, sekret -/: Karies -, mukosa intak. : KGB tidak teraba membesar, Tiroid tidak teraba.

Kepala Mata Hidung Mulut Leher Thoraks

Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola, retraksi putting -/ Cor : Bunyi jantung I-II regular, murmur -, gallop Pulmo : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+) Ekstrimitas : akral hangat +/+, edema -/-

STATUS OBSTETRIK
Abdomen
Inspeksi : buncit simetris Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor baik, ballottement (+). Leopold I : TFU 31 cm, teraba satu bagian besar, bulat, lunak, tidak melenting Leopold II : Kanan : teraba satu bagian besar, keras seperti papan Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin Leopold III : teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan melenting Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP 4/5 His : DJJ : 143 dpm Taksiran Berat Janin (31-13) x 155 = 2790 gr Auskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan dalam
I : v/v tenang, tampak air ketuban sedikit mengalir, warna bening, lendir (+), perdarahan aktif (-) Io : portio livid, licin, ostium terbuka, tampak air ketuban sedikit mengalir, warna bening, fl (+), flx (-), Valsava (+) Vt : portio kenyal, posterior, t = 3cm, pembukaan 1 cm, selaput ketuban (-), presentasi kepala setinggi HI-II

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi 13 Januari 2014 Hb : 10,3 Ht : 31,2% Leukosit : 11, 890 Trombosit :382.000 HBsAg : nonreaktif Gol. darah/ rhesus : B/ + Masa perdarahan : 2 menit Masa pembekuan GDS : 12 menit : 96 mg/dl
USG
BPD FL HC AC TBJ ICA : 93,5 mm : 71,7 mm : 324 mm : 327,3 mm : 3104gram : 4cm

Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, Plasenta di fundus, Hamil aterm, Oligohidramnion. Sesuai dengan UK 36 minggu.

CTG
Interpretasi CTG: baseline 125 variabilitas 5-20 akselerasi ( - ) deselerasi ( - ) His : (-)

RESUME
Wanita, 29 tahun, G2P1A0 hamil 39-40 minggu,HPHT : 09-04-2013, TP: 16-01-2014 dirujuk bidan dengan keluhan ketuban pecah sejak 1 hari SMRS, mengaku hamil 9 bulan, keluhan keluar air-air sejak 18 jam SMRS. berwarna bening, amis, banyak, tidak disertai lendir bercampur darah. keluar tiba-tiba saat pasien bangun dari tempat tidur untuk kekamar mandi. Keputihan sejak 3 hari SMRS.tidak banyak, putih, gatal. mules-mules hilang timbul sejak 18 SMRS. tidak bertambah kuat. Pasien masih merasakan gerakan janin. Riwayat terbentur/ trauma, demam dan nyeri saat BAK disangkal. Pasien berobat ke bidan terdekat dikatakan oleh bidan ketuban pasien sudah pecah. Kemudian pasien di rujuk ke RSUD Karawang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Tanda vital 36,2oC : TD: 130/80mmHg, N: 100x/menit, P: 18x/menit, S:

Status generalis

: dalam batas normal

Status obstetrik:
Paplasi Leopold I : supel, nyeri tekan (-), turgor baik, ballottement (-). : TFU 31 cm, teraba satu bagian besar, bulat, lunak, tidak melenting Leopold II : Kanan : teraba satu bagian besar, keras seperti papan Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin Leopold III : teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan melenting Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP 4/5 His : DJJ : 143x/menit Taksiran Berat Janin (31-13) x 155 = 2790 gr Auskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan Dalam
I : v/v tenang, tampak air ketuban sedikit mengalir, warna bening, lendir (+), perdarahan aktif (-) Io : portio livid, licin, ostium terbuka, tampak air ketuban sedikit mengalir, warna bening, fl (+), flx (-), Valsava (+) Vt : portio kenyal, posterior, t = 3cm, pembukaan 1 cm, selaput ketuban (-), presentasi kepala setinggi H1-II

Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil dalam batas normal, hasil USG Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, Plasenta di fundus, Hamil aterm, Oligohidramnion. Hasil CTG reassuring.

DIAGNOSA KERJA
G2P1 hamil 39-40 minggu, JPKTH. Ketuban Pecah 18 jam,Oligihidramnion. belum inpartu, Bekas SC 1x.

PENATALAKSANAAN
Observasi tanda tanda vital, HIS, DJJ dan kemajuan persalinan. Observasi tanda tanda infeksi intrauterin, infeksi intrapartum, maupun tanda tanda gawat janin. Terapi medikamentosa ;
Ceftriaxone 2 x 1 gram IV bolus Rencana SC cito

PROGNOSIS
Ibu : dubia ad bonam

Janin

: dubia ad bonam

DATA BAYI
Jenis kelamin : perempuan Berat lahir Panjang A/S : 3045 gr badan : 47 cm : 6/8

Air ketuban hijau kental sangat sedikit, plasenta lahir lengkap.

ANALISA KASUS

Diagnosa KPD ditegakkan berdasarkan: 1. Anamnesis:

Ketuban dikatakan pecah dini bila pecahnya terjadi sebelum proses persalinan berlangsung, hal ini dapat disebabkan karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uteri atau kedua faktor tersebut yang terjadi bersamaan, berkurangnya kekuatan membran seringkali disebabkan karena adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks.1

Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan dimulai.2

Pada pasien ini ada riwayat keluar air-air dari jalan lahir. Adanya mulesmules yang tidak teratur dan belum ada lendir campur darah yang keluar menunjukkan bahwa pada pasien ini serviks belum matang, belum in partu. Dikatakan inpartu apabila terdapatnya his yang adekuat dan adanya pembukaan/ penipisan dari serviks yang ditandai dengan keluar lendir campur darah (bloody show).

PEMERIKSAAN FISIK:
Berdasarkan teori, pada pemeriksaan fisik KPD didapatkan; Inspeksi
Tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru saja pecah dan jumlah air ketuban masih dalam jumlah yang banyak, maka ini akan lebih jelas terlihat.

Pemeriksaan dengan spekulum.

Tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks.

Pemeriksaan dalam
Cairan di dalam vagina(+) selaput ketuban (-).

Pada pasien ini dari inspeksi tidak tampak keluar carian dari vagina, menunjukkan bahwa kemungkinan jumlah air ketuban tidak banyak. Namun pada inspekulo terlihat air ketuban yang keluar dari OUE, dan manuver valsava (+).
Pada pemeriksaan VT pasien ini didapatkan kesan serviks belum matang dan pasien belum in partu.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dalam teori dilakukan; Pemeriksaan laboratorium
leukosit (>15000-20000/mm3). Cairan yang keluar dari vagina juga perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya.

Tes Lakmus (tes Nitrazin):

kertas lakmus merah biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis).

Mikroskopik (tes pakis) gambaran daun pakis. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit.

Pada pasien ini :

Lab dalam batas normal USG jumlah air ketuban yang sedikit. tes lakmus & tes pakis tidak dilakukan

ETIOLOGI KPD
Serviks inkompeten
Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) Kelainan letak. Kemungkinan kesempitan panggul : sepalo pelvic disproporsi). Infeksi

Faktor keturunan

Pada pasien ini infeksi. berdasarkan anamnesa yaitu pasien mengaku ada keputihan yang keluar jumlah banyak, berbau amis, warna putih kekuningan dan terasa gatal sejak sebelum lahir dan dibuktikan dari pemeriksaan fisik dimana didapatkan flour albus (+) .

bakteri mengeluarkan enzim protease dan mediator inflamasi (PG dan interleukin) mendepolarisasi kolagen pada selaput amnion dan korionelastisitas jaringan berkurang dan mudah ruptur.

Mediator tersebut juga membuat uterus berkontraksi sehingga membran dengan mudah ruptur akibat tarikan saat uterus berkontraksi.

Adanya keputihan tanpa disertai peningkatan nilai leukosit > 18.500 uL menunjukkan bahwa infeksi yang terjadi hanya bersifat setempat.

Bakteri yang mungkin dapat menyebabkan infeksi adalah Bacterial vaginosis (BV) Namun pada kasus ini belum dilakukan pemeriksaan Bacterial vaginosis.

PENATALAKSANAAN KPD
Selaput ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan.

Sekitar 70-80 % kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah selaput ketuban pecah bila dalam 24 jam setelah selaput ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan, dan bila gagal dilakukan bedah caesar.

Beberapa penulis meyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya.
Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi

Kehamilan > 37 minggu induksi dengan oksitosin. Bila gagal dilakukan seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 25g50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali, bila ada tandatanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri.

Induksi dilakukan dengan mempehatikan Bishop Score

Jika > 5 induksi dapat dilakukan, jika< 5, dilakukan pematangan servik jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.

BISHOP SCORE
FAKTOR 0 Pembukaan Tertutup 1 1-2 SKOR 2 3-4 3 >5

(cm)
Pendataran serviks (cm) >4 3-4 1-2 <1

konsistensi
posisi Turunnya kepala

kenyal
posterior -3 4/5

Mulai lunak
axial -2 3/5

lunak
anterior -1 2/5

+1, +2 1/5

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupun antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap korioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan.

Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakkan dengan pertimbangan:
Tujuan profilaksis lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam.

Pada pasien ini KPD sudah terjadi 18 jam SMRS, namun saat pasien datang belum didapatkan tanda-tanda persalinan, Bishop Score <5, sehingga pasien dapat diberikan misoprostol untuk pematangan serviks dan induksi oksitosin. Namun, pada pasien ini riwayat persalinan pada anak sebelumnya (I) adalah dengan operasi Caesar, maka pilihan terbaik pada pasien adalah dengan tindakan operasi.

KOMPLIKASI
komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia), sepsis cepat (karena daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu. komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin Pada pasien ini belum didapatkan tanda-tanda adanya komplikasi

KESIMPULAN
KPD adalah pecahnya ketuban sebelum adanya tanda-tanda persalinan, dapat terjadi pada kehamilan aterm maupun preterm. Penyebab terjadinya KPD karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Dasar diagnosa KPD dapat ditegakkan dari anamnesa, Pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang mendukung bahwa cairan yang keluar benar adalah air ketuban. Penatalaksanaan KPD sebaiknya cepat ditangani dengan memperpendek periode laten segera menginduksi persalinan bila dalam 24 jam setelah ketuban pecah tanda persalinan belum muncul.

Dan juga perlu diberikan antibiotik untuk menangani infeksi penyebab ketuban pecah, maupun sebagai profilaksis komplikasi infeksi yang dapat terjadi.

Komplikasi yang terjadi dapat berupa komplikasi pada ibu dan janin, antara lain pada ibu dapat terjadi infeksi intra partum apabila sering dilakukan pemeriksaan dalam. Selain itu dapat dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis dan septikemia. Hal ini akan meningkatkan angka kematian dan morbiditas pada ibu.

Sedangkan pada janin dapat pula terjadi infeksi intra uterin yang juga dapat meningkatkan angka mortalitas dan morbiditas pada janin.

SARAN
Penting untuk mencegah terjadinya kasus seperti ini di kemudian hari, dengan dimulai dengan ANC yang baik sehingga dapat mendeteksi dini kehamilan dengan resiko rendah, sedang, terutama resiko tinggi. Perlu juga memberikan edukasi kepada wanita hamil untuk tetap menjaga vagina hygiene untuk mencegah penyebab infeksi. Namun bila telah terjadi kasus KPD, sebaiknya perlu cepat ditangani untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih lanjut. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat dipersempit sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi.

TERIMAKASIH