BUKTI PENDAFTARAN BEASISWA ONLINE UNIVERSITAS PADJADJARAN PPA REGULER PERIODE JANUARI S.D.

DESEMBER 2014 (S1)

DATA MAHASISWA / ORANG TUA

Nama NPM Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Fakultas Program Studi Rekening BNI46/BRI Alamat Rumah/Kos Telp/HP Nama Ayah Alamat OrangTua Telp/HP OrangTua Pekerjaan Ayah Instansi Ayah Penghasilan Ayah Judul Skripsi

: ADY TRYNUGRAHA : 150610110101 : Laki-laki : BANDUNG, 09-12-1992 : Pertanian : Agribisnis : 0326117942 : JALAN JATIWANGI RAYA NO. 54 Antapani : 7277843 / 6285722270747 : YAN TARYANA Email Nama Ibu : adytryn@yahoo.com : DIDA SRIWIDANINGSIH
2 0 1 4 0 0 5 0 1 5 9 8

IPK : 3.19

: Jalan Jatiwangi Raya No 54. Antapani : 022-7277843 / 08122360369 : Lain-lain : Bina marga : 3 / bln :
CHECK LIST LAMPIRAN PERSYARATAN OLEH BAGIAN KEMAHASISWAAN

Tanggungan : 3 Pekerjaan Ibu Instansi Ibu Penghasilan Ibu : PNS : SMAN 3 Bandung : 4 / bln

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Dokumen Persyaratan Surat Keterangan penghasilan AYAH dan IBU (struk/rincian gaji bagi karyawan atau surat keterangan dari RT/RW dan Kecamatan) Mahasiswa Angkatan 2011 KHS dan Transkrip nilai Semester I-IV dengan IPK minimal 3.00 Foto berwarna 3 x 4 Foto kopi rekening listrik 3 bln terakhir Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa Surat Rekomendasi dari Fakultas Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti kuliah; Tidak menikah Foto kopi KTM Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 3.00 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs Foto kopi Kartu Keluarga Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs) Tim Validasi Universitas, Jatinangor, 31-12-2013

Paraf

Tim Verifikasi Fakultas, Tanggal Cetak : 31-12-2013 09:33

_______________________ NIP.

________________________ NIP.

ADY TRYNUGRAHA

Tanggal Cetak : 31-12-2013 09:33

PERMOHONAN BEASISWA PPA REGULER PERIODE JANUARI S.D. DESEMBER 2014 (S1) UNIVERSITAS PADJADJARAN

Yth. Bapak Rektor Univeristas Padjadjaran Jatinangor

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPM : ADY TRYNUGRAHA : 150610110101

Program Studi : Agribisnis Alamat No Telp/ HP : JALAN JATIWANGI RAYA NO. 54 Antapani : 7277843 / 6285722270747

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Surat Keterangan penghasilan AYAH dan IBU (struk/rincian gaji bagi karyawan atau surat keterangan dari RT/RW dan Kecamatan) Mahasiswa Angkatan 2011 KHS dan Transkrip nilai Semester I-IV dengan IPK minimal 3.00 Foto berwarna 3 x 4 Foto kopi rekening listrik 3 bln terakhir Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa Surat Rekomendasi dari Fakultas Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti kuliah; Tidak menikah Foto kopi KTM

10 Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 3.00 11 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs 12 Foto kopi Kartu Keluarga 13 Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs)

Demikin surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Jatinangor, 31-12-2013 Pemohon,

ADY TRYNUGRAHA

Tanggal Cetak : 31-12-2013 09:33

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PADJADJARAN Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Jatinangor 45363 Telp. 022-84288888 Fax. 022-84288889 Website : http://www.unpad.ac.id

SURAT REKOMENDASI
No.....................................

Dekan Fakultas Pertanian, dengan ini menerangkan bahwa : Nama NPM : ADY TRYNUGRAHA : 150610110101

Program Studi : Agribisnis Alamat No Telp/ HP : JALAN JATIWANGI RAYA NO. 54 Antapani : 7277843 / 6285722270747

Menurut catatan kami, hingga saat dikeluarkannya surat rekomendasi ini yang bersangkutan : 1. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif di Fakultas Pertanian 2. Mentaati dan melaksanaan peratuaran perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan oleh Universitas Padjadjaran 3. Layak menerima bantuan dan pendidikan dari beasiswa

Demikian surat rekomendasi ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa.

Jatinangor, 31-12-2013 a.n. Dekan, Fakultas Pertanian Pembantu Dekan III/ Ka SBK,

_______________________________ NIP.

Tanggal Cetak : 31-12-2013 09:33

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NPM : ADY TRYNUGRAHA : 150610110101

Program Studi : Agribisnis Alamat No Telp/ HP : JALAN JATIWANGI RAYA NO. 54 Antapani : 7277843 / 6285722270747

Dengan ini menyatakan : 1. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain 2. Tidak sedang atau akan mengambil cuti akademik 3. Belum menikah 4. Bersedia mentaati segala ketentuan yang berkaitan dengan beasiswa. 5. Bersedia dicalonkan sebagai calon penerima beasiswa dari sumber apapun yang dikelola Unpad. Apabila saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, antara lain : 1. Pembatalan/pencoretan dari daftar calon penerima atau penerima aktif. 2. Sanksi akademik, baik dari fakultas maupun dari Universitas.

Mengetahui, a.n. Dekan, Fakultas Pertanian Pembantu Dekan III/ Ka SBK, Materai Jatinangor, 31-12-2013 Pemohon,

_____________________________ NIP.

ADY TRYNUGRAHA

Tanggal Cetak : 31-12-2013 09:33