BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Sirosis Hepatis Istilah Sirosis diberikan pertama kali oleh Laennec tahun 1819, yang berasal dari kata kirrhos yang berarti kuning orange (orange yellow), karena terjadi perubahan warna pada nodul-nodul hati yang terbentuk (Hadi, 2002). Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus

regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular dan regenerasi nodularis parenkim hati (Nurdjanah , 2009). Terlepas dari penyebab sirosis, bentuk patologisnya terdiri dari perkembangan fibrosis yang menjadi suatu keadaan adanya distorsi bentuk hati yang akan membentuk nodul regeneratif. Hal ini menyebabkan penurunan massa hepatoseluler, penurunan fungsi, dan perubahan aliran darah. Induksi fibrosis terjadi dengan aktivasi sel stellate hati, sehingga terjadi peningkatan pembentukan jumlah kolagen dan komponen lain dari matriks ekstraseluler (Fauci et al, 2008). Sirosis hepatis merupakan entitas patologik yang ditandai dengan (1) nekrosis sel hati, progresif lambat dalam waktu lama yang akhirnya

Universitas Sumatera Utara

menyebabkan gagal hati kronis dan kematian; (2) fibrosis, yang mengenai vena sentralis dan daerah porta; (3) nodul regeneratif, akibat hiperplasia sel hati yang bertahan hidup; (4) distorsi pada arsitektur lobular hati normal; dan (5) mengenai seluruh hati secara difus (Taylor, 2006). Menurut Lindseth; sirosis hepatis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati. Sirosis hepatis dapat mengganggu sirkulasi sel darah intra hepatik, dan pada kasus yang sangat lanjut, menyebabkan kegagalan fungsi hati (Price, 2006).

2.2.

Etiologi dari Sirosis Hepatis Penyebab pasti dari sirosis hepatis sampai sekarang belum jelas,

tetapi sering disebutkan antara lain :

2.2.1. Faktor Kekurangan Nutrisi Menurut Spellberg, Schiff (1998) bahwa di negara Asia faktor gangguan nutrisi memegang penting untuk timbulnya sirosis hepatis. Dari hasil laporan Hadi di dalam simposium patogenesis sirosis hepatis di Yogyakarta tanggal 22 Nopember 1975, ternyata dari hasil penelitian makanan terdapat 81,4 % penderita kekurangan protein hewani , dan ditemukan 85 % penderita sirosis hepatis yang berpenghasilan rendah, yang digolongkan ini ialah: pegawai rendah, kuli-kuli, petani, buruh kasar,

Universitas Sumatera Utara

mereka yang tidak bekerja, pensiunan pegawai rendah menengah (Hadi, 2002).

2.2.2. Hepatitis Virus Infeksi virus merupakan penyebab paling sering dari sirosis

hepatis. Hanya HBV atau HCV mengakibatkan penyakit hati kronis. Virus Hepatitis D adalah virus yang tidak lengkap yang hanya patogen bila bersama-sama dengan HBV. Virus A dan E penyebab hepatitis, tetapi tidak berkembang menjadi sirosis hepatis. Virus hepatitis G telah diidentifikasi tidak menghasilkan penyakit hati. Infeksi HBV didiagnosis oleh adanya antigen permukaan hepatitis B (HBsAg); HCV, oleh anti-HCV dan HCV RNA (Anand, 2002). Hepatitis virus terutama tipe B sering disebut sebagai salah satu penyebab sirosis hepatis, apalagi setelah penemuan Australian Antigen oleh Blumberg pada tahun 1965 dalam darah penderita dengan penyakit hati kronis , maka diduga mempunyai peranan yang besar untuk terjadinya nekrosa sel hati sehingga terjadi sirosis. Secara klinik telah dikenal bahwa hepatitis virus B lebih banyak mempunyai kecenderungan untuk lebih menetap dan memberi gejala sisa serta menunjukan perjalanan yang kronis, bila dibandingkan dengan hepatitis virus A (Hadi, 2002).

Universitas Sumatera Utara

2.2.3. Zat Hepatotoksik Beberapa obat-obatan dan bahan kimia dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada sel hati secara akut dan kronis. Kerusakan hati akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak, sedangkan kerusakan kronis akan berupa sirosis hepatis. Zat hepatotoksik yang sering disebut-sebut ialah alkohol (Hadi, 2002). Alkohol adalah bentuk minuman yang difermentasi yang banyak dikonsumsi oleh orang-orang dari berbagai masyarakat dan peradaban di seluruh dunia mulai dari periode Neolitik sekitar 10.000 SM sampai saat ini. Penyalahgunaan alkohol dihubungkan dengan sirosis hepatis, bagaimanapun telah terungkap dari berbagai penelitian dan studi yang dilakukan, dimulai pada akhir abad ke-18. Karena pecandu alkohol dengan sirosis hepatis secara konsisten kekurangan gizi dan memiliki tubuh kurus dipercaya bahwa penyakit hati tidak disebabkan oleh

meminum terlalu banyak alkohol tetapi dikarenakan terus-menerus kekurangan asupan gizi yang seharusnya. Konsep teori etiologi gizi untuk penyebab sirosis menjadi faktor yang sangat kuat yang berlanjut sampai pertengahan tahun 1960 (Nayak, 2011). Dalam perkembangannya pada saat hasil dari studi epidemiologis yang rinci dan studi klinis pada manusia dan studi eksperimental pada tikus dilakukan evaluasi. Hal ini ditunjukkan pada manusia sama seperti hewan laboratorium bahwa alkohol dapat langsung merusak sel-sel hati terlepas dari status gizi host. Kerusakan hati dimulai dengan hati yang

Universitas Sumatera Utara

berlemak (steatosis), menyebabkan steatohepatitis, fibrosis progresif dan akhirnya akan menyebabkan sirosis hepatis. Sampai dengan tahap sirosis ada perbaikan jika alkohol dihentikan (Nayak, 2011). Pada kondisi kalori dari protein kurang pada hewan dan manusia maka akan mendorong steatosis yang parah dan luas, tetapi tidak menyebabkan fibrosis yang signifikan dan tidak pernah menjadi sirosis. Bahkan, pembentuk kolagen dihati dapat diatasi pada tahap kekurangan protein (Nayak, 2011).

2.2.4. Penyakit Wilson Suatu penyakit yang jarang ditemukan, biasanya terdapat pada orang-orang muda dengan ditandai sirosis hepatis, degenerasi basal ganglia dari otak, dan terdapatnya cincin pada kornea yang berwarna coklat kehijauan disebut Kayser Fleischer Ring. Penyakit ini diduga disebabkan defesiensi bawaan dari seruloplasmin. Penyebabnya belum diketahui dengan pasti, mungkin ada hubungannya dengan penimbunan tembaga dalam jaringan hati (Hadi, 2002).

2.2.5.

Hemokromatosis Bentuk sirosis yang terjadi biasanya tipe portal. Ada dua

kemungkinan timbulnya hemokromatosis, yaitu: 1. Sejak dilahirkan si penderita menghalami kenaikan absorpsi dari Fe.

Universitas Sumatera Utara

2. Kemungkinan didapat setelah lahir (acquisita), misalnya dijumpai pada penderita dengan penyakit hati alkoholik. Bertambahnya absorpsi dari Fe, kemungkinan menyebabkan timbulnya sirosis hepatis (Hadi, 2002). Jika tidak diobati, hemokromatosis ini akan sangat berbahaya dan hal ini juga mengarah ke (micronodular) sirosis. Penurunan spontan belum diamati. Tingkat kelangsungan hidup pada sirosis haemochromatotic adalah 60-65% setelah 10 tahun (Kuntz, 2006).

2.2.6. Sebab-Sebab Lain 1. Kelemahan jantung yang lama dapat menyebabkan timbulnya sirosis kardiak. Perubahan fibrotik dalam hati terjadi sekunder terhadap reaksi dan nekrosis sentrilobuler (Hadi, 2002). 2. Sebagai saluran empedu akibat obstruksi yang lama pada saluran empedu akan dapat menimbulkan sirosis biliaris primer. Penyakit ini lebih banyak dijumpai pada kaum wanita (Hadi, 2002). 3. Penyebab sirosis hepatis yang tidak diketahui dan digolongkan dalam sirosis kriptogenik. Penyakit ini banyak ditemukan di Inggris (Hadi, 2002).

2.3. Klasifikasi Sirosis Hepatis Secara klinis sirosis hepatis dibagi menjadi:

Universitas Sumatera Utara

1. Sirosis hepatis kompensata, yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata. 2. Sirosis hepatis dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan tanda klinik yang jelas.Sirosis hepatis kompensata merupakan

kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaanya secara klinis, hanya dapat dibedakan melalui biopsi hati (Hadi, 2002).

Secara morfologi Sherlock membagi sirosis hepatis bedasarkan besar kecilnya nodul, yaitu: 1. Makronoduler (Ireguler, multilobuler) 2. Mikronoduler (reguler, monolobuler) 3. Kombinasi antara bentuk makronoduler dan mikronoduler (Hadi, 2002). Menurut Gall seorang ahli penyakit hati, membagi penyakit sirosis hepatis atas: 1. Sirosis Postnekrotik, atau sesuai dengan bentuk sirosis

makronoduler atau sirosis toksik atau subacute yellow, atrophy cirrhosis yang terbentuk karena banyak terjadi jaringan nekrose. 2. Nutrisional cirrhosis , atau sesuai dengan bentuk sirosis

mikronoduler, sirosis alkoholik, Laennecs cirrhosis atau fatty cirrhosis. Sirosis terjadi sebagai akibat kekurangan gizi, terutama faktor lipotropik.

Universitas Sumatera Utara

3. Sirosis Post hepatic, sirosis yang terbentuk sebagai akibat setelah menderita hepatitis (Hadi, 2002). Schiff dan Tumen secara morfologi membagi atas: 1. Sirosis portal adalah sinonim dengan fatty, nutrional atau sirosis alkoholik 2. Sirosis postnekrotik 3. Sirosis biliaris (Hadi, 2002).

2.4. Gejala dan Temuan Klinis 2.4.1. Gejala Sirosis Hepatis Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena penyakit lain. Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam yang tidak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma (Nurdjanah, 2009).

Universitas Sumatera Utara

2.4.2. Temuan Klinis Sirosis Hepatis Temuan klinis sirosis meliputi spider angio maspiderangiomata (atau spider telangiektasi), suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka, dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui, ada anggapan dikaitkan dengan peningkatan rasio estradiol/testosteron bebas. Tanda ini juga bisa ditemukan selama hamil, malnutrisi berat, bahkan ditemukan pula pada orang sehat, walaupun ukuran lesi kecil (Nurdjanah, 2009). Eritema palmaris, warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan. Hal ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormon esterogen. Tanda ini juga tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada kehamilan, artritis reumatoid, hipertiroidisme dan keganasan hematologi.Perubahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horisontal dipisahkan dengan warna normal kuku. Mekanismenya juga belum diketahui, diperkirakan akibat hipoalbuminemia. Tanda ini juga bisa ditemukan pada kondisi hipoalbuminemia yang lain seperti sindrom nefrotik. Jari gada lebih sering ditemukan pada sirosis bilier.

Osteoartropati gipertrofi suatu periostitis proliferatif kronik, menimbulkan nyeri. Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan

kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara spesifik berkaitan dengan sirosis. Tanda ini juga bisa ditemukan pada

Universitas Sumatera Utara

pasien diabetes melitus, distrofi refleks simpatetik, dan perokok yang juga mengkonsumsi alkohol (Nurdjanah, 2009). Ginekomastia secara histologis berupa proliferasi benigna jaringan glandula mammae laki-laki, kemungkinan akibat peningkatan

androstenedion. Selain itu, ditemukan juga hilangnya rambut dada dan aksila pada laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan ke arah feniminisme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi cepat berhenti sehingga dikira fase menopause. Atrofi testis hipogonadisme

menyebabkan impotensi dan infertil. Tanda ini menonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis. Hepatomegali-ukuran hati yang sirotik bisa membesar, normal atau mengecil. Bilamana hati teraba, hati sirotik teraba keras dan nodular. Splenomegali sering ditemukan terutama pada sirosis yang penyebabnya nonalkoholik. Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi porta (Nurdjanah, 2009) Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritonium akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Caput medusa juga sebagai akibat hipertensi porta. Fetor hepatikum, bau napas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat. Ikterus-pada kulit dan membran mukosa akibat bilirubinemia. Bila konsentrasi bilirubin kurang dari 2-3mg/dl tidak terlihat. Warna urin terlihat gelap seperti air teh (Nurdjanah, 2009) Asterixis-bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan mengepakngepak dari tangan, dorsofleksi tangan.

Universitas Sumatera Utara

Tanda-tanda lain yang menyertai diantaranya: 1. Demam yang tak tinggi akibat nekrosis hepar 2. Batu pada vesika felea akibat hemolisis 3. Pembesaran kelenjar parotis terutama sirosis alkohlik, hal ini akibat sekunder infiltrasi lemak, fibrosis, dan edema. Diabetes melitus dialami 15 sampai 30% pasien sirosis. Hal ini akibat resistensi insulin dan tidak adekuatnya sekresi insulin oleh beta pankreas (Nurdjanah,2009).

Menurut Price (2006), tanda-tanda klinik yang dapat terjadi yaitu: 1. Adanya ikterus (penguningan) pada penderita sirosis. Timbulnya ikterus (penguningan ) pada seseorang merupakan tanda bahwa ia sedang menderita penyakit hati. Penguningan pada kulit dan mata terjadi ketika liver sakit dan tidak bisa menyerap bilirubin.Ikterus dapat menjadi penunjuk beratnya kerusakan sel hati. Ikterus terjadi sedikitnya pada 60 % penderita selama perjalanan penyakit (Price, 2006). 2. Timbulnya asites dan edema pada penderita sirosis. Ketika liver kehilangan kemampuannya membuat protein albumin, air menumpuk pada kaki (edema) dan abdomen (ascites). Faktor utama asites adalah peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler usus. Edema umumnya timbul setelah timbulnya asites sebagai akibat dari hipoalbuminemia dan resistensi garam dan air (Price, 2006).

Universitas Sumatera Utara

3. Hati yang membesar. Pembesaran hati dapat ke atas mendesak diafragma dan ke bawah. Hati membesar sekitar 2-3 cm, dengan konsistensi lembek dan menimbulkan rasa nyeri bila ditekan (Price, 2006). 4. Hipertensi portal. Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan darah vena portal yang menetap di atas nilai normal. Penyebab hipertensi portal adalah peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati (Price, 2006).

2.5. Diagnosa Pemeriksaan laboratorium, untuk menilai penyakit hati. Pemeriksaan tersebut antara lain:

2.5.1. Diagnosa

Sirosis

Hepatis

Berdasarkan

Pemeriksaan

Laboratorium 1. Urine Dalam urine terdapat urobilnogen juga terdapat bilirubin bila penderita ada ikterus. Pada penderita dengan asites , maka ekskresi Na dalam urine berkurang (urine kurang dari 4 meq/l) menunjukkan kemungkinan telah terjadi syndrome hepatorenal (Hadi, 2002).

Universitas Sumatera Utara

2. Tinja Terdapat kenaikan kadar sterkobilinogen. Pada penderita dengan ikterus, ekskresi pigmen empedu rendah. Sterkobilinogen yang tidak terserap oleh darah, di dalam usus akan diubah menjadi sterkobilin yaitu suatu pigmen yang menyebabkan tinja berwarna cokelat atau kehitaman (Hadi, 2002).

3. Darah Biasanya dijumpai normostik normokronik anemia yang ringan, kadang kadang dalam bentuk makrositer yang disebabkan kekurangan asam folik dan vitamin B12 atau karena splenomegali. Bilamana penderita pernah mengalami perdarahan gastrointestinal maka baru akan terjadi hipokromik anemi. Juga dijumpai likopeni bersamaan dengan adanya trombositopeni (Hadi, 2002).

4. Tes Faal Hati Penderita sirosis banyak mengalami gangguan tes faal hati, lebih lagi penderita yang sudah disertai tanda-tanda hipertensi portal. Pada sirosis globulin menaik, sedangkan albumin menurun. Pada orang normal tiap hari akan diproduksi 10-16 gr albumin, pada orang dengan sirosis hanya dapat disintesa antara 3,5-5,9 gr per hari. Kadar normal albumin dalam darah 3,5-5,0 g/dL. Jumlah albumin dan globulin yang masing-masing diukur melalui proses yang disebut elektroforesis protein serum.

Universitas Sumatera Utara

Perbandingan normal albumin : globulin adalah 2:1 atau lebih. Selain itu, kadar asam empedu juga termasuk salah satu tes faal hati yang peka untuk mendeteksi kelainan hati secara dini (Hadi, 2002). Untuk pengelolaan lebih lanjut , maka penderita sirosis hepatis dengan tanda-tanda hipertensi portal dapat dibagi atas tiga kelompok berdasarkan kriteria/klasifikasi dari Child, yaitu Child A yang mempunyai prognosis baik.Child B mempunyai prognosis sedang, dan Child C yang mempunyai prognosis buruk (Hadi, 2002).

A Serum Bilirubin (mg/dl) Serum Albumin (mg/dl) Asites Gangguan Neurologi Waktu Protrombin Tabel 2.1. Skor Child-Pugh <2 > 3,5 Tidak ada Tidak ada <4

B 23 2,8 3,5 Mudah dikontrol Minimal 4 6

C >3 < 2,8 Sulit dikontrol Koma Lanjut >6

2.5.2. Sarana Penunjang Diagnostik 1. Radiologi Pemeriksaan radiologi yang sering dimanfaatkan ialah,: pemeriksaan foto toraks, splenoportografi, Percutaneus Transhepatic Porthography (PTP) (Hadi, 2002).

Universitas Sumatera Utara

2. Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi (USG) banyak dimanfaatkan untuk mendeteksi

kelaianan di hati, termasuk sirosi hati. Gambaran USG tergantung pada tingkat berat ringannya penyakit. Pada tingkat permulaan sirosis akan tampak hati membesar, permulaan irregular, tepi hati tumpul. Pada fase lanjut terlihat perubahan gambar USG, yaitu tampak penebalan

permukaan hati yang irregular. Sebagian hati tampak membesar dan sebagian lagi dalam batas nomal (Hadi, 2002). 3. Peritoneoskopi (laparoskopi) Secara laparoskopi akan tampak jelas kelainan hati. Pada sirosis hepatis akan jelas kelihatan permukaan yang berbenjol-benjol berbentuk nodul yang besar atau kecil dan terdapatnya gambaran fibrosis hati, tepi biasanya tumpul. Seringkali didapatkan pembesaran limpa (Hadi,2002).

2.6.

Komplikasi Komplikasi sirosis hepatis yang dapat terjadi antara lain: Edema

dan asites, SBP, Perdarahan saluran cerna, Sindroma hepato-renal, Sindroma hepato-pulmoner, Hipersplenisme, dan Kanker hati.

2.6.1. Edema dan Asites Dengan semakin beratnya sirosis hepatis,maka terjadi pengiriman sinyal ke ginjal untuk melakukan retensi garam dan air dalam tubuh. Garam dan air yang berlebihan, pada awalnya akan mengumpul dalam

Universitas Sumatera Utara

jaringan di bawah kulit sekitar tumit dan kaki , karena efek gravitasi pada waktu berdiri atau duduk. Penumpukan cairan ini disebut edema atau sembab pitting (pitting edema). Pembengkakan ini menjadi lebih berat pada sore hari setelah berdiri atau duduk dan berkurang pada malam hari sebagai hasil menghilangnya efek gravitasi pada waktu tidur. Kemudian dengan semakin beratnya sirosis dan semakin banyaknya garam dan air yang diretensi, air akhirnya juga akan mengumpul dalam rongga abdomen antara dinding dan perut dan organ dalam perut. Penimbunan cairan ini disebut asites yang berakibat pembesaran perut, keluhan rasa tak enak dalam perut dan peningkatan berat badan ( Hernomo, 2007). Dari segi epidemiologi asites adalah salah satu komplikasi utama dari sirosis hepatis dan hipertensi portal. Dalam waktu 10 tahun sejak diagnosis sirosis, lebih dari 50% pasien akan terjadi penimbunan cairan (asites). Perkembangan asites dikaitkan dengan prognosis buruk pada pasien sirosis hepatis, dengan mortalitas 15% dalam satu tahun dan 44% dalam lima tahun yang telah di follow-up. Oleh karena itu, pasien dengan asites harus dipertimbangkan untuk transplantasi hati, sebaiknya sebelum perkembangan disfungsi ginjal (Biecker, 2011). Untuk membedakan penyebab asites , dilakukan pemeriksaan SAAG (serum-ascites albumin gradient) : bila nilainya > 1.1 gram %, penyebabnya adalah penyakit non peritoneal (hipertensi

portal,hipoalbuminemia, asites chyllous, tumor ovarium). Sebaliknya bila nilainya < 1,1 mg % disebabkan eksudat (keganasan, peritonitis-karena

Universitas Sumatera Utara

TBC, jamur, amuba atau benda asing dalam peritoneum). Asites juga dibagi dalam 4 tingkatan asites, yaitu : tingkat 1, hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan seksama; tingkat 2, deteksi lebih mudah tapi biasanya jumlahnya hanya sedikit; tingkat 3, tampak jelas tetapi tidak terasa keras; dan tingkat 4, bila asites mulai terasa keras (Hernomo, 2007).

2.6.2. Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) Cairan dalam rongga perut merupakan tempat ideal untuk pertumbuhan kuman. Dalam keadaan normal, rongga perut hanya mengandung sedikit cairan, sehingga mampu menghambat infeksi dan memusnahkan bakteri yang masuk ke dalam rongga perut (biasanya dari usus), atau mengarahkan bakteri ke vena porta atau hati, di mana mereka akan dibunuh semua. Pada sirosis, cairan yang mengumpul dalam perut tidak mampu lagi untuk menghambat invasi bakteri secara normal. Selain itu, lebih banyak bakteri yang mampu mendapatkan jalannya sendiri dari usus ke asites. Karena itu infeksi dalam perut dan asites ini disebut sebagai peritonitis bakteri spontan (spontaneous bacterial peritonitis) atau SBP. SBP merupakan komplikasi yang mengancam jiwa pasien. Beberapa pasien SBP ada yang tidak mempunyai keluhan sama sekali, namun sebagian lagi mengeluh demam, menggigil, nyeri abdomen, rasa tak enak di perut, diare dan asites yang memburuk (Hernomo, 2007).

Universitas Sumatera Utara

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) dibagi menjadi tiga sub kelompok: (1) peritonitis bakteri spontan didefinisikan jika positif ditemukan bakteri dalam asites, bersama dengan leukosit polimorfonuklear yang meningkat dalam ascites (> 250 sel/mm3). Mikroorganisme yang menyebabkan SBP terdapat dalam 60% -70% kasus. (2) Kultur negatif asites neutrocytic (Culture-negative neutrocytic ascites , CNNA) , penimbunan cairan (asites) steril, infeksi bakteri tidak dapat dibuktikan dengan kultur, hanya peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear diatas batas 250 sel/mm3 yang terlihat. Jika sampel asites mengandung darah, SBP diagnosis dibuat dengan menemukan lebih dari satu granulosit neutrophilic per 250 eritrosit. (3) Monomicrobial non-neutrocytic

bacterascites (hanya bacterascites) jarang dijelaskan. Pada gangguan ini, positif kultur bakteri tidak disertai dengan peningkatan leukosit. Hal ini biasanya terungkap dalam Child-Pugh pasien kelas A. Pemulihan dari bacterascites dapat terjadi secara spontan (pada 60% -80%), atau dapat berkembang menjadi SBP khas. Bacterascites cukup sering tanpa gejala, dan antibiotik digunakan hanya jika gejala muncul dan temuan kultur persisten (Lata dkk, 2009).

2.6.3. Perdarahan Varises Esofagus Pada pasien sirosis, jaringan ikat dalam hati menghambat aliran darah dari usus yang kembali ke jantung. Kejadian ini dapat meningkatkan tekanan dalam vena porta (hipertensi portal). Sebagai hasil peningkatan

Universitas Sumatera Utara

aliran darah dan peningkatan vena porta ini, vena-vena di bagian bawah esofagus dan bagian bawah atas lambung akan melebar, sehingga timbul varises esofagus dan lambung. Semakin tinggi tekanan portalnya. Semakin besar varisesnya, dan makin besar kemungkinannya pasien mengalami perdarahan varises (Hernomo, 2007). Hipertensi portal adalah peningkatan patologis dalam gradien tekanan portal (perbedaan antara tekanan dalam vena portal dan vena cava inferior). Hal ini terjadi karena peningkatan aliran darah portal atau peningkatan resistensi vaskuler atau kombinasi keduanya. Pada sirosis hepatis, faktor utama yang menyebabkan hipertensi portal adalah peningkatan resistensi aliran darah portal dan kemudian berkembang menjadi peningkatan aliran darah portal (Theophilidou, dkk 2012). Perdarahan varises biasanya hebat dan tanpa pengobatan yang cepat, dapat berakibat fatal. Keluhan perdarahan varises bisa berupa muntah darah atau hematemesis. Bahan yang dimuntahkan dapat berwarna merah bercampur bekuan darah, atau seperti kopi ( coffee grounds appearance) akibat efek asam lambung terhadap darah.Buang air besar berwarna hitam dan lembek (melena) dan keluhan lemah dan pusing pada saat posisi berubah ( orthostatic dizziness atau fainting), yang disebabkan penurunan tekanan darah mendadak saat melakukan perubahan posisi berdiri dari berbaring. Perdarahan juga dapat timbul dari varises manapun dalam usus. Misalnya dalam kolon, meskipun ini jarang terjadi. Meskipun belum jelas mekanismenya, pasien yang masuk rumah

Universitas Sumatera Utara

sakit dengan perdarahan aktif varises esofagus, berisiko tinggi untuk mengalami PBS ( Hernomo, 2007).

2.6.4. Enselopati Hepatik Beberapa protein makanan yang masuk ke dalam usus akan digunakan oleh bakteri-bakteri normal usus. Dalam proses pencernaan ini, beberapa bahan akan terbentuk dalam usus.Bahan-bahan ini sebagian akan terserap kembali ke dalam tubuh. Beberapa diantaranya misalnya amonia, berbahaya terhadap otak. Dalam keadaan normal, bahan-bahan toksik dibawa dari usus lewat vena porta masuk ke dalam hati untuk didetoksifikasi (Hernomo, 2007). Pada sirosis, sel-sel hati tidak berfungsi normal, baik akibat kerusakan maupun akibat hilangnya hubungan normal sel-sel ini dengan darah. Sebagai tambahan , beberapa bagian darah dalam vena porta tidak dapat masuk ke dalam hati, tetapi langsung masuk ke vena yang lain (bypass). Akibatnya, bahan-bahan toksik dalam darah tidak dapat masuk ke dalam hati. Sehingga terjadi akumulasi bahan ini di dalam darah. Apabila bahan-bahan ini terkumpul cukup banyak, fungsi otak akan terganggu. Kondisi ini disebut enselopati hepatik. Tidur lebih banyak pada siang dibanding malam ( perubahan pola tidur) merupakan tanda awal enselopati hepatik. Keluhan lain dapat berupa mudah tersinggung, tidak mampu berkonsentrasi, atau menghitung, kehilangan memori, bingung,

Universitas Sumatera Utara

dan penurunan kesadaran secara bertahap. Akhirnya enselopati hepatik yang berat dapat menimbulkan koma dan kematian (Hernomo, 2007). Bahan-bahan toksik ini juga menyebabkan otak pasien sangat sensitif terhadap obat-obat yang normalnya disaring dan didetoksifikasi dalam hati. Dosis berapa obat tersebut harus dikurangi untuk menghindari efek toksik yang meningkat pada sirosis, terutama obat golongan sedatif dan obat tidur. Sebagai alternatif, dapat dipilih obat-obat yang lain yang tidak didetoksifikasi atau dieliminasi lewat hati namun lewat ginjal. Ada tiga tipe enselopati hepatik yang mendasari : tipe A, askibat gagal hati akut; tipe B, akibat pintasan porto-sistemik tanpa sirosis dan tipe C, akibat penyakit hati kronik atau sirosis dengan atau tanpa pintasan porto-sistemik (Hernomo, 2007). Dalam beberapa penelitian Enselopati hepatikum dikaitkan dengan status gizi. Peneltian soros dkk dengan metode prospektif mengevaluasi Enselopati hepatikum pada 128 pasien dengan sirosis hepatis dari berbagai etiologi. Enselopati hepatikum ini dievaluasi dengan

menggunakan kriteria West Haven

dan dua tes psikometri (number

connection test A dan B). Enselopati hepatikum didefinisikan sebagai enselopati hepatikum terbuka menurut kriteria West Haven dan / atau number connection test A dan / atau B > 3 standar deviasi dari populasi umum. Status gizi dievaluasi dengan pengukuran BMI dan antropometri serta estimasi perubahan berat terakhir. Malnutrisi didefinisikan sebagai pengukuran antropometri bawah persentil ke-5 sesuai dengan nilai-nilai

Universitas Sumatera Utara

standar untuk populasi umum dan / atau BMI < 20 kg/m2 dan / atau penurunan berat badan 5% -10% dalam 3-6 bulan sebelumnya. Penyakit diabetes melitus juga dinilai dengan pengukuran glukosa puasa ( Kalaitzakis , 2008). Dari hasil peneltian 40% dari pasien tersebut kekurangan gizi, 26% menderita diabetes, dan 34% enselopati hepatikum. Pasien dengan

malnutrisi lebih sering menderita enselopati hepatikum dibandingkan dengan mereka yang tidak kekurangan gizi (46% vs 27%, P = 0,031). Dalam analisis multivariat, waktu yang dibutuhkan untuk melakukan number connection test A secara independen berkorelasi dengan umur, keparahan sirosis dinyatakan dalam skor Child-Pugh, diabetes dan malnutrisi. Dalam penelitian ini mereka tidak melaporkan seberapa banyak pasien memiliki diabetes mellitus. Namun, risiko diabetes mellitus telah dilaporkan meningkat pada pasien dengan sirosis karena hepatitis C dan mayoritas pasien yang terdaftar dalam studi ini 56% memiliki sirosis virus. Oleh karena itu tidak diketahui apakah pasien dengan enselopati hepatikum memiliki proporsi yang lebih tinggi memiliki diabetes

dibandingkan dengan pasien tanpa enselopati hepatikum ( Kalaitzakis, 2008).

2.6.5. Sindroma Hepatorenal Pasien dengan sirosis yang memburuk dapat berkembang menjadi sindroma hepatorenal. Sindroma ini merupakan komplikasi serius karena

Universitas Sumatera Utara

terdapat penurunan fungsi ginjal namun ginjal secasa fisik sebenarnya tidak mengalami kerusakan sama sekali. Penurunan fungsi ginjal ini disebabkan perubahan aliran darah ke dalam ginjal. Batasan sindroma hepatorenal membersihkan adalah kegagalan ginjal dai secara darah progresif dan untuk

bahan-bahan

toksik

kegagalan

memproduksi urin dalam jumlah adekuat,meskipun fungsi lain ginjal yang penting, misalnya retensi garam tidak terganggu (Hernomo, 2007). Definisi dan kriteria diagnostik untuk sindroma hepatorenal dibentuk pada tahun 1994 didasarkan pada tiga konsep berikut: 1. Gagal ginjal pada sindroma hepatorenal adalah fungsional dan disebabkan oleh vasokonstriksi arteriolar intrarenal; 2. Sindroma hepatorenal terjadi pada pasien dengan disfungsi sirkulasi sistemik yang disebabkan oleh vasodilatasi ekstra-renal; 3. Ekspansi volume plasma tidak meningkatkan gagal ginjal ( Salerno, 2007). Bila fungsi hati membaik atau dilakukan transplantasi hati pasien sindroma hepatornal, ginjal akan bekerja normal lagi. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa penurunan fungsi ginjal disebabkan akumulasi bahanbahan toksik dalam darah akibat hati yang tidak berfungsi. Ada dua tipe sindroma hepatorenal : tipe 1, penurunan fungsi terjadi dalam beberapa bulan, dan tipe 2, penurunan fungsi ginjal terjadi sangat cepat dalam wakti satu sampai dua minggu (Hernomo, 2007).

Universitas Sumatera Utara

2.6.6. Sindroma Hepatopulmoner Sindroma Hepatopulmoner adalah komplikasi yang jarang dari penyakit hati dari berbagai etiologi yang ada dan mungkin menunjukkan prognosis buruk. Oleh karena itu, diperlukan metode skrining non-invasif yang sederhana untuk mendeteksi sindroma hepatopulmoner ini. Dalam beberapa penelitian atau studi, pulse oximetry dievaluasi untuk

mengidentifikasi pasien dengan sindroma hepatorenal (Deibert, 2006). Pada pasien sirosis lanjut dapat berkembang menjadi sindroma hepatopulmoner, meskipun ini jarang terjadi. Pasien-pasien ini mengalami kesulitan bernafas akibat sejumlah hormon tertentu terlepas pada sirosis yang lanjut karena fungsi paru abnormal. Masalah dasar paru adalah tidak tersedianya cukup aliran darah dari pembuluh darah kecil dalam paru yang mengadakan kontak dengan alveoli dalam paru. Aliran darah lewat paru mengalami putusan sekitar alveoli dan tidak dapat mengambil cukup oksigen dari udara dalam alveoli. Akibatnya adalah pasien mengalami perasaan sesak nafas atau nafas pendek, terutama pada saat latihan (Hernomo, 2007).

2.6.7. Hipersplenisme Limpa dalam keadaan normal berfungsi menyaring sel-sel darah merah, leukosit dan trombosit yang sudah tua .Darah dari limpa akan bergabung dengan aliran darah dari usus masuk ke dalam vena porta. Akibat peningkatan tekanan vena porta karena sirosis, terjadi peningkatan

Universitas Sumatera Utara

blokade aliran darah dari limpa. Akibatnya terjadi aliran darah kembali ke limpa, dan limpa membesar. Terjadilah splenomegali (Hernomo, 2007). Kadang-kadang limpa dapat membengkak hebat, hingga

menimbulkan nyeri perut. Dengan pembesaran limpa ini, fungsi filtrasi terhadap terhadap sel-sel darah dan trombosit ikut meningkat, sehingga jumlahnya akan menurun.Hipersplenisme merupakan istilah yang di pakai untuk menunjukkan kondisi sebagai berikut : penurunan jumlah sel darah merah (anemia), penurunan sel darah putih (leukopenia), dan atau trombosit yang rendah (trombositopenia). Anemia menyebabkan perasaan lemah, leukopenia menyebabkan peka terhadap infeksi, trombositopenia menyebabkan pembekuan darah dan menimbulkan perdarahan yang memanjang (Hernomo, 2007).

2.6.8. Kanker Hati (Hepatocellular Carcinoma) Sirosis, apapun penyebabnya, meningkatkan risiko kanker hati primer (hepatocellular carcinoma). Istilah primer menunjukkan tumor berasal dari hati. Kanker hati sekunder merupakan kanker hati yang berasal dari penyebaran kanker dari tempat lain dalam tubuh (metastasis). Keluhan terbanyak kanker hati primer adalah nyeri perut, pembengkakan, pembesaran hati, penurunan berat badan, dan demam. Sebagai tambahan, kanker hati dapat memproduksi dan melepaskan sejumlah bahan yang menimbulkan berbagai kelainan : peningkatan sel darah

Universitas Sumatera Utara

merah (eritrositosis), gula darah yang rendah (hipoglikemia) dan kalsium darah yang tinggi (hiperkalsemia) (Hernomo, 2007). Sirosis merupakan kondisi premaligna dan berhubungan dengan risiko peningkatan kanker hepatoseluler. Dari data statistik selama selama dua dekade terakhir, kejadian kanker jenis ini meningkat di Amerika Serikat, terutama karena penyebaran HBV dan HCV. Untuk itu diperlukan langkah-langkah pencegahan. Pengukuran pencegahan termasuk

didalamnya skrining dengan alpha-fetoprotein dan ultrasonografi setiap 6 bulan ( Anand , 2002).

2.7. Penatalaksanaan Menghilangkan pencetus yang menyebabkan sirosis kemungkinan akan menghambat perkembangan menjadi kelas CPT (Child Pugh Turcotte) kelas A, B, dan C lebih tinggi dan untuk mengurangi timbulnya kanker hati. Dari penelitian dan studi membuktikan bahwa pengobatan kausal bahkan dapat membalikkan atau dengan kata lain memperbaiki keadaan sirosis (Schuppan dan Afdhal, 2008). Pasien dengan sirosis alkoholik harus berpuasa karena konsumsi alkohol sangat mendukung fibrogenesis hati dan dekompensasi. Fungsi hati sering memburuk dalam 2-3 minggu pertama withdrawal karena

alkohol memiliki efek imunosupresif. Pasien dengan sirosis kompensasi replikasi HCV bermanfaat diberikan pengobatan antiviral berdasarkan interferon. Eradikasi virus dan sebagai akibat penurunan risiko

Universitas Sumatera Utara

dekompensasi hepatik dan karsinoma hepatoseluler dapat tercapai hingga mencapai 40 dan 70% pasien dengan genotipe 1 dan 2, atau 3 masingmasing sesuai kondisinya ( Schuppan dan Afdhal, 2008). Dalam sebuah meta-analisis terakhir 75 dari 153 sirosis dengan biopsi-terbukti menunjukkan perbaikan kondisi sirosis pada biopsi setelah pengobatan berhasil, tetapi hasil perlu penyesuaian tinjauan dari variabilitas sampel biopsi. Bagaimana kegunaan pemakaian interferon selama 3-4 tahun dapat mencegah dekompensasi hati atau karsinoma hepatoseluler pada subyek dengan stadium 3 atau 4 fibrosis yang tidak respon terhadap terapi interferon-ribavirin saat ini sedang dilakukan evaluasi dalam percobaan prospektif besar dan luas (HALT-C, EPIC-3 dan copilot ) (Schuppan dan Afdhal, 2008). Pengobatan jangka panjang dengan nukleosida oral dan inhibitor nukleotida polimerase HBV tidak hanya memperlambat sirosis hepatis

atau memperbaiki keadaannya namun juga terbukti dapat mencegah komplikasi penyakit hati stadium akhir. Dalam sebuah studi 3 tahun lamivudine untuk HBV, menindaklanjuti biopsi hati menunjukkan perbaikan sirosis pada 8/11 pasien (73%) (60) dan 436/651 pasien dengan HBVsirosis dirawat dengan lamivudine selama rata-rata 32 bulan terjadi pengurangan >50% dari titik akhir klinis yang didefinisikan oleh dekompensasi hati, parah, seperti yang hepatoseluler,

karsinoma

spontaneous bacterial peritonitis, perdarahan varises gastroesofagus,

Universitas Sumatera Utara

atau kematian terkait dengan penyakit hati yang didapat ( Schuppan dan Afdhal, 2008). Dalam replikasi HBV sirosis (> 105 Copies/mL) pengobatan lamivudine sering menghasilkan perbaikan klinis, bahkan setelah

dekompensasi. Tingginya tingkat resistensi lamivudine yang mencapai 56% dan 70% setelah 3 dan 4 tahun pengobatan, masing-masing kini sejak adanya alternatif yang sama baiknya ditoleransi seperti adefovir, entecavir atau telbivudine, atau kombinasinya yang tersedia yang menampilkan tingkat yang lebih rendah dari resistensi virus dan profil mutasi yang berbeda (Schuppan dan Afdhal, 2008). Dalam satu studi besar, pengobatan adefovir telah berhasil digunakan pada pasien dengan pra-transplantasi resistensi lamivudine, yang menyebabkan penekanan replikasi virus HBV ketingkat tidak terdeteksi pada 76% pasien baik dengan stabilisasi atau peningkatan skor CTP dan kelangsungan hidup 90%. Data pada reversibilitas dan stabilisasi penyebab lain dari sirosis kurang didefinisikan dengan baik. Penelitian kohort menunjukkan bahwa beberapa pasien sirosis hepatitis autoimun menunjukkan regresi setelah pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid dan venesection pasien dengan hemochromatosis herediter dapat menurunkan perkembangan komplikasi dari hipertensi portal (Schuppan dan Afdhal, 2008).

Universitas Sumatera Utara

2.8. Prognosis Prognosis untuk pasien sirosis tergantung pada komplikasi masingmasing. Yang mendasari proses morfologi, seperti nekrosis, fibrosis dan regenerasi, gabungan untuk derajat yang sangat berbeda dalam pasien sirosis tunggal. Ada juga perbedaan-perbedaan individu dalam tanggapan hemodinamik dan efek yang sesuai pada ginjal, paru-paru dan hati, dll. Oleh karena itu sangat sulit memberikan prognosis yang akurat dalam setiap kasus. Selain itu, seperti prognosis hanya mencakup jangka waktu tertentu yang relatif singkat (beberapa bulan sampai satu tahun) (Kuntz, 2008). Berbagai indeks telah dikembangkan menggunakan parameter sebaik mungkin untuk menghitung probabilitas kematian atau

kelangsungan hidup dalam setiap kasus. Klasifikasi sirosis menurut kriteria yang dibuat oleh Child dan Turcotte (1964) dan modifikasi oleh Pugh (1973) telah diterima secara luas. Prognosis dari sirosis yang disebabkan oleh racun (alkohol atau obat-obatan, bahan kimia, dll) adalah jauh lebih baik dengan menghilangkan kausal atau penyebab (Kuntz, 2008).

Universitas Sumatera Utara