Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Nip Pang*at / +,l,ngan N.PT L#l#3 Serti4i*a3i / #,ta "en5ang Serti4i*a3i N,. Pe3erta Serti4i*a3i P,la Serti4i*a3i 8idang Serti4i*a3i N9+ Tempat T#ga3 : WAHIDA, A.Ma. S.IP : endari , ! "#ni $%!& : $%!&&'&! $%%&&( ) &&$ : Penata , III/: )%/%0!(1'02&/&0&&() : )&$$ : Se*,lah Da3ar 6SD7 : $$)&&2&)!$&$!$ : PLP+ : +#r# ela3 : $$&)!$$)($$! : SD Negeri ) La,nti/ SD N $ .l#3awah

Dengan ini men:ata*an bahwa data ; data / D,*#men pember*a3an penerbitan S emendi*b#d dan / ata# pember*a3an pemba:aran t#n5angan Pr,4e3i +#r# :ang di a5#*an adalah 8<NA9, dan apabila data ; data / D,*#men ter3eb#t :ang dia5#*an TIDA 8<NA9 6 PALS. 7 ma*a 3a:a 3iap dit#nt#t didepan h#*#m. Demi*ian Pern:ataan ini 3a:a b#at dengan 3ebenar ; benarn:a dan ber3edia menerima 3an*3i h#*#m 3e3#ai dengan *etent#an perat#ran per#ndang ; #ndangan :ang berla*#, . La,nti, )( =ebr#ari )&$( Yang Memb#at Pern:ataan

WAHIDA, A.Ma. S.IP NIP : $%!&&'&! $%%&&( ) &&$