N.-/.

[
KEMENTERIANAGAMA
ffib' i?ffiViffif,XffiY*.""
I
Uln
I r-{rc{RrA
Jl. In H. Juanda No. 95 Ciputat 15412 Jskarta
Telp.: (021) 7494136, 7493175
Email : pustakauin@gmail com
FORM ( FR
)
No. Dokumen ; PU-FR-PERPUS-042
Tgl. Terbit : 5 Agustus 201I
No. Revisi :00
Hal 1t]l
SURAT KETERANGAN tsEBAS PUSTAKA
Nomor: Un.01/Pus/KP.01.21 2 120 .L}i....."..
Dengan ini kami beritahukan bahwa
Nama
NIM
Fakultas
Prodi/Jurusan
No. Anggota Perpustakaan
Alamat Domisili
14.
fernanlo Pn|ama
lllololseoo Vz
YrloLfuon
dw',
llnu
lbuhatan
Pen,)i,)iLan dokfur
ool
/oq
Kd..h.r.9{tlsa. .
K",. Qyr4h! Tintr
Kab/Kota Madya .h.r9qa.rg..fu1fu .n
relp/Hp AYfii7ltgTlU
Terhitung mulai tanggal ."7.7 .0b!.e.h.gf....b5...dinyarakan tetah BEBAS dari pinjaman
koleksi Perpustakaan Utama UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
t Perpustakaan,
SS, MA
6W
st1
\B
[uqk*b]o
w'
I
1 001
22 lhfuhsr 20 tz