SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Magda Kurniati.
2. Tempat tangal lahir : Pontianak, 07 Juli 1992
3. Pekerjaan : -
4. Agama : Islam.
5. Alamat : Jln. H Rais Arahman Gg. Mekar Jaya 2
No. 12 Pontianak Kota.
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar Belum Pernah Menikah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di
kemudian hari ternyata tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim berdasarkan hukum
yang berlaku.

Mengetahui :
Orang Tua/Wali




Usman S.Pd MM


Mengetahui :
Lurah Sui Jawi




Mawardi. S.Sos
NIP. 1974090620031006
Pontianak, Januari 2014
Calon Isteri




Magda Kurniati


Mengetahui :
Camat Pontianak Kota




Juhardi. S.Sos
NIP. 196402061986031014


Mengetahui :
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Pontianak Kota


Musa
NIP. 196012201982031004