PROPOSAL PENGAJUAN BANTUAN

PEMBUATAN PUSAT PELAYANAN KESEHATAN GRATIS

DI SHELTER KORBAN MERAPI PERIODE 2011-2012
A. LATAR BELAKANG
Dampak dari bencana erupsi Gunung Merapi sangat terasa bagi masyarakat sekitar gunung
tesebut. Tidak hanya tempat tinggal, harta benda dan kesehatanpun turut menjadi korban. Dimusim
penghujan seperti saat ini manambah kemungkinan terjadinya dampak yang lebih besar bagi
masyarakat sekitar Gunung Merapi terlebih yang tinggal di hamparan sungai.
Dalam usaha menjaga kesehatan para korban erupsi Gunung Merapi adalah penyediaan
pelayanan kesehatan yang dekat dan mudah dijangkau oleh masyarakat korban erupsi gunung
Merapi salah satunya adalah pusat pelayanan medis di shelter-shelter yang dibuat.
Untuk tercapainya kesehatan masyarakat korban erupsi Gunung Merapi tersebut kami
Rumah Sakit slam !ogyakarta "D# mengajukan permohonan bantuan untuk pembuatan "usat
"elayanan $esehatan Gratis di shelter-shelter yang dibuat.
B. VISI MISI
%isi dari pembuatan "usat "elayanan $esehatan Gratis di Shelter $orban Merapi adalah
terciptanya masyarakat korban erupsi Gunung Merapi yang sehat.
Misi %isi dari pembuatan "usat "elayanan $esehatan Gratis di Shelter $orban Merapi
adalah menyelenggarakan pelayanan &' jam untuk ra(at jalan dan pertolongan pertama yang
)epat, *erkualitas, "ro+esional, dan slami.
C TUJUAN
Semua (arga di Shelter Gondang $ecamatan )angkringan mendapatkan +asilitas kesehatan
gratis yang memadai dan cepat selama &' jam. Sehingga dampak kesehatan yang muncul dapat
teratasi dengan segera.
D. SASARAN
Semua (arga Masyarakat di shelter Gondang $ecamatan )angkringan dan sekitarnya.
E. LOKASI
,okasi "usat "elayanan $esehatan Gratis Rumah Sakit slam !ogyakarta "D# di Shelter
Gondang $ecamatan )angkringan $ecamatan Sleman "ropinsi Daerah stime(a !ogyakarta.
F. PENGELOLA
"engelola dari "usat "elayanan $esehatan Gratis Rumah Sakit slam !ogyakarta "D#
adalah tim medis dan manajemen Rumah Sakit slam !ogyakarta "D# yang setiap hari bertugas
untuk memberikan pelayanan kesehatan dalam satu shi+t dengan rincian - tenaga medis .dokter/, &
paramedis .pera(at/, - asisten apoteker, - pengemudi ambulan, dan - cleaning se0ice.
G. PENDANAAN
Terlampir
H. PENUTUP
Demikian hal-hal yang dapat kami kemukakan sebagai gambaran mengenai rencana
"elaksanaan program nantinya, semoga dapat berman+aat dan dapat dijadikan sebagai bahan
pertimbangannya.
1tas bantuan dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
!ogyakarta, -2 3anuari &4--
Mengetahui "engelola
Direktur RS! "D# "usat "elayanan $esehatan RS! "D#
dr. #. 5urhidayat 5ugroho, Sp.Rad. dr. 6idodo 6ira(an
5$. MD 474- 448 5$. MD 4&42 47'
PROPOSAL
PEMBUATAN PUSAT PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI
DI SHELTER KORBAN MERAPI
TAHUN 2011-2012
SHELTER GONDANG
KECAMATAN CANGKRINGAN SLEMAN
PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
TAHUN 2011
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI
DI SHELTER GONDANG CANGKRINGAN
!ogyakarta, -2 3anuari &4--
5omor 9
,ampiran 9 - bendel
#al 9 "ermohonan *antuan "embuatan
"usat "elayanan $esehatan RS! "D#
$epada !th.
Direktur Utama T% :ne
Dengan hormat
Dengan surat ini kami mengajukan permohonan bantuan dana "embuatan "usat
"elayanan $esehatan RS! "D# di Shelter Gondang )angkringan sebesar Rp.
&.--;.2-4.444,- .Dua Milyar Seratus Tiga *elas 3uta Delapan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah/
Sebagai kelengkapan dan bahan pertimbangan kami lampirkan "roposal "embuatan
"usat "elayanan $esehatan RS! "D# di Shelter Gondang )angkringan.
1tas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.
"emohon < "engelola
"usat "elayanan $esehatan RS! "D#
dr. 6idodo 6ira(an
PROPOSAL
PEMBUATAN PUSAT PELAYANAN KESEHATAN RSIY PDHI
DI SHELTER KORBAN MERAPI
TAHUN 2011
A. Iden!"# Le$%"&" '
-. 5ama 9 RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI.
&. 1lamat 9
3alan 9 3alan Solo $m -&,=
Dusun 9 )upu(atu
Desa 9 "ur(omartani
$ecamatan 9 $alasan
$abupaten 9 Sleman
"ropinsi 9 Daerah stime(a !ogyakarta
$ode "os 9 ===>-
B. Pen&e()(" *Keen"&""n.
-. 5ama 9 dr. #. 5urhidayat 5ugroho, Sp.Rad
&. Tempat dan tgl lahir 9 *oyolali, -8 3anuari -877
;. "ekerjaan 9 Direktur RS! "D#
'. 1lamat 9 )epit 3embatan Merah ;<-&'1 RT 47<;2 )ondongcatur Depok Sleman
=. #" 9 42>2 '=7' --'-
C. Le&"(!"# Le$%"&".
-. Tahun berdiri ,embaga 9 Tahun &44=
&. Dokumen "endirian ,embaga 9 Surat ?in "enyelenggaraan Sementara Rumah Sakit *upati
Sleman 5omor =4;<&--><=;<D$S<&4-4 Tanggal &4 3uli &4-4
;. 5o. Rekening *ank 9 *R 5o. Rek. 44444&'=-4--444-77&-;4-- an. RS! "D#
D. Pe("+"n"n RSIY PDHI
Ra(at nap $elas %", , , , dan
solasi
"oli Spesialis $andungan .:bsgin/
"oli Spesialis 1nak
"oli Spesialis *edah
"oli Spesialis "enyakit Dalam
"oli Spesialis Syara+
"oli Spesialis T#T
"oli Spesialis :rthopedi
"elayanan General )heck Up
"elayanan :perasi
"elayanan @$G
"elayanan USG
"elayanan Sirkumsisi .$hitan/
"elayanan ,aboratorium &' jam
UGD dan "raktek Dokter Umum &'
jam
"elayanan #ome )are .$unjungan
Rumah/
"elayanan "ersalinan dan *edah :D)
.:ne Day )are/
"raktek Dokter Umum dan Gigi
Radiologi 9 Aoto Rontgen dan USG
$onsultasi :bat< Aarmasi
$onsultasi Gi?i
Aisioterapi
Rukti 3ena?ah
"elayanan 1mbulan --2 B Mobil
3ena?ah
"elayanan *edah ,aparaskopi
E. ,"-. L"+"n"n
6aktu layanan rumah sakit adalah &' jam setiap hari selama > hari dalam sepekan. $ecuali
pelayanan "oli menyesuaikan dengan jad(al.
F. K!ne/0" L"+"n"n
-. Rata-rata jumlah masyarakat berobat di RS! "D# per hari 9 >4 :rang.
&. Rata-rata jumlah masyarakat ra(at inap di RS! "D# per hari 9 ;4 :rang
;. 3umlah masyarakat korban Merapi yang telah berobat di RS! "D#
-. Ra(at nap 9 == orang
&. Ra(at 3alan 9 ;-; orang
Demikian data dan in+ormasi ini kami sampaikan dengan +akta sesungguhnya. 1tas
perhatian dan kerja sama bapak kami ucapkan terima kasih
"emohon <"engelola
"usat "elayanan $esehatan RS! "D#
dr. 6idodo 6ira(an
RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN
PEMBUATAN PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
RS ISLAM YOGYAKARTA PDHI DI SHELTER KORBAN MERAPI
TAHUN 2011 1200 HARI OPERASIONAL3
N). U/"!"n Ke&!""n V)(.$e H"/&" S"."n
1 R4 3
T)"( D"n"
1 R4 3
-. "erencanaan = bulan ;4.444.444 -=4.444.444
&. "embuatan $linik
a. Tanah
b. *angunan
-444 m
&
=44 m
&
&44.444
'44.444
&44.444.444
&44.444.444
;. "erlengkapan Medis
a. :bat
b. Tensimeter
c. Stetoskop
d. Senter
e. Timbangan
+. ,ampu Tindakan
g. Minor Set
h. #eacting set
i. Trauma set
j. @mergency kit
k. :toskop
l. ,aringoskop
m. 1mbu *ag
n. 5ebuli?er
o. @$G
p. De+ibrilator
C. Suction "ump
r. $ursi Roda
s. *rankar
t. Tabung :ksigen - m
;
-<2 dari RS tipe D
& unit
& unit
& unit
- unit
& unit
& unit
& unit
& unit
& unit
- unit
- unit
; unit .anak, bayi, de(asa/
- unit
- unit
- unit
- unit
& unit
- unit
& unit
=44.444.444
-.244.444
;44.444
=4.444
84.444
&.444.444
'=4.444
'=4.444
'=4.444
;44.444
=.444.444
-4.444.444
&.444.444
7=4.444
->.=44.444
;;.444.444
&.=44.444
2&=.444
>.444.444
-.444.444
=44.444.444
;.744.444
744.444
-44.444
84.444
'.444.444
844.444
844.444
844.444
;44.444
=.444.444
-4.444.444
7.444.444
7=4.444
->.=44.444
;;.444.444
&.=44.444
-.7=4.444
>.444.444
-.444.444
'. 1mbulance - unit &44.444.444 &44.444.444
=. ,ogistik 5on Medis
a. Makanan "etugas
b. Snack "asien
c. *ensin 1mbulan
d. 1dminsitrati+
e. Genset
+. Solar Genset
g. ,aptopD"rinter
h. #and Talky
i. Sarana "ra Sarana
a. $ompor Gas
b. Dispenser
c. ,"G
d. "iring, Gelas,
@mber
e. Rak piring
+. ,emari 1rsip
g. ,emari :bat
h. *antal
i. Selimut
='44 shi+t
;4444 kunjungan orang
;44 hari
;44 hari
- unit
-=4 hari
- unit
& unit
- unit
- unit
- unit
- perangkat
- unit
- unit
- buah
-4 buah
-4 set
-4 set
=.=44<orang<shi+t
&.444<orang
=4.444<hari
-=.444<hari
-4.444.444
=4.444<hari
2.444.444
&.444.444
;44.444
'44.444
-.444.444
'24.444
-24.444
-.;44.444
-.;44.444
=4.444
=4.444
;7.444.444
74.444.444
-=.444.444
'.=44.444
-4.444.444
>.=44.444
2.444.444
'.444.444
;44.444
'44.444
-.444.444
'24.444
-24.444
-.;44.444
-.;44.444
=44.444
=44.444
j. ,inen
k. Meja "eriksa
l. $ursi Tunggu
m. "apan Tulis
n. *ed D $asur
"asien
o. $arpet
p. $ebersihan
- buah
& set
- set
= set
' lembar
;44 hari
>=.444
=44.444
>=4.444
-=4.444
=.444.444
;-=.444
-4.444
>=4.444
=44.444
-.=44.444
-=4.444
&=.444.444
-.&74.444
;.444.444
7. Aee "etugas
a. Dokter
b. "era(at
c. 1sisten 1poteker
d. Dri0er
e. )leaning Ser0ice
844 shi+t .untuk - org/
-244 shi+t .untuk & org/
844 shi+t .untuk - org/
844 shi+t .untuk - org/
844 shi+t .untuk - org/
&=4.444
-44.444
-44.444
=4.444
=4.444
&&=.444.444
-24.444.444
84.444.444
'=.444.444
'=.444.444
3umlah &.--;.2-4.444
Te/%!("n& ' D." M!(+"/ Se/".# T!&" Be("# J." De("4"n R".# Se4.(.5 R!%. R.4!"5
Ren6"n" d"n 0"d7"( -e&!""n
Rencana jad(al kegiatan program "@M*U1T15 "US1T "@,1!1515 $@S@#1T15
D S#@,T@R $:R*15 M@R1" T1#U5 &4-- adalah sebagai berikut9
*ulan Aebruari Maret 1pril Mei 3uni ---Maret -& 1pril
3enis
$egiatan
"enentuan ,okasi "embangunan dan
in+rastruktur
*eroperasi @0aluasi B
"ertanggungja(aban
M*, #:, dan
"eri?inan lainnya
"ersiapan tenaga
medis dan non
medis
"engadaan peralatan
dan obat
"emohon < "engelola
"usat "elayanan $esehatan RS! "D#
dr. 6idodo 6ira(an