1

LAPORAN KAJIAN
STATUS FUNGSIONAL


oleh:
Riva Ambardina Pradita
0906508472









MODUL PRAKTIK KLINIK GERIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
2012

2

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan sebenarnya menyatakan bahwa tugas kuliah ini
saya susun tanpa tindakan plagiarisme sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas
Indonesia.

Jika di kemudian hari ternyata saya melakukan tindakan plagiarisme, saya akan bertanggung
jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Indonesia kepada saya.

Jakarta,



22 Oktober 2012

3

Laporan Kajian Status Fungsional


IDENTITAS PASIEN
Nama ( inisial ) : Ny. S
Usia : 77 Tahun
Tanggal Lahir : 14 Oktober 1935
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Wijaya Kusumo No. 20, Jakarta Selatan
Telepon : 021 - 85409279
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Suku : Jawa (Ayah : Jawa, Ibu: Jawa)
Pendidikan : SD
Status : Janda
Nama suami : Tn. Soedjono (almarhum)
Jumlah anak : 3 anak laki-laki, 6 anak perempuan
Jumlah Cucu : 12 cucu laki-laki, 15 cucu perempuan
Kerabat terdekat : Ny. Muspi Maruf (anak ke-6)
Caregiver : Nn. Emi (pengasuh)
Nomor Rekam Medik : 371 30 74
Dirujuk dari : Instalasi Gawat Darurat RSCM
Tanggal dirawat : 30 september 8 oktober 2012 (IGD), 9 - 19 Oktober 2012 (Bangsal)
Dirawat di : Gedung A lantai 8 Ilmu Penyakit Dalam RS. Cipto Mangunkusumo
Jaminan Kesehatan : ASKES
Dokter yang Merawat : dr. Purwita spPD / dr. Dadang


4

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis yaitu dengan anak ke enam pasien

KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
6 tahun SMRS, pasien mengalami stroke pertama kali. Saat itu pasien dibawa ke Rumah Sakit
Gatot Subroto dengan keluhan demam dan muntah. Sakit kepala disangkal, penurunan kesadaran
disangkal. Pasien dirawat selama 25 hari. Pasien dipulangkan dan diberi obat seumur hidup.
Dikatakan keluarga, obat untuk hipertensi dan kolesterol.
Semenjak saat itu pasien mengalami kelemahan sisi kanan, namun masih dapat berjalan. Pasien
lebih sering menggunakan kursi roda. Pasien sering mengompol dan tidak dapat menahan BAB.
Pasien juga mudah lupa dan sering kali berperilaku, menurut keluarga, pasien sering kali hilang
dan dikembalikan kerumah oleh orang lain.

3 tahun SMRS, pasien menghentikan konsumsi obat yang diberikan dokter dengan alasan
konsumsi makanan pasien dirasa sehat.

3 bulan SMRS, pasien mengalami stroke kedua kali nya. 1 hari sebelumnya, pasien ditemukan
terjatuh di teras rumah namun masih sadar dan tidak mengeluh apapun. Keesokan harinya saat
pagi hari hendak dibangunkan oleh pengasuh, pasien ditemukan telah tergeletak di lantai. Pasien
mengalami penurunan kesadaran, muntah disangkal, sakit kepala disangkal. Pasien dibawa ke
Rumah Sakit Sari Asih dan dirawat selama 1 minggu. Pasien tidak lagi berbicara dan tidak dapat
menggerakan tubuh sisi kanan sama sekali.
Pasien kemudian dirujuk ke RSCM dan dirawat di lantai 5 bagian neurologi selama 2 minggu.
Setelah di rawat di RSCM, kesadaran pasien berangsur pulih, namun tetap tidak dapat berbicara,
BAB dan BAK tidak dapat dikontrol sehingga menggunakan pampers. Pasien dipulangkan
dengan menggunakan NGT.
Sejak sekitar 1 bulan SMRS, pasien hanya tiduran dirumah. Ada luka lecet di punggung bawah.
Luka di tutup kassa yang dibasahi NaCl (0,9%).
5


1 bulan SMRS, pasien mengalami sesak nafas. Pasien dibawa ke RSCM dan dirawat di lantai 8
bagian geriatric selama 2 minggu. Pasien didiagnosis mengalami infeksi saluran nafas sehingga
dipasang trakheotomi. Pasien kemudian dipulangkan dengan menggunakan trakheotomi dan
NGT.

1 hari SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien cenderung tidur, muntah tidak
menyemprot sebanyak 3 kali, dan intake makanan menurun selama beberapa hari sebelumnya.
BAB cair disangkal, demam disangkal.

Saat ini pasien sedang dalam perawatan di bangsal RSCM lantai 8 bagian geriatri hari ke 16.
Pasien sudah mengalami perbaikan kesadaran walaupun pasien tetap tidak berpindah posisi dari
berbaring menjadi duduk maupun berdiri. Pasien mengeluhkan tangan kanannya bengkak
semenjak pemberian infus. Pasien menggunakan pampers dan mengeluh buang air besar tidak
setiap hari dan bentuknya sepert tinja kambing. Sesak disangkal, demam disangkal.

Waktu Perjalanan klinik penyakit Perubahan status fungsional
6 tahun
SMRS
Stroke pertama Pasien memiliki ketergantungan
berat dalam melakukan hal-hal
yang berkaitan dengan
mengendalikan rangsang
pembuangan tinja dan berkemih,
membersihkan diri, penggunaan
jamban (pasien menggunakan
pampers), mandi, memakai baju,
dan naik turun tangga.
Pasien tidak lagi bekerja
menjadi instruktur senam.
Restoran yang dikelola nya
diserahkan kepada anaknya.
Pasien mudah lupa. Pasien
6

sering berperilaku aneh. Untuk
melakukan aktivitas sehari-hari,
pasien dibatu oleh pengasuh.
3 Bulan
SMRS
Stroke ke dua Pasien mengalami hemiparesis
kanan (kekuatan = 0). Pasien
mengalami ketergantungan
total. Pasien tidak lagi dapat
berbicara. Untuk makan, pasien
memerlukan NGT.
1 Bulan
SMRS
Infeksi saluran nafas Pasien mengalami
ketergantungan total. Pasien
hanya dapat berbaring di tempat
tidur. Pasien harus
menggunakan trakheotomi dan
NGT.
1 Hari
SMRS
hingga
Sekarang
Penurunan Kesadaran Pasien mengalami
ketergantungan total. Pasien
hanya dapat berbaring di tempat
tidur. Pasien harus
menggunakan trakheotomi dan
NGT.


RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Terdapat riwayat stroke (anak pertama dan ke dua), hipertensi (anak pertama dan ke dua), asam
urat (anak ke lima dan enam).
Tidak ada riwayat sakit gula, jantung, asma, dan kanker.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengidap penyakit-penyakit berat lainnya

7

RIWAYAT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT
1. Tahun 2006, di rawat di RS Gatot Subroto karena stroke pertama
2. Agustus 2012, dirawat di RS Sari Asih karena stroke ke dua
3. Agustus 2012, dirawat di RSCM atas rujukan RS Sari Asih
4. September 2012, dirawat di RSCM karena infeksi saluran nafas dan dilakukan
pemasangan trakheotomi
RIWAYAT PEMBEDAHAN
1. September 2012, Operasi pemasangan trakheotomi
RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

RIWAYAT OBAT-OBATAN
No. Obat-obatan saat sebelum masuk rumah sakit
1 Dengan resep dokter:
keluarga tidak ingat
Dosis dan Pemakaian:
2 Tanpa resep dokter :
Tidak ada
Dosis dan Pemakaian:


No. Obat-obatan saat ini (masuk rumah sakit)
1 Dengan resep dokter:
Cefixim
Laxadine syrup
Fluconazole
Omeprazole syrup
Captopril
Amlodipin
Aspar
Cant D3
Dosis dan Pemakaian:
2 x 100 mg
2 x C 1
1 x 150 mg
2 x C 1
3 x 25 mg
1 x 10 mg
3 x 1
3 x 1
8

Simvastatin
Askardia
Forneuro
Simarc
1 x 10 mg
1 x 80 mg
2 x 1
Senin rabu jumat 1 x 2 mg
Hari lain 1 x 1
2 Tanpa resep dokter :
Tidak ada
Dosis dan Pemakaian:



ANAMNESIS SISTEM (16 Oktober 2012)
1 Menurut pendapat Bapak/Ibu, bagaimana keadaan kesehatan
Bapak/Ibu secara umum saat ini?
Tidak
dapat
dinilai
2 Jantung dan pembuluh darah
a. Nyeri/rasa berat di dada
b. Sesak nafas pada waktu kerja, naik tangga
c. Terbangun tengah malam karena sesak
d. Sesak saat berbaring tanpa bantal
e. Bengkak pada kaki/tungkai

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
ada
3 Paru
a. Sesak nafas
b. Demam
c. Batuk, dahak

Tidak
Tidak
Tidak
4 Saluran lambung usus
a. Nafsu makan menurun
b. Gangguan menelan
c. Gangguan mengunyah
d. Sakit perut
e. Perut terasa kembung
f. Mencret
g. Tinja berdarah
h. Pembuangan tinja tiap hari

Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
9

5 Saluran kemih
a. Gangguan berkemih (termasuk IU)
b. Nyeri waktu berkemih
c. Pancaran air kemih kurang
d. Air kemih menetes
e. Bangun malam untuk berkemih

Menggunakan
Kateter
6 Darah
a. Mudah timbul lebam di kulit
b. Bila luka, perdarahan lambat berhenti
c. Kelenjar getah bening bengkak

Tidak
Tidak
Tidak
7 Sendi-otot
a. Kekakuan sendi
b. Bengkak sendi
c. Nyeri otot

Ya
Tidak
Tidak
8 Endokrin
a. Benjolan di leher (depan/samping)
b. Gemetaran
c. Lebih suka udara dingin
d. Banyak keringat
e. Lekas lelah/lemas
f. Berat badan turun
g. Operasi gondok
h. Rasa haus bertambah
i. Mudah mengantuk
j. Tidak tahan dingin
k. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikir
l. Mudah tersinggung

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
9 Saraf
a. Pusing/sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa berputar)
b. Kesulitan mengingat sesuatu, konsentrasi
c. Pingsan sesaat

Tidak
Ya
Tidak
10

d. Gangguan penglihatan
e. Gangguan pendengaran
f. Rasa baal/kesemutan anggota badan
g. Kesulitan tidur
h. Kelemahan anggota tubuh
i. Lumpuh
j. Kejang-kejang
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
10 Jiwa
a. Sering lupa
b. Kelakuan aneh
c. Mengembara
d. Murung
e. Sering menangis


Afasia Global


11

PEMERIKSAAN FUNGSIONAL

No. Fungsi Skor Keterangan
1. Mengendalikan rangsang BAB 0

1
2
Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
Kadang-kadang tak terkendali(1x/minggu)
Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsang BAK 0
1

2
Tak terkendali atau pakai kateter
Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24
jam)
Mandiri
3. Membersihkan diri (seka muka,
sisir rambut, sikat gigi)
0
1
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri
4. Penggunaan jamban, masuk, dan
keluar (melepaskan, memakai
celana, membersihkan, menyiram)
0
1

2
Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan,
tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
kegiatan yang lain
Mandiri
5. Makan 0
1
2
Tidak mampu
Perlu ditolong memotong makanan
Mandiri
6. Berubah posisi dari berbaring ke
duduk
0
1

2
3
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
Bantuan minimal 1 orang
Mandiri
7. Berpindah/berjalan 0
1
2
3
Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan 1 orang
Mandiri

12

8. Memakai baju 0
1

2
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
Mandiri
9. Naik turun tangga 0
1
2
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri
10. Mandi 0
1
Tergantung orang lain
Mandiri
Total Skor : 0 (Pemeriksaan ADL terakhir)

No Fungsi Nilai
Maks
I

II

III

IV V
1 Mengendalikan rangsang
pembuangan tinja
2 2 1 0 0 0
2 Mengendalikan rangsang
berkemih
2 2 1 0 0 0
3 Membersihkan diri 1 1 0 0 0 0
4 Menggunakan jamban 2 2 1 0 0 0
5 Makan 2 2 2 0 0 0
6 Berubah posisi dari berbaring
menjadi duduk
3 3 3 0 0 0
7 Berpindah/berjalan 3 3 3 0 0 0
8 Memakai baju 2 2 1 0 0 0
9 Naik turun tangga 2 2 1 0 0 0
10 Mandi 1 1 0 0 0 0
Total 20 20 13 0 0 0
Keterangan:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan

I : Sebelum Sakit
II : 6 tahun yang lalu
13

9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

III : 3 bulan yang lalu
IV: 16 Oktober 2012
V : 19 Oktober 2012

Dari pemeriksaan ADL yang membandingan kondisi saat sehat (I), 6 tahun yang lalu saat
serangan stroke pertama (II), 3 bulan lalu saat serangan stroke ke dua (III), dan saat sekarang
(IV), didapatkan: (I) skor ADL 20 saat yang berarti pasien memiliki kemandirian yang penuh
dalam melakukan aktivitas sehari-hari (II) skor ADL 13 yang berarti pasien memiliki
ketergantungan ringan, khususnya dalam hal mengendalikan rangsang pembuangan tinja dan
berkemih, memebersihkan diri, penggunaan jamban, memakai baju, naik dan turun tangga, serta
mandi. Pada fase ini pasien sudah dibantu oleh pengasuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari
nya (III) skor ADL 0 yang berarti pasien memiliki ketergantungan total yang berarti pasien sama
sekali tidak dapat melakukan seluruh kegiatan sehari-hari dengan tanpa bantuan orang lain (IV),
(V) skor ADL 0 yang berarti pasien tetap memiliki ketergantungan total terhadap orang lain
dalam melakukan aktivitas sehari-hari walaupun menjalani pengobatan dan rehabilitasi di rumah
sakit.

Lawton IADL Scale
No Aktivitas 1 Oktober 2012
1 Dapatkah menggunakan telepon 3
2 Mampukah pergi ke suatu tempat 3
3 Dapatkah berbelanja 3
4 Dapatkah menyiapkan makanan 3
5 Dapatkah melakukan pekerjaan rumah tangga 3
6 Dapatkah melakukan pekerjaan tangan 3
7 Dapatkah mencuci pakaian 3
8 Dapatkah mengatur obat-obatan 3
9 Dapatkah mengatur keuangan 3
TOTAL 27


14

Keterangan:
1 = mandiri, 2 = butuh bantuan, 3 = ketergantungan.
Pada pemeriksaan Lawton IADL, pasien mendapatkan skor 27 yang berarti bahwa pasien
memiliki ketergantungan penuh dalam menggunakan melakukan aktivitas sehari-hari dengan
penggunaan instrumen.

I mpairment, Disability, dan Handicap.
I mpairment
6 tahun SMRS, saat pasien masih aktif menjadi instruktur senam dan mengelola restoran
yang ia miliki, pasien mengalami stroke untuk pertama kali nya. Sejak saat itu pasien juga
didiagnosis mengidap hipertensi oleh dokter.
3 bulan SMRS, pasien kembali mengalami stroke kedua
1 bulan SMRS, pasien mengalami infeksi saluran nafas
Disability
Sejak saat pasien mengalami serangan stroke pertama, pasien mengalami penurunan fungsi
luhur. Pasien mudah lupa, suka berperilaku aneh, terkadang sulit mengontrol BAK dan BAB.
Meski pasien masih dapat berjalan, namun terkadang pasien menggunakan kursi roda. Dalam
melakukan aktivitas sehari-hari, seperti membersihkan diri, mandi, berpakaian, BAK dan
BAB, naik dan turun tangga, pasien harus ditemani dan dibantu oleh pengasuh.
Setelah pasien mengalami stroke untuk kedua kali nya, pasien sepenuhnya tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari dengan tanpa bantuan orang lain. Pasien hanya berbaring di
tempat tidur nya sehari-hari. Pasien bahkan tidak lagi dapat berbicara.
Keluhan lain pasien yaitu sesak nafas dikarenakan infeksi saluran nafas bawah, membuat
pasien diharuskan menggunakan trakheotomi.
Handicap
Pasien kini tidak lagi dapat menjalani aktivitasnya sebagai guru senam dan tidak lagi dapat
mengelola restoran yang ia miliki.

Berawal dari stroke pertama yang pasien alami, pasien telah mengalami impairment pada
otak dan pembuluh darahnya serta kini mendapat infeksi saluran nafas bawah. Hal ini berujung
pada disabilitas yaitu ketergantungan ringan yang memberat menjadi ketergantungan total
15

setelah serangan stroke ke dua serta dalam bernafas harus menggunakan trakheotomi. Ketidak
mampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, afasia, dan kelumpuhan sisi kanan yang
dialaminya membuat pasien tidak lagi dapat melakukan pekerjaannya sehari-hari menjadi guru
senam dan mengelola restoran.

Geriatric Giant
Dari 13 I sindroma geriatric, gejala yang pasien miliki diataranya yaitu: Immobility,
pasien tidak lagi dapat berjalan, melainkan hanya berbaring di tempat tidur; Instability, meskipun
pemeriksaan keseimbangan tidak dapat dilakukan pada pasien ini, namun pasien tidak lagi dapat
berdiri; Iatrogenic, pasien sedang dalam tindakan perawatan di rumah sakit dan harus mengalami
masalah iatrogenic seperti istirahat ditempat tidur, polifarmasi, dsb; Intelectual Impairment,
pasien mengalami penurunan fungsi memori, perubahan perilaku, dan kini tidak lagi dapat
bicara; Incontinence, pasien sebelumnya menggunakan pampers dan kini menggunakan kateter;
Imuno-defficiency, pasien mendapat infeksi saluran nafas bawah nosokomial yang dapat
dipermudah dengan penurunan fungsi imun; Infection, pasien mengalami infaksi saluran nafas
bawah nosokomial dan ulkus dekubitus; Inanition, pasien mengalami penurunan berat badan
semenjak diharuskan menggunakan NGT; impaction, pasien memerlukan laxadine untuk
membantu BAB nya dan dikatakan keluarga, BAB pasien tidak setiap hari.

Alat Bantu Fungsional
Pasien tidak dapat berpindah tempat, menggunakan kateter untuk BAK, menggunakan
pampers untu BAB, menggunakan NGT untuk memasukkan makanan, dan menggunakan
trakheotomi sebagai alat bantu nafas.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Riwayat Sosial
Diakui keluarga, pasien merupakan seorang istri dari salah satu pahlawan nasional. Sejak
saat suami pasien meninggal, pasien tidak pernah mengalami depresi maupun kesedihan yang
menghalangi kehidupan pribadi dan sosialnya.
Sebelum mengalami stroke pertama (2006), pasien merupakan seorang pekerja keras,
dibuktikan dari riwayat pekerjaan yang pernah ia emban, yaitu pasien pernah berjualan pakaian,
16

menjadi instruktur senam, mengelola restoran dan pasien memiliki pekerjaan-pekerjaan
sampingan lainnya.
Pasien memiliki kegemaran memasak dan berkebun. Pasien gemar berolahraga (senam)
dan enggan mengkonsumsi makanan-makanan dengan kolesterol tinggi.
Hubungan sosial dengan para tetangga baik, pasien sering bersilahturahmi, arisan dan
pengajian.
Pasien memiliki 9 orang anak, 27 cucu. Hubungan dengan keluarga baik, dan pasien gemar
bermain dengan para cucu nya.

Riwayat tempat tinggal
Sebelum serangan stroke pertama, pasien masih tinggal di rumah sendiri dengan hanya
ditemani oleh pembantu rumah tangga.
Semenjak stroke kedua (3 bulan SMRS) hingga sekarang, pasien tinggal dirumah anak
terakhirnya. Di rumah, pasien tinggal bersama anaknya dan menantu, serta ketiga cucu nya.
Pengasuh pasien juga tinggal bersama pasien.

ANALISIS RUMAH
Tangga Tangga terletak di belakang rumah
Lantai Seluruh lantai rumah terbuat dari keramik
Penerangan Setiap ruangan memiliki penerangan cukup, dengan masing-
masing terpasang lampu bohlam berwarna putih. Pada kamar
pasien terdapat jendela yang langsung dapat ditembus oleh cahaya
luar.
Kloset Kamar mandi terdapat di luar kamar pasien. Kamar mandi
berlantaikan keramik
Lain-lain Di depan rumah pasien terdapat tumbuh-tumbuhan yang ditanam
menutupi pagar. Rumah pasien berada di jalan raya.




17



DENAH RUMAH












Luas bangunan 150 m
2
, luas tanah 170 m
2
Care Giver
Pasien sehari-hari di rawat oleh pengasuh yaitu Mbak Emi. Mbak Emi merupakan
keluarga jauh pasien yang dating pagi hari dan pulang malam hari. Mba Emi berusia sekitar 20
tahun. Pendidikan terakhir Mba Emi adalah SMA. Sehari-hari mba Emi membantu seluruh
aktivitas pasien.

Riwayat Keluarga
Dari pernikahan pasien dengan Tn.S, pasien dikaruniai 7 orang anak, 2 orang laki-laki
dan 5 orang perempuan, serta 1 orang anak perempuan dan 1 orang anak laki-laki dari
pernikahan Tn. S dengan istri sebelumnya. Anak pertama pasien tinggal di Afrika untuk bekerja.
Seluruh anak pasien bekerja. Cucu pasien berjumlah 27 orang, 15 cucu perempuan dan 6 cucu
laki-laki. Sehari-hari pasien sering dikunjungi oleh para cucu pasien.
Sejak stroke kedua (3 bulan SMRS) pasien tinnggal dirumah anak terakhirnya.




R. Makan dan dapur



R.Tamu
\

Kamar pasien
Kamar anak
pasien
wc
Kamar
Cucu
pasien
wc
teras
18

ORGANOGRAM KELUARGA

= meninggal
= stroke dan hipertensi = laki-laki
= wanita
= cerai
= asam urat
19

Aktivitas Sosial/Keagamaan/Rekreasi
Sebelum serangan stroke pertama (2006), pasien gemar berolahraga sehubungan dengan
pekerjaannya yaitu instruktur senam. Pasien sering menghadiri pengajian dan arisan dengan para
tetangga. Kegemaran pasien adalah memasak dan berkebun. Rekreasi yang biasa pasien lakukan
adalah bepergian ke Mall bersama para cucu nya.

Riwayat Kepribadian
Pasien adalah seseorang yang tangguh dan bekerja keras, dibuktikan dengan beberapa
pekerjaan yang pernah ia emban selama menjadi seorang janda. Pasien mudah bergaul
dibuktikan dengan rutinitasnya pergi arisan dan pengajian.

Analisis Finansial
Pasien adalah istri dari salah satu pahalawan nasional. Sehubungan dengan itu, pasien
hingga kini masih menerima tunjangan dari negara sebesar 900.000 rupiah perbulannya. Pasien
juga selalu diberi tunjangan oleh anak-anaknya setiap bulannya. Menurut keluarga, seluruh biaya
dasar hidup pasien telah ditanggung oleh anak terakhir pasien, sehingga pemasukan pasien yang
dapat ia tabung berkisar 2.500.000 rupiah perbulannya. Jaminan kesehatan pasien adalah
ASKES. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam pembiayaan kesehatan.

ANALISIS NUTRISI
Dari anamnesis didapatkan pasien makan dengan menggunakan NGT, sehingga makanan
berupa makanan yang telah di-blender:

Jenis Jumlah
Frekuensi
/hari
Frekuensi
/minggu
KARBOHIDRAT
Nasi gelas 3 kali 21 kali
Roti - - -
Mie - - -
Lainnya : Regal 2 buah 1 7
Sayur (brokoli) gelas 3 kali 21 kali
20

PROTEIN
Hewani
(Ikan, ayam, daging, telur)
1 potong 3 kali 21 kali
Nabati
(Tempe, Kacang, dll)
- - -
Susu sapi/kedele 1 gelas 1 7
Buah 1 potong 1 kali 7 kali
Lainnya - - -

Pada tanggal 16 Oktober 2012, pada pasien dilakukan pemeriksaan MNA untuk melihat keadaan
status gizinya. Hasil yang didapatkan adalah sebagai berikut.

Penilaian Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment/MNA)
Nama: Ny. S Umur: 77 tahun Jenis Kelamin: Perempuan TB: 160 cm BB
: 45 kg No. Rekam Medis : 371 30 74
Tanggal Pemeriksaan: 16 Oktober 2012
Nama Pewawancara/Pemeriksa: Riva Ambardina Pradita
No PENAPISAN (Screening) Nilai
A Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka waktu 3
bulan oleh karena kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan,
kesulitan menelan, atau mengunyah ?
0 = nafsu makan yang sangat berkurang
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang)
2 = nafsu makan biasa saja
0
B Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
2
C Mobilitas 0
21

0 = harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda
1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tetapi tidak bisa
keluar rumah
2 = bisa keluar rumah
D Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan
terakhir
Tidak = 0
Ya = 2
2
E Masalah Neuropsikologis
0 = Demensia berat atau depresi berat
1 = Demensia ringan
2 = Tidak ada masalah psikologis
0
F Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat badan dalam kg/tinggi dalam
m
2
)
0 = IMT < 19
1 = IMT 19 - < 21
2 = IMT 21 - <23
3 = IMT 23 atau lebih

0
Skor PENAPISAN: 4 (subtotal maksimum 14 poin)
Skor 12 normal, tidak berisiko tak perlu melengkapi form pengkajian
Skor 11 kemungkinan malnutrisi lanjutkan pengkajian
PENGKAJIAN (ASSESSMENT)
G Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain (buka di rumah sakit
atau panti werdha)
0 = tidak
1 = ya
0
H Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari
0 = ya
1 = tidak
0
I Terdapat ulkus dekubitus/luka tekan atau luka di kulit 0
22

0 = ya
1 = tidak
J Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
2
K Konsumsi BM tertentu yang diketahui sebagai BM sumber protein
(asuoan protein)
Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yogurt) per
hari (ya / tidak)
2 penukar atau lebih dari kacang-kacangan atau telur
perminggu (ya / tidak)
Daging, ikan, atau unggas tiap hari (ya / tidak)

0.0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya ya
0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ya
1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ya
0,5
L Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah atau sayuran per
hari
0 = Tidak
1 = Ya
1
M Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu, ) yang diminum
setiap hari ?
0,0 = kurang dari 3 gelas
0,5 = 3 sampai 5 gelas
1,0 = lebih dari 5 gelas

0
N Cara makan
0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
0
23

O Pandangan pasien terhadap status gizinya
0 = merasa dirinya kekurangan makan/kurang gizi
1 = tidak dapat menilai/tidak yakin akan status gizinya
2 = merasa tidak ada masalah dengan status gizinya
1
P Dibandingkan dengan orang lain yang seumur, bagaimana pasien
melihat status kesehatannya ?
0 = tidak sebaik mereka
0,5 = tidak tahu
1 = sama baik
2 = lebih baik
0,5
Q Lingkar lengan atas (LLA) dalam cm*
0,0 = LLA <21
0,5 = LLA 21 - <22
1,0 = LLA 22
*)Pemeriksaan pada lingkar lengan kiri, lengan kanan edema
1
R Lingkar betis (LB) dalam cm
0 = LB < 31
1 = LB 31
0
Skor PENGKAJIAN (maksimum 12 poin karena pasien delirium)
Skor PENAPISAN

PENILAIAN TOTAL (maksimum 26 poin karena pasien delirium)
5,5
4,5
10
Skor Indikator Malnutrisi:
Skor 24 = gizi baik
Skor 17-23,5 = berisiko malnutrisi
Skor < 17 = malnutrisi

Dari pemeriksaan MNA, didapatkan skor penapisan sebesar 4 poin, oleh karena nilai
yang didapatkaan 11 maka dilakukan pengkajian. Dari hasil pengkajian, nilai yang didapatkan
adalah sebesar 5,5. Maka nilai total yang didapat adalah 10 dan bermakna bahwa pasien
mengalami malnutrisi.
24

Malnutrisi pada pasien dapat terjadi karena stroke yang telah dialaminya membuat pasien
mengalami disfagia sehingga pasien diharuskan menggunakan NGT sebagai alat bantu makan.
Dengan menggunakan NGT, nafsu makan pasien berkurang dan intake makan tidak dapat
sebanyak ketika pasien masih sehat.

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 30 September 2012)
Keadaan umum: Kesadaran somnolen
Tanda vital:
- Tekanan darah: 150/79 mmHg saat berbaring
- Frekuensi nadi: 96x/menit
- Frekuensi nafas: 16x/menit
- Paru: Vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-)
- Ekstrimitas: edema (-/-)
- Lain-lain dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 16 Oktober 2012)
Keadaan Umum: Kesadaran apatis GCS E
4
M
6
V
afasia
, Tampak Sakit Sedang
Tanda Vital:
- Tekanan Darah: 130/80 mmHg saat berbaring
- Frekuensi Nadi: 80x/menit berbaring
- Suhu: 36,8C
- Pernapasan: 20x/menit
Status Gizi:
- BB:45 Kg, tinggi: 160 cm, IMT: 17,5 (BB kurang)
Kulit: kuning langsat, kering, tidak terdapat bercak kemerahan, tidak ada tanda keganasan
dan terdapat ulkus dekubitus pada region sakrum.
Kepala normomegali, tidak terdapat nyeri tekan sinus, tidak terdapat deformitas atau
luka.
Rambut: putih beruban persebaran merata, tidak mudah dicabut
Mata: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+, shadow test -/-.
25

Telinga: deformitas (-),nyeri tekan tragus dan mastoid (-),perdarahan (-), alat bantu
dengar (-), serumen (+/+).
Hidung: perdarahan (-), edema concha (-), sekret (-)
Tenggorok: T1-T1, parersis N.X dekstra
Gigi & mulut: OH cukup, oral thrush (-), caries dentist (-), gigi palsu (-), ulkus (-).
Leher: JVP 5-2 cmH
2
O, pembesaran KGB (-), trakea di tengah, deviasi (-), tiroid tidak
teraba. Tidak terdapat pembesaran KGB.
Dada
Paru
o Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis. Menggunakan trakheotomi
o Palpasi : ekspansi dada simetris, fremitus tidak dapat dinilai.
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang dada pasien. Batas paru hati sela iga 6 linea
midklavikula kanan. Batas paru-lambung sela iga 8 linea aksilaris anterior. Batas jantung
kiri 1 jari medial linea midklasvikula kiri sela iga 5. Pinggang jantung di sela iga 3 linea
parasternalis kiri. Batas jantung kanan linea sternalis kanan.
o Auskultasi : vesikular pada paru kanan dan kiri, tidak terdapat bunyi nafas tambahan
mengi (-), ronkhi (-).
Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
o Palpasi : iktus kordis teraba di medial sela iga V garis midklavikula kiri.
o Perkusi : Batas jantung kanan sela iga 5 linea sternalis kanan. Batas jantung kiri 1 jari
medial linea midklasvikula kiri sela iga 5. Pinggang jantung di sela iga 3. Batas jantung
kanan di linea sternalis kanan.
o Auskultasi : irama jantung regular, bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah : bising a. karotis (-/-). Denyut nadi a. dorsalis pedis (+/+) regular, isi
cukup. Denyut a.tibialis posterior (+/+), regular, isi cukup.
Perut
o Inspeksi : massa (-)
o Palpasi : dinding abdomen lemas, hepar tidak teraba, limpa tidak teraba,
ballotement (-)
o Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-)
26

o Auskultasi : bising usus 3 kali/menit.
Punggung : Auskultasi: suara nafas vesikuler kiri dan kanan. Suara nafas tambahan (-).
Rektum/anus : tidak diperiksa
Alat Kelamin : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema pada lengan kanan (+), ROM tidak
dapat dinilai
Otot dan Kerangka
o Tulang belakang : deformitas (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)
o Bahu kiri : deformitas (-),gerak terbatas (-), nyeri (-), benjolan (-)
o Siku kiri : deformitas (-), gerak terbatas (-), nyeri (-), benjolan (-)
o Tangan kiri : deformitas (-), gerak terbatas (-), nyeri (-), benjolan (-)
o Panggul kiri : deformitas (-), gerak terbatas (-), nyeri (-), benjolan (-)
o Lutut kiri : deformitas (-), gerak terbatas (-), nyeri (-), benjolan (-)
o Kaki kiri : deformitas (-), gerak terbatas (-), nyeri (-), benjolan (-)
o Bahu kanan : deformitas (-),gerak terbatas (+), nyeri (-), benjolan (-)
o Siku kanan : deformitas (-), gerak terbatas (+), nyeri (-), benjolan (-)
o Tangan kanan : deformitas (-), gerak terbatas (+), nyeri (-), benjolan (-)
o Panggul kanan : deformitas (-), gerak terbatas (+), nyeri (-), benjolan (-)
o Lutut kanan : deformitas (-), gerak terbatas (+), nyeri (-), benjolan (-)
o Kaki kanan : deformitas (-), gerak terbatas (+), nyeri (-), benjolan (-)

Saraf
o Pupil : bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
o Ptosis : (-)
o Nistagmus : tidak dapat dinilai
o Gerakan bola mata : kesan normal
o Sensasi kulit bola mata : tidak dapat dinilai
o Sensasi kulit rahang atas : tidak dapat dinilai
o Sensasi kulit rahang bawah : tidak dapat dinilai
o Otot kunyah : tidak dapat dinilai
27

o Refleks kornea : +
o Refleks mandibula : tidak dilakukan
o Raut muka simetris : kesan paresis N.VII dekstra tipe UMN
o Kekuatan otot wajah : tidak dapat dinilai
o Pendengaran : tidak dapat dinilai
o Uvula : normal
o Refleks telan : tidak dapat dinilai
o Otot trapezius : tidak dapat dinilai
o Otot sternokleidomastoideus : tidak dapat dinilai
o Lidah : posisi ditengah dalam mulut
Sensorik
o tidak dapat dinilai
Motorik
o Kekuatan motorik tidak dapat dinilai. Kesan hemiparesis dekstra tipe UMN. Tangan
sinistra diikat
o Refleks patella : +++/++
o Refleks achiles : +++/++
o Babinsky group : -/-

Terdapat perbaikan dari hasil pemeriksaan fisik semenjak pasien pertama kali datang yaitu:
kesdaran pasien compos mentis, ronkhi menghilang yang menandakan perbaikan HCAP pada
pasien. Terdapat pula perburukan pada pasien yaitu: adanya edema pada lengan kanan pasien.

KAJIAN REHABILITASI MEDIK (16 Oktober 2012)
Muskuloskeletal
o Deformitas : tidak ada
o ROM tidak dapat dinilai
Penilaian motorik
Penilaian Motorik Motorik Tonus LGS Refleks
Anggota Tubuh Atas
Bahu Skor : 0/5 Eutoni Baik
28

Siku Skor : 0/5 Eutoni Baik +2
Pergelangan
tangan
Skor : 0/5 Eutoni Baik
Jari-jari tangan Skor : 0/5 Eutoni Baik
Anggota Tubuh Bawah
Paha Skor : 0/5 Eutoni Baik
Lutut Skor : 0/5 Eutoni Baik +3 / +2
Pergelangan Kaki Skor : 0/5 Eutoni Baik +3 / +2
Jari kaki Skor : 0/5 Eutoni Baik
Koordinasi : tidak dapat dinilai
Analisis Pola Jalan
o Tidak dapat berjalan
Penilaian neurologis
o Fungsi luhur
Berbahasa/memori : Afasia global
Visuospasial/emosi : tidak dapat dinilai
o Fungsi bicara
Disfonia : (+)
Disartria : (+)
o Fungsi menelan : buruk

KESIMPULAN

Seorang wanita usia 77 tahun dating dengan ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran
sejak 1 hari SMRS. Beberapa hari sebelum masuk rumah sakit, nafsu makan pasien berkurang,
dan muntah 3 kali. Pasien menggunakan NGT untuk membantu makannya sehari-hari. 6 tahun
SMRS, pasien mengalami serangan stroke pertama kali nya dan pasien mengalami kelemahan
sisi kanan serta penurunan fungsi kognitif. 3 bulan SMRS, pasien mengalami stroke berulangdan
semenjak saat itu pasien tidak lagi dapat berpindah maupun berjalan karena kelumpuhan sisi
kanan,tidak lagi dapat berbicara, dan pasien makan dengan menggunanakan NGT . 1 bulan
SMRS mengeluh sesak dan dikatakan dokter mengidap infeksi saluran nafas bawah. Sejak saat
29

itu pasien dipasang trakheotomi. Saat ini pasien sedang dalam perawatan di bangsal RSCM
lantai 8 bagian geriatri hari ke 16. Pasien sudah mengalami perbaikan kesadaran walaupun
pasien tetap tidak berpindah posisi dari berbaring menjadi duduk maupun berdiri.
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada hari ke 16 ( 16 Oktober 2012) pasien di
rumah sakit, didapati kesadaran kompos mentis dengan GCS E4M5Vafasia. Pasien mengalami
afasia global. Tampak hemiplegia sisi kanan, serta kesan paresis N.VII, IX,X, XII tipe UMN.
Pada pemeriksaaan fisik tanda vital dalam batas normaal. Pada inspeksi ektrimitas, didapati
lengan kanan membengkak, kedua kaki mengalami disuse atrophy, serta kulit tampak kering.
Pada inspeksi punggung didapati ulkus dekubitus di region sakrum. Dapat disimpulkan telah ada
perbaikan HCAP, dengan kekuatan kelemahan sisi kanan dan paresis N.VII, IX,X, XII tetap,
dan perburukan berupa edema lengan kanan.

Melalui pemeriksaan ADL dan IADL, dapat dinilai status fungsional pasien tidak
mengalami perbaikan semenjak masuk rumah sakit (tanggal 30 september 2012) hingga sekarang
(tanggal 19 September 2012) yaitu pasien mengalami ketergantungan total.
Oleh karena itu, rangkaian terapi yang ditujukan untuk pasien adalah terapi paliatif
dengan tujuan meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah kekambuhan penyakit pasien.
Melihat potensi pada pasien yaitu pasien masih dapat menggerakkan tangan kiri pasien (kekuatan
= 5) maka diharapkan pasien dapat mengalami perbaikan skor ADL dalam aspek berubah sikap
dari berbaring ke duduk walaupun dengan bantuan, yang dapat dicapai dengan rehabilitasi rutin
dan kontrol secara berkala ke RSCM. Selain itu, diperlukan peranan keluarga dan caregiver
dalam membantu pasien dalam menjalankan aktivitas sehari-hari, meminum obat dengan rutin,
mencegah penyakit-penyakit komorbid dengan menjaga diet dan kebersihan (terutama pada
NGT, Trakheotomi, pampers), melakukan miring kanan-miring kiri, mencegah jatuh, dan
membantu mengoptimalkan fungsi motorik yang masih ada (sisi kiri). Peletakan kamar pasien
sudah tepat, yaitu di lantai 1, dekat dengan kamar anak pasien.