CASE REPORT

Disusun oleh :
Aktifa Nurullah
Amelia Rizky Alrianti
Rizqa Razaqtania
Pembimbing :
dr. Hj. Hayati Usman!".An
#$PAN%&$RAAN #'%N%# AN$!&$!%
RU(AH !A#%& U(U( DA$RAH DR.!'A($& )ARU&
*A#U'&A! #$D+#&$RAN UN%,$R!%&A! -AR!%
+#&+.$R /010
.A. %
!&A&U! PA!%$N
A. R$!U($
Seorang wanita berusia 41 tahun datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak dua
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien tersebut didiagnosa sebagai myoma uteri dan
ditangani oleh bagian kebidanan dan obgyn. Rencana tindakan adalah histerektomi. Pada
pasien ini juga dijumpai permasalahan adanya hipertensi yang baru diketahui saat di meja
operasi. Oleh karena hal tersebut operasi ditunda untuk dilakukan regulasi tekanan darah.
Pasien diberikan terapi antihipertensi dari bagian IPD selama hari. Setelah tensi terkontrol
pasien dijadwalkan ulang dan akhirnya dilakukan tindakan histerektomi dengan anestesi
umum.keadaaan hemodinamik pasien pada saat operasi dan pasca operasi dapat dikontrol
dengan baik.
.. DA&A U(U(
!ama " !y #at
#mur " 41 tahun
Pekerjaan " Ibu Rumah $angga
%lamat " &p. 'iranjang R$ (1)(4 Ds *ekar +aya &ec. ,ayongbong -arut
!o. R* " (1.1/0
*RS " 11 oktober 2(1(
$gl Operasi " 21 oktober 2(1(
Diagnosa " *yoma #teri
$indakan " 3isterektomi
Operator " Ri4ki5 dr.5 SpO-
%nestesi " 3j. 3ayati #sman5 dr.5 Sp%n.
%sisten " *ikhail %.5 dr.
,agian " Obgyn
2. P$($R%#!AAN PRA .$DAH
1. Anamnesa
&eluhan #tama " Perdarahan dari jalan lahir sejak 2 minggu S*RS.
%namnesa &husus "
Pada penderita tidak ditemukan riwayat sesak na6as5 gangguan menelan5 suara serak dan
mengorok saat tidur. Riwayat asma5 batuk7 batuk lama5 merokok disangkal. %kti8itas
sehari7hari tidak terbatas. Riwayat hipertensi tidak diketahui oleh penderita. Riwayat
nyeri dada5 jantung berdebar
3asil &onsul IPD " &esimpulan " Pasien cukup baik untuk dilakukan operasi.
%namnesa tambahan " pasien sebelumnya telah dijadwalkan pada tanggal 22 Oktober
2(1( namun ditunda karena didapatkan 3iperternsi 219)111mm3g. $indakan anestesi
saat itu diberikan anti ansietas mida4olam 251 mg I:5 namun tekanan masih tinggi.
Pasien dijadwalkan kembali tanggal 21 oktober 2(1(5 dari IPD telah mendapat terapi
diltia4em (mg ; 2 tab selama hari.
Pemeriksaan *isik
&esadaran " komposmentis
$ekanan darah " 1.()1(( mmhg
!adi " /( ; ) menit
Respirasi " 11 ; ) menit
Suhu " a6ebris
&epala "
*ata " konjungti8a tidak anemis
Sclera " ikterik <7=
*allampati score " I
,uka mulut " > 4 cm
$iromental distance " > . cm
?eher "
+:P " tidak meningkat
Pergerakan dan ekstensi tidak terbatas
$oraks
paru "
inspeksi " bentuk dan gerak simetris
palpasi " 6remitus 8ocal dan taktil simetris kiri dan kanan
perkusi " terdengar suara sonor dikedua lapang paru
auskultasi " :,S kanan sama dengan kiri 5 tidak ada suara tambahan
sepeti ronki dan whee4ing
jantung
bunyi jantung 1 dan II regular 5 murmur < 7 = 5 gallop < 7 =
%bdomen
!yeri tekan < @ = 5 lembut 5 tidak ada pembesaran lien ataupun hepar 5 teraba
masa tumor ukuran 1 cm ; cm ; 2 cm 5 licin .
Akstremitas
%kral " hangat 5 cyanosis < 7 = 5 capillary te6il B 2
Oedem " tidak ada
Pemeriksaan 'aboratorium
a. Darah rutin
3emoglobin " 1(52 gr ) dl
3ematokrit " 4 C
?eukosit " 9((( sel ) mm
$rombosit " 2. . ((( sel ) mm
Aritrosit " 45 4 juta ) mm
b. &imia klinik
#reum " ( mg ) dl
&reatinin " (5 .1 mg ) dl
-ula darah sewaktu " 1. mg
Pemeriksaan radiologi
A;pertise <7= &esan kardiomegali <'$R >1(C=
Pemeriksaan $#)
SR 3R / ;)mnt S$ depresi <7= $ In8erted <7=
%nform 3onsent
I4in tindakan anastesi dan operasi telah dimengerti dan ditandatangani oleh pasien dan
keluarganya .
#esim"ulan
Seorang wanita berusia 41 tahun dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak
dua minggu sebelum masuk rumah sakit darah berwarna hitam dan terkadang disertai nyeri pada
perut bagian bawah. $ampak benjolan sebesar telur ayam pada bagian bawah abdomen.
Pasien menjalani operasi histerektomi dengan anestesi umum. Status 6isik %S% III karena
terlihat pada pemeriksaan radiologi terdapat kesan kardiomegali yang disebabkan karena tekanan
darah tinggi yang kronik namun tidak diketahui oleh pasien. I4in operasi dan tindakan anestesi
sudah dimengerti dan telah ditandatangani oleh pasien dan keluarganya.
D. PR+!$DUR AN$!&$!%
Premedikasi
:alium 1 mg P.O pagi menjelang operasi
*ida4olam 1 mg di ruang operasi untuk menghilangkan ketakutan dan kecemasan pasien
Anestesi Umum
1. Persiapan pra %nestesi
Persiapan %lat "
S < scope = " stethoscope dan laryngoscope
$ < tube = " Pipa trakea no .5 1 " 9 " dan 95 1
% < airway = " pipa mulut 6aring <) orofaringeal airway =
$ < tape = " plester
I < Introducer = " stylet '
' < conector = " penyambung antara pipa dan peralatan
S < suction = " Penghisap
$ensi meter dan monitor A&-
$abung gas !2O dan O2 terisi dan terbuka
Spuit 1( ml kosong
Persiapan Obat
Dentanil " 11( mcg
Propo6ol " /( mg
Rokula; " ( mg
?idokain " 4( mg
Propo6ol " 1( mg
%tracurium " 1( mg
&alne; " 1(( mg
Pasien dipasang monitor "
$ensi " 1.()1(( mm3g 3R " /( ;)mnt SpO
2
" 00 C dengan udara bebas
2. Induksi anestesi
Setelah preoksigenisasi dgn O
2
1((C. Pasien diberikan obar anestesi dengan urutan
sebagai beriukut "
1. Dentanil " 11( mcg
2. Propo6ol " /( mg
. Rokula; " 4( mg
4. ?idocain " .( mg <2 menit sebelum intubasi=
1. Propo6ol " 4(mg <( detik sebelum intubasi=
Intubasi " telah dilakukan secara oral menggunakan tube no 9 dengan balon dan
tidak terdapat kesulitan saat intubasi
Saat dan pasca intubasi "
$ensi " 14()/( mm3g
3R " 997 /1 ;)mnt
SpO2 " 0071((C
Rumatan " !2O < 2 liter ) menit = @ O2 < 2 liter ) menit = @ iso6luran 2 8ol C
Respirasi " pada awalnya pasien belum bernapas spontan 5 sehingga
menggunakan 8entilator dengan tidal 8olume 4(( ml 5 RR 11 ; ) menit
Posisi " supine
$. (+N%&+R%N)
*onitoring selama operasi < 1 jam ( *enit =
$ekanan darah " $ertinggi 1.( ) 1(( mm3g
$erendah 111 ) 9( mm3g
!adi " $ertinggi /( ; ) menit
$erendah 9( ; ) menit
Saturasi oksigen " 00 C
P$RH%&UN)AN R$N2ANA P$(.$R%AN 2A%RAN "
&ebutuhan cairan maintenance untuk pasien dengan berat badan 1( kg
4 cc ; 1( E 4(
2 cc ; 1( E 2(
1 cc ; ( E (
@
E 0( m? per jam
Pasien telah puasa . jam5 maka de6icit cairan "
. ; 0( E 14( ml
Pengganti cairan stress operasi besar . ml)&g,, . ; 1( E ((m? per jam
*aka total kebutuhan cairan saat operasi "
+am pertama " F<14(= @ 0( @ (( E ..( ml
+am kedua " G<14(= @ 0( @ (( E 121 ml
+am ketiga " 121 ml
+am keempat dan selanjutnya " 0( @ (( E 0(ml)jam
Operasi berlangsung 151 jam dengan estimasi jumlah perdarahan 1((cc. +umlah kristaloid yang
diberikan untuk mengganti perdarahan yaitu 11(( cc.
$otal kebutuhan cairan pada saat operasi selama 151 jam adalah
..( @ F <121= @ 11(( E 242251 dibulatkan menjadi 21(( cc.
'airan yang sudah diberikan adalah kol6 ringer laktat E 11(( cc
'airan yang belum diberikan pada saat operasi E total kebutuhan operasi H yang sudah diberikan
E 21(( cc H 11(( cc
E 1((( cc
&A%D%%! P%S'% ,AD%3
Pasien masuk recovery room dengan keadaan "
&eadaan umum " compos mentis masih dalam pengaruh obat anestesi
$ekanan darah " 12()9( mm3g <tekanan darah yang terbaca di monitor sebelum
masuk RR=
!adi " /( kali)menit
Respirasi " 11 kali)menit
Dan dipasang O2 liter)menit.
Pasien diobser8asi selama 41 menit kemudian pindah ruangan. Selama obser8asi tidak
ditemukan komplikasi mual muntah. Dengan analgetik ketorolac dan tramadol pasien tampak
tenang tak tampak kesakitan.
%ldrette score total 0 didapatkan kurang lebih 41 menit setelah obser8asi di RR.
Diuresis kurang lebih 1(( cc selama 1 F jam.
.A. %%
P$R(A!A'AHAN DAN P$(.AHA!AN
$4aluasi Preo"eratif
,elum ada kesepakatan global mengenai derajat hipertensi preoperati6 yang dapat diterima
untuk pasien H pasien yang akan dijadwalkan untuk bedah elekti6. !amun5 sebagian besar
12lockade12e menetapkan tekanan 12lockade12 B 11( mm3g sebagai batas aman &ecuali untuk
pasen7pasen yang terkontrol secara baik5 sebagian besar penderita hipertensi sewaktu berada
dikamar operasi dengan berbagai derajat hipertensi.
Pasien hipertensi yang tidak diterapi atau tak terkontrol lebih besar kemungkinan untuk
mengalami keadaan7keadaan myocardial iskemi5 aritmia atau hipertensi dan hipotensi
intraoperati6.
Idealnya5 pasen hipertensi6 yang akan mengalami pembedahan elekti6 hanya bila telah terkontrol
<$ekanan Darah B 14()0(mm3g= .
Pembedahan pada pasen dengan tekanan darah diastolik yang terus menerus lebih tinggi dari 11(
mm3g harus ditunda sampai tekanan darah terkontrol selama beberapa hari.
#ntuk pembedahan elekti6 pasen dengan hipertensi berat <tekanan darah sistolik > 2(( mm3g atau
diastolik > 111 mm3g= harus ditunda sampai tekanan darah B 1/()11( mm3g atau bila waktu
memungkinkan tekanan darah harus diturunkan selama beberapa minggu sampai 14()0( mm3g.
Premedikasi akan mengurangi kecemasan dan sangat diperlukan pada pasien7pasien hipertensi
3ipertensi ringan sampai sedang sering berubah mengikuti pemberian an;iolytic seperti mida4olam5
dia4epam atau lora4epam5 dan pasen dalam keadaan tersedasi saat tiba di ruang operasi.
Obat7obat antihipertensi sebaiknya diteruskan sampai hari operasi5 #ntuk mencegah hipertensi pasca
operati65 sebaiknya diberikan obat antihipertensi dengan masa kerja panjang.
&lonidin (527(5 mg tidak hanya menimbulkan sedasi dan menurunkan kebutuhan obat anestesi tapi
juga menghasilkan stabilitas hemodinamik intra dan pasca operati6 yang lebih baik. Dan jarang adanya
hipotensi berat dan bradikardi intraoperati6 setelah pemberian klonidin
%namnesa
%namnesa preoperati6 harus mencari in6omasi mengenai "
o berat dan lamanya hipertensi5
o obat yang secara teratur dimakan5
o ada tidaknya komplikasi hipertensi.5 meliputi gejala7gejala iskhemik myokard5 gagal jantung5
gangguan per6usi serebral5 atau penyakit pembuluh darah peri6ir.
Pemeriksaan 6isik dan e8aluasi laboratorium
Pada pemeriksaan 6isik harus kita cari ada tidaknya tanda7tanda komplikasi. O6talmoskopi
merupakan pemeriksaan yang sangat berguna pada pasen hipertensi <selain dari sphygmomanometer=5
tapi sayangnya ini biasanya tidak dilakukan5 Perubahan yang terlihat pada pembuluh darah retina dengan
beratnya dan perjalanan arterio7sklerosis dan kerusakan organ lain akibat hipertensi. 3ipertro6i
8entrikel kiri biasanya ditandai adanya bunyi jantung S
4
gallop.
Carotid bruit walaupun asimtomatik dan secara hemodinamik tidak bermakna5 namun
menggambarkan penyakit pembuluh darah atherosklerotik yang dapat mempengaruhi sirkulasi koroner.
A&- sering normal5 tapi pada pasen dengan riwayat hipertensi yang lama sering memperlihatkan tanda
iskhemik5 konduksi yang abnormal5 in6ark lama atau pada hipertro6i 8entrikel kiri. A&- yang normal
belum dapat menyingkirkan adanya penyakit jantung koroner atau hipertro6i 8entrikel kiri. Demikian
pula ukuran jantung yang normal pada thora; 6oto belum dapat menyingkirkan adanya hipertro6i 8entrikel.
Akhokardiogra6i adalah pemeriksaan yang lebih sensiti6 terhadap hipertro6i 8entrikel kiri dan dapat
digunakan untuk menge8aluasi 6ungsi sistolik dan diastolik 8entrikel pada pasen dengan gejala gagal
jantung. $hora; 6oto walaupun tidak secara jelas tapi bisa memperlihatkan jantung berbentuk sepatu
<mengarah ke ?:3=5 kardiomegali5 atau bendungan pembuluh darah paru.
&adar serum kreatinin dan ,#! untuk menge8aluasi 6ungsi ginjal. &adar elektrolit serum perlu
diperiksa pada pasen yang mendapatkan diuretika5 digoksin atau dengan gangguan ginjal.
Pengelolaan %ntrao"eratif
&eseluruhan perencanaan anestesi untuk pasien hipertensi adalah untuk menjaga kisaran
tekanan darah yang stabil untuk pasien tersebut. Pasien dengan hipertensi yang borderline dapat
diperlakukan sebagai pasien dengan tekanan darah normal. Pasien dengan hipertensi yang lama
atau kontrol yang buruk5 telah mengalami kerusakan autoregulasi aliran darah otak5 sehingga
tekanan darah rata H rata yang lebih tinggi dari normal biasanya diperlukan untuk menjaga aliran
darah otak yang cukup. Sasaran tindakan anestesi <anesthetic goal= adalah untuk meminimalkan
gejolak tekanan darah sebagai respon terhadap stimulasi tindakan anestesi dan pembedahan dengan tujuan
untuk mencegah "
- iskhemik miokard baik karena hipertensi ataupun hipotensi.
- hipoper6usi serebral yang dikarenakan hipotensi
- serebral hemoragik dan ense6alopati hipertensi6 yang disebabkan hipertensi
- gagal ginjal yang dikarenakan hipoper6usi renal
$ekanan darah arteri harus dijaga antara 1(H2(C dari le8el preoperati6. ,ila terjadi hipertensi
yang nyata <>1/()12 mm3g= sewaktu preoperati65 tekanan darah arteri harus dijaga pada kisaran
normal tinggi <11(H14()0(7/( mm3g= selama operasi.
*etode untuk mengurangi resiko selama operasi"
1. Pengendalian tekanan darah preoperati6 yang cukup
?anjutkan semua antihipertensi sampai hari operasi <kecuali diuretik=.
2. $erapi antihipertensi
-unakan obat untuk mengurangi respon hemodinamik terhadap intubasi5 insisi dan
ekstubasi5 misalnya dengan opioid5 antihipertensi dan lidokain.
. 3idrasi
?oading 8olume pada pasien dengan hipertensi sebelum induksi untuk meminimalkan
naik7turunnya tekanan darah.
4. Pilihan obat anestesi
Pertimbangkan untuk menggunakan obat H obat dengan e6ek hemodinamik yang
minimal.
1. %nalgetik
Opioid dan obat anti in6lamasi non steroid mencegah respon kenaikan tekanan darah
terhadap nyeri5 selama dan sesudah operasi.

Induksi anestesi dan intubasi endotrakheal merupakan periode yang sering terjadi keadaan
hemodinamik yang tidak stabil. $anpa melihat tingkat tekanan darah perioperati65 banyak pasen hipertensi
menampakkan respon hipotensi yang menonjol terhadap induksi anestesi serta diikuti respon hipertennsi
berlebih saat intubasi. Respon hipotensi menggambarkan e6ek aditi6 depresi sirkulasi dari obat anestesi
dan antihipertensi.
3ampir semua obat antihipertensi dan anestesi umum adalah 8asodilator5 cardiac depresan atau
bere6ek keduanya. Obat simpatolitik juga menumpulkan) melemahkan re6lek7re6lek protekti6 sirkulasi
yang normal5 menurunkan tonus simpatis dan meningkatkan akti8itas 8agal. ?ebih dari 21C pasien
dapat menampakkan hipertensi yang berat mengikuti intubasi endotrakheal.
Durasi laringoskopi harus sesingkat mungkin5 sebaiknya B 11 detik untuk meminimalkan
peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah dan 6rekwensi nadi terjadi kira7kira 14 detik
setelah mulai laringoskopi dan menjadi maksimal setelah (741 detik direct laryngoscopy.
,eberapa teknik yang digunakan sebelum intubasi untuk menumpulkan respon hipertensi adalah
sebagai berikut
- anestesi dalam dengan 8olatile yang poten selama 1(711 menit
- pemberian narkotik bolus5 seperti 6entanil <251 H 1 ugr)kg=5 al6entanil <11721 ugr)kg= atau su6entanil
<(5217(51 ugr)kg=
- lidokain 151 mg)kg secara intra8ena atau intratrakheal
- beta7adrenergie blockade " esmolol (57151 ugr)kg5 propanolol 171 mg atau labetolol 1(71( mg
- nitroprusid 172 ugr)kg
- topical airway anesthesia
- diltia4em (51 H (52 mg)kg5 diberikan 2 menit sebelum ekstubasi
- 8erapamil (51 mg)kg diberikan 2 menit sebelum ekstubasi
- premedikasi dengan klonidin5 seperti tersebut diatas.
Peningkatan tekanan darah selama operasi selain oleh karena penyakit dasarnya < 3ipertensi
essensial atau hipertensi sekunder= juga disebabkan oleh"
1. Prosedur bedah " Pemasangan torniket terlalu lama5
2. Peningkatan akti8itas sara6 simpatis " !yeri5 anestesi kurang dalam5 pelepasan
katekolamin5 hipertermi malignan5 shivering5 hipoksia5 hiperkarbia5 hipotermi5 cemas
. ,erhubungan dengan pengobatan " Rebound hipertensi <akibat dihentikannya klonidin,
beta blocker atau metildopa=5 absorpsi sistemik dari vasoconstrictor
4. Distensi kandung kemih5 hipoglikemi
1. hiper8olemia5 manset tekanan darah terlalu kecil5 tranduser intraarterial terlalu rendah
posisinya
.. Peningkatan tekanan intra cranial
$idak terdapat teknik anestesi yang khusus atau kombinasi obat yang lebih baik untuk pasen7
pasen hipertensi. ,arbiturat5 ben4odia4epin5 propo6ol dan etomidat sama amannya untuk induksi
anestesi umum pada sebagian besar pasen hipertensi. &etamin merupakan kontraindikasi
untuk prosedur elekti65 karena stimulasi simpatis dapat mempresipitasi hipertensi yang nyata.
:asodilatasi dan depresi miokard yang relati6 cepat dan re8ersibel dihasilkan oleh e6ek obat
8olatile terhadap tekanan darah arteri.
Obat inhalasi yang poten memberikan kendali terhadap hipertensi yang lebih besar tetapi tampaknya
kurang stabil. Iso6luran memiliki keuntungan 8asodilatasi peri6er yang lebih baik dan kurang mendepresi
jantung. An6luran kurang disukai pada pasen yang mendapatkan beta bloker karena berpotensi lebih besar
mendepresi jantung dibandingkan halotan atau iso6luran.
,anyak pelemas otot yang dapat digunakan5 kecuali pancuronium5 karena pancuronium
menyebabkan blokade 8agal dan melepaskan katekolamin yang dapat memicu hipertensi pada pasen
yang tak terkontrol.
3ipertensi postoperati6 sering terjadi dan harus diantisipasi. Pengawasan yang ketat harus
diteruskan baik saat di ruang pemulihan maupun dalam periode postoperati6 dini5 selain
kemungkinan terjadinya iskemi miokard dan gagal jantung kongesti65 kenaikan tekanan darah
yang terus menerus dapat mengakibatkan terjadinya hematom pada luka dan terlepasnya jahitan
8askuler.
DA*&AR PU!&A#A
1. *organ -A5 *ikhail *S5 *urray *+5 ?arson 'P5 'linical %nesthesiology5
rd
ed5 Pasadena
" ?ange *edical ,ooks)*c-raw 3ili I 2((2 " 42749.
2. ?atie65Said %5 dkk <2((1= " Petunjuk Praktis %nestesiologi5 Adisi &edua5 ,agian
%nestesiologi dan $erapi Intensi6 #ni8ersita Indonesia5 +akarta.