dr. Prasetyawan, Sp.

OG
KOMPLIKASI PERSALINAN KALA III DAN IV
Kala III persalinan adalah periode waktu yang dimulai
ketika bayi lahir dan berakhir pada saat placenta
seluruhnya sudah dilahirkan
Otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti
penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya
bayi
Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya
ukuran tempat perlekatan placenta. Karena tempat
perlekatan semakin kecil sedangkan ukuran placenta
tidak berubah, maka placenta akan terlipat, menebal
dan kemudian lepas dari dinding uterus
MANAJEMEN AKTIF KALA III
Tujuan manajemen aktif kala III :
Menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif
Mempersingkat waktu
Mencegah perdarahan
Mengurangi kehilangan darah
Oksitosin= merangsang fundus uteri untuk
berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga
dapat membantu pelepasan placenta dan
mengurangi darah
KOMPLIKASI PERSALINAN KALA III DAN IV
Perdarahan post partum adalah perdarahan
setelah anak lahir melebihi 500 ml
Perdarahan primer terjadi dalam 24 jam PP
Perdarahan sekunder terjadi setelah 24 jam
PP
ATONIA UTERI
Suatu kondisi dimana miometrium tidak
dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka
darah yang keluar dari bekas implantasi tidak
dapat terkendali
Diagnosis
Terjadi perdarahan banyak dalam waktu pendek/sedikit tapi
dalam waktu yang lama nadi dan pernapasan lebih cepat
Ibu tampak pucat syok
Uterus membesar dan lembek pada palpasi

Penanganan
Penanganan anemia dalam kehamilan
Bila persalinan sebelumnya terjadi perdarahan persalinan
harus di RS
Pada kala III placenta belum lepas uterus jangan dipijat dan
didorong ke bawah
Pemberian oxytosin segera setelah anak lahir
Setelah anak lahir placenta sudah lepas segera lahirkan
placenta
Bila terjadi atonia uteri : masage uterus dan suntikan 0,2 mg
ergometrium i.v bila tidak berhasil kompresi bimanual pada
uterus
Kehamilan aterm aliran darah ke uterus
sebanyak 500-800 cc/mnt
Terjadi atonia, ibu dapat mengalami
perdarahan sekitar 350-500 cc/mnt
Uterus berkontraksi, miometrium akan
menjadi nyaman pembuluh darah yang
berjalan diantara serabut otot
MANUAL PLACENTA
Adalah tindakan untuk melepas placenta
secara manual (menggunakan tangan) dari
tempat implantasinya dan kemudian
melahirkannya keluar dari cavum uteri
RETENSIO PLACENTA
Dinding rahim terdiri dari:
Lapisan serosa (lapisan peritonium) di luar
Lapisan otot (lapisan miometrium) di tengah
Lapisan mucosa (lapisan endometrium) di
dalam
ENDOMETRIUM
Merupakan lapisan terdalam tempat ovum
menempel
Selama kehamilan dan persalinan
endometrium disebut desidua
Bagian desidua
Dibawah placenta (desidua basalis)
Sisanya desidua vera/parietalis
Batasan jika placenta belum lahir:
Dalam waktu 15 menit diberi oxytocin 1 ml
kedua
Pengosongan kandung kemih
Dilakukan PTT
Placenta tidak lahir setelah 30 menit bayi
lahir, sebab :
Placenta belum terlepas dari dinding rahim
karena tumbuh melekat lebih dalam
Placenta sudah terlepas tetapi belum keluar
karena atonia uteri dan akan banyak
menyebabkan perdarahan yang banyak
ASUHAN : RETENSIO PLACENTA
Placenta belum lahir setelah 30 mnt
Lakukan pemeriksaan dalam dengan lembut, jika
placenta ada di vagina keluarkan dengan hati-hati
sambil melakukan tekanan dorso kranial
Jika placenta masih dalam uterus dan perdarahan
minimal, berikan oxytosin 10 unit IM
Pasang infus menggunakan jarum besar atau
abocath 18
Berikan larutan RL
Rujuk
Dampingi ibu
INVERSIO UTERI
Definisi: bagian atas uterus memasuki kavum
uteri fundus uteri sebelah dalam menonjol ke
dalam kavum uteri
Dibagi menjadi:
Fundus uteri menonjol ke dalam cavum uteri
tetapi belum keluar dari ruang tersebut
Corpus uteri yang berbalik sudah masuk ke
dalam vagina
Uterus dan vagina semua terbalik sebagian
besar terletak di luar vagina
Gejala klinik
Spontan (miss pada atonia uteri)
Akibat dari suatu tindakan (perusak crade, pada
korpus uteri yang tidak berkontraksi baik, tarikan
pada tali pusat padahal placenta belum lepas)
Rasa nyeri yang hebat syok

Diagnosis
Syok
Perdarahan
Fundus tidak ditemukan pada tempat yang lazim.
Pemeriksaan dalam menunjukkan tumor yang lunak
di atas servik/dalam vagina
Prognosa : reposisi secepat mungkin memberi
harapan yang baik
Penanganan
Pada saat memimpin persalinan jaga
kemungkinan yang timbul
Bila melakukan perasat crede perhatikan hal-
hal yang harus dilakukan
Bila syok perlu ditangani lebih dahulu
infus/transfusi segera lakukan reposisi
di RS jika perlu tamponade utero vagina
bila gagal dilakukan laparotomi
PERLUKAAN DAN PERISTIWA LAIN PADA
PERSALINAN
Perlukaan jalan lahir bila ringan juga bisa
luas dan berbahaya
Setelah persalinan harus dilakukan per vulva
dan perinium
PERLUKAAN VULVA
Terutama pada primipara luka di vulva di
sekitar introitus vagina yang bisa
mengakibatkan perdarahan banyak,
khususnya pada luka dekat klitoris
ROBEKAN PERINEUM
Terjadi hampir semua persalinan 1 tapi juga
pada persalinan seterusnya. Dapat
dihindari/dikurangi dengan menjaga dasar
panggul dll
Kepala janin dengan cepat, tetapi dalam
menahan jangan terlalu kuat agar tidak
terjadi asfiksia & perdarahan dalam
tengkorak janin & melemahkan otot-otot &
fasia pada dasar panggul karena
direnggangkan terlalu lama
Biasanya terjadi digaris tengah
TINGKAT/DERAJAT ROBEKAN PERINEUM
Tingkat 1 : hanya kulit perineum, mukosa
vagina, komisura posterior
Tingkat 2 : pada dinding belakang vagina &
jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot
diafragma urogenitalis pada garis tengah
terluka
Tingkat 3/robekan total : musculus spingter
ani externum ikut terputus & kadang-kadang
dinding depan rectum ikut robek
Robekan perineum yang melebihi robekan
tingkat 1 harus dijahit karena bisa
menyebabkan melemahnya diafragma pelvis
& menimbulkan predisposisi untuk terjadi
prolaps uteri
Penjahitan bisa dilakukan sebelum placenta
lahir tetapi akan lebih baik jika sampai
placenta lahir karena ada kemungkinan
placenta harus dilahirkan secara manual.
Posisi penderita litotomi dilakukan
pembersihan luka dengan cairan antiseptic
dahulu sebelum tindakan penjahitan
EPISIOTOMI
Dengan episiotomi maka robekan perineum,
regangan otot & fasia pada dasra panggul,
prolaps uteri, stres incontinence serta
perdarahan dalam tengkorak janin dapat
dihindarkan & lebih mudah dijahit dari pada
perlukaan
PERLUKAAN VAGINA
Biasanya sebagai akibat ekstraksi cunam
Perdarahan biasanya banyak tetapi bisa
diatasi dengan jahitan
Jika perdarahan sulit diatasi maka terpaksa
dilakukan laparotomi & lig.latum dibuka. Jika
tetap tidak berhasil maka arteri hipogastrik
perlu diikat
KALPAPOREKSI
Adalah robekan memanjang/miring pada
bagian atas vagina. Terjadi pada persalinan
disporposisi selfalofolvik & pada tindakan
pervaginam dengan memasukkan tangan
penolong ke dalam uterus dan fundus uteri
tidak ditahan oleh tangan luar
Gejala X pengobatan sama dengan ruptur
uteri
FISTULA
Dapat terjadi mendadak karena perlukaan
pada vagina yang menembus kandung
kencing/rectum tertekan terlalu lama antara
kepala janin & panggul sehingga
terjadiiskemia, nekrosis jaringan yang
tertekan, kemudian setelah jaringan nekrosis
terlepas terjadi fistula. Fistula kecil dapat
menutup sendiri, jika fistula bisa sembuh
sendiri, maka setelah 3 bulan PP dilakuakn
OP untuk menutupnya
ROBEKAN SERVIKS
Jika terjadi robekan serviks maka serviks
perlu ditarik keluar dengan beberapa tunam
ovum supaya batas antara robekan dapat
dilihat. Jahitan 1 pada ujung atas luka-luka
kemudian ke bawah jika ada perdarahan
dijahit
RUPTUR UTERI
Adalah peristiwa yang sangat berbahaya
yang terjadi pada persalinan kadang-kadang
pada kehamilan tua sebagian pada bawah
uterus
MENURUT TERJADINYA DIBAGI MENJADI:
Ruptur uteri spontan
Yang terjadi secara spontan pada uterus yang utuh
(tanpa parut)
Faktor Predisposisi adalah pada multi paritas faktor
pokok adalah persalinan tak maju karena rintangan
misalnya panggul sempit, hidrocepalus, letak lintang
dll
Gejalanya: gelisah, pernapasan & nadi cepat & nyeri
terus menerus di perut bagian bawah
SBR tegang, nyeri perabaan & lingkaran retraksi
Banal tinggi sampai pusat, bisa sampai kolaps & syok
RUPTUR UTERI TRAUMATIK
Disebabkan oleh trauma karena jatuh atau kecelakaan
Yang sering terjadi adalah ruptur uteri violenta karena
distosia sudah ada regangan SBR & usaha vagina untuk
melahirkan janin mengakibatkan timbulnya ruptur uteri
Gejala sama dengan ruptur uteri spontan

Ruptur uteri pada parut uterus:
Paling sering terjadi pada parut bekas SC
Bekas seksio secara klasik lebih sering timbul daripada
parut bekas seksio secara protunda dengan
perbandingan 4:1
Gejala sama
PROGNOSIS
Dapat menimbulkan syok dan kematian
Janin umumnya meninggal pada ruptur uteri
jika masih hidup segera lakukan laparotomi
untuk melahirkannya
PENANGANAN
Dapat dicegah dengan pertolongan pasal
secara cermat khususnya pada riwayat SC &
kemungkinan distosia kala II tidak boleh
terlalu lama & pemberian oxytosin tidak
dibenarkan
Pada tindakan terbaik adalah laparotomi
janin dikeluarkan dahulu kemudian dilakukan
histerektomi. Pengobatan untuk memerangi
syok & infeksi untuk penderita ruptur uteri
EMBOLI AIR KETUBAN
Merupakan penyebab syok dalam obstetis yang
bukan karena perdarahan
Penyebab:
Masuknya air ketuban melalui vena
endoserviks/sinus vena yang terbuka di daerah
tempat perlekatan placenta sehingga akan
menyumbat pembuluh-pembuluh kapiler dalam paru-
paru ibu. Selain itu zat-zat asing dari janin
menimbulkan reaksi anafilaksis yang keras dan
gangguan pembekuan darah
Faktor penyebab : his yang kuat dan terus menerus
GEJALA
Gelisah, mual, muntah, takipneu sehingga
timbul dispneu & sianosis
Tekanan darah turun, nadi cepat dan lemah
Kesadaran menurun, nistagmus kadang-kadang
ada kejang tonik klonik
Penyumbatan kapiler paru-paru tersebut akan
menimbulkan odem paru-paru meluas &
akhirnya terjadi kegagalan & payah jantung
kanan
Komplikasi lain terjadi gangguan pembekuan
darah
PENANGANAN
Yang 1 ditujukan untuk menangani odem
paru-paru dengan pemberian zat asam
dengan teknik positif
Dapat diberi morphin 0,01-0,02 s.c
Atropin 0,001-0,003 i.v
Papaverin 0,004 i.v
HEMATOMA OBSTETRIK
Adanya gumpalan darah sebagai akibat
cederanya/robeknya pembuluh darah pada
bumil aterum tanpa cedera mutlak pada
lapisan jaringan luar
PENYEBAB
Gerakan kepala janin selama persalinan
Tusukan pembuluh darah dalam anestesi
lokal/penjahitan
Lokasi: di daerah invra levatorial
Misal: hematoma viva, perineum & dalam
fosaiskiorektal
GEJALA
Nyeri perut bagian bawah pasca persalinan
Hematoma infralevatorial ditandai dengan
adanya tumor di daerah perineum dan vulva
Pre syok
Syok
Anemia
PENANGANAN
Lakukan eksplorasi untuk kemungkinan
adanya laserasi uterus
Lakukan hemostatis dengan pemasangan
tampon & drainage
Berikan antibiotik & analgetik
Penderita dirawat inap
SYOK DALAM KEBIDANAN
Suatu keadaan disebabkan gangguan
sirkulasi darah ke dalam jaringan sehingga
tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen
dan nutrisi jaringan serta tidak mampu
mengeluarkan hasil metabolisme
PENYEBAB TERBANYAK SYOK DALAM
KEBIDANAN
Perdarahan
Neurogenik
Kardiogenik
Endotoksik/septik
Anafilaktik
Penyebab syok yg lain emboli air ketuban,
komplikasi anestesi
GEJALA KLINIK SYOK
Pada umumnya sama pada semua jenis syok, antara
lain:
Tekanan darah menurun
Nadi cepat dan lemah
Pucat
Keringat dingin
Sianosis jari-jari
Sesak napas
Penglihatan kabur
Gelisah & oligusia/anusia
Akhirnya dapat menyebabkan kematian ibu
SYOK HEMORAGIK
Adalah syok yang disebabkan oleh
perdarahan yang banyak yg disebabkan oleh
perdarahan antepartum (placenta previa,
solusio placenta, ruptur uteri) dan
perdarahan post partum (atonia uteri,
laserasi serviks/vagina)
KLASIFIKASI PERDARAHAN
Kelas 1 : RINGAN (jumlah perdarahan 15%)
Gejala klinis: tekanan darah & nadi normal. Tes
Tilt (+)
Kelas 2 : SEDANG (20-25%)
Gejala klinis:
Takikardia-takipnea
Tekanan nadi < 30 x/mnt
Tekanan darah sistolik rendah
Pengisian darah kapiler lambat
Kelas 3 : BERAT (30-35%)
Gejala klinis: kulit dingin, berkerut, pucat,
tekanan darah sangat rendah, gelisah
Oligusia (< 30 ml/jam)
Asidosis metabolik (pH < 7,5)

Kelas 4: SANGAT BERAT (40-45%)
Gejala: hipotensi berat
Hanya nadi karotis yang teraba
Syok ireversibel
FASE SYOK
Fase kompensasi
Fase dekompensasi
Fase kerusakan jaringan dan bahaya
kematian
PENANGANAN
Cari & hentikan segera penyebab perdarahan
Bersihkan saluran napas & beri O
2
/pasang selang endotrakheal
Naikkan kaki keatas untuk meningkatkan aliran darah ke sirkulasi
sentral
Pasang 2 set infus/lebih untuk tranfusi, cairan infus & obat-obat
Kenaikan volume darah: darah segar, larutan kristaloid, larutan kolerid
Terapi obat-obatan antara lain:
Analgesik
Kortikosteroid
Sodium bicarbonat
vasopresor
MONITORING
CVP
Nadi
Tekanan darah
Produksi urin
Tekanan kapiler paru
Perbaikan klinik
KOMPLIKASI
Gagal ginjal akut
Nekrosis hipofise
Intraveskuler diseminata (DK)
SYOK ENDOTOSIK (SYOK SEPTIK)
Etiologi
Infeksi bakteri gram (+)
Infeksi bakteri gram (-) (E.coli, pseudomonas
aeroginas dll)
Virus
Jamur

PENYEBAB OBSTETRIK PADA SYOK SEPTIK
Abortus septik, Ketuban pecah lama
(karioamnionitis)
Infeksi pasca persalinan, trauma, sisa
placenta, sepsis puerpuralis
Pieonefritis akuta
GEJALA KLINIS
Fase reversibel (fase panas & dingin)
Fase irreversibel
DIAGNOSA DIFERENSIAL
Emboli air ketuban, emboli paru, sindroma
aspirasi paru, infark jantung, tranfusi yg
inkompatibel
PENANGANAN
Pengembalian fungsi sirkulasi darah dan O
2
Erodikasi infeksi
Koreksi aliran & elektrolit
PRINSIP PENANGANAN SYOK SEPTIK
Diagnosis dini
Terapi antibiotika yg adekuat
Kontrol/pengangkatan sumber infeksi
Resistensi hemodinamik & suportif
Kortikosteroid
Kontrol ketat kadar glukosa
Ventilator dengan tidal volume yg rendah pd
ARDS
SYOK KARDIOGENIK
Penyabab utama: penyakit pembuluh darah
yg berat
Tanda klinis: diatasi vena-vena di leher,
dispen, desah sistol & diastol dan odema yg
menyeluruh
SYOK NEUROGENIK
Syok yg terjadi karena rasa sakit yg berat
disebabkan oleh kehamilan ektopik yg
terganggu, solusio placenta, persalinan
dengan forcep atau persalinan sungsang
pembukaan serviks belum lengkap
Versi dalam yg kasar
Perasat/tindakan erede
Ruptura uteri
Inversio uteri yg akut
Pengosongan uterus yg terlalu cepat (pecah
ketuban pd polihidramnion)
SYOK ANAFILATIK
Syok yg terjadi akibat alergi/hipersensitif
terhadap obat-obatan