V.

Faktor Resiko
Faktor resiko retinopati diabetik antara lain:
1.3.10

1. Durasi diabetes, adalah hal yang paling penting. Pada pasien yang
didiagnosa dengan DM sebelum umur 30 tahun, insiden retinopati
diabetic setelah 50 tahun sekitar 50% dan setelah 30 tahun mencpai
90%.
2. Kontrol glukosa darah yang buruk, berhubungan dengan perkembangan
dan perburukan retinopati diabetik.
3. Tipe Diabetes, dimana retinopati diabetik mengenai DM tipe 1 maupun
tipe 2 dengan kejadian hampir seluruh tipe 1 dan 75% tipe 2 setelah 15
tahun.
4. Kehamilan, biasanya dihubungkan dengan bertambah progresifnya
retinopati diabetik, meliputi kontrol diabetes prakehamilan yang buruk,
kontrol ketat yang terlalu cepat pada masa awal kehamilan, dan
perkembangan dari preeklamsia serta ketidakseimbangan cairan.
5. Hipertensi yang tidak terkontrol, biasanya dikaitkan dengan bertambah
beratnya retinopati diabetik dan perkembangan retinopati diabetik
proliferatif pada DM tipe I dan II
6. Nefropati, jika berat dapat mempengaruhi retinopati diabetik. Sebaliknya
terapi penyakit ginjal (contoh: transplantasi ginjal) dapat dihubungkan
dengan perbaikan retinopati dan respon terhadap fotokoagulasi yang
lebih baik.
7. `Faktor resiko yang lain meliputi merokok, obesitas,anemiadan
hiperlipidemia.

VI. Patogenesis
Meskipun penyebab retinopati diabetik sampai saat ini belum diketahui
secara pasti, namun keadaan hiperglikemik lama dianggap sebagai faktor
resiko utama.Lamanya terpapar hiperglikemik menyebabkan perubahan
fisiologi dan biokimia yang akhinya menyebabkan perubahan kerusakan
endotel pembuluh darah. Perubahan abnormalitas sebagian besar hematologi
dan biokimia telah dihubungkan dengan prevalensi dan beratnya retinopati
antara lain : 1) adhesi platelet yang meningkat, 2) agregasi eritrosit yang
meningkat, 3) abnormalitas lipid serum, 4) fibrinolisis yang tidak sempurna,
4) abnormalitas serum dan viskositas darah.
Retina merupakan suatu struktur berlapis ganda dari fotoreseptor dan sel
saraf.Kesehatan dan aktivitas metabolisme retina sangat tergantung pada
jaringan kapiler retina.Kapiler retina membentuk jaringan yang menyebar ke
seluruh permukaan retina kecuali suatu daerah yang disebut fovea.Kelainan
dasar dari berbagai bentuk retinopati diabetik terletak pada kapiler retina
tersebut.Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan dari luar ke dalam
yaitu sel perisit, membrana basalis dan sel endotel.Sel perisit dan sel endotel
dihubungkan oleh pori yang terdapat pada membrana sel yang terletak
diantara keduanya. Dalam keadaan normal, perbandingan jumlah sel perisit
dan sel endotel retina adalah 1:1 sedangkan pada kapiler perifer yang lain
perbandingan tersebut mencapai 20:1. Sel perisit berfungsi mempertahankan
struktur kapiler, mengatur kontraktilitas, membantu mempertahankan fungsi
barrier dan transportasi kapiler serta mengendalikan proliferasi
endotel.Membran basalis berfungsi sebagai barrier dengan mempertahankan
permeabilitas kapiler agar tidak terjadi kebocoran. Sel endotel saling
berikatan erat satu sama lain dan bersama-sama dengan matriks ekstrasel dari
membran basalis membentuk barrier yang bersifat selektif terhadap beberapa
jenis protein dan molekul kecil termasuk bahan kontras flouresensi yang
digunakan untuk diagnosis penyakit kapiler retina.
1

Perubahan histopatologis kapiler retina pada retinopati diabetik dimulai dari
penebalan membrane basalis, hilangnya perisit dan proliferasi endotel,
dimana pada keadaan lanjut, perbandingan antara sel endotel dan sel perisit
mencapai 10:1. Patofisiologi retinopati diabetik melibatkan lima proses dasar
yang terjadi di tingkat kapiler yaitu (1) pembentukkan mikroaneurisma, (2)
peningkatan permeabilitas pembuluh darah, (3) penyumbatan pembuluh
darah, (4) proliferasi pembuluh darah baru (neovascular) dan jaringan fibrosa
di retina, (5) kontraksi dari jaringan fibrous kapiler dan jaringan vitreus.
Penyumbatan dan hilangnya perfusi menyebabkan iskemia retina sedangkan
kebocoran dapat terjadi pada semua komponen darah.
1,6

Retinopati diabetik merupakan mikroangiopati okuler akibat gangguan
metabolik yang mempengaruhi tiga proses biokimiawi yang berkaitan dengan
hiperglikemia yaitu jalur poliol, glikasi non-enzimatik dan protein kinase
C.
(1,2)

Jalur Poliol
Hiperglikemik yang berlangsung lama akan menyebabkan produksi
berlebihan serta akumulasi dari poliol, yaitu suatu senyawa gula dan
alkohol, dalam jaringan termasuk di lensa dan saraf optik. Salah satu sifat
dari senyawa poliol adalah tidak dapat melewati membrane basalis
sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang banyak dalam sel. Senyawa
poliol menyebabkan peningkatan tekanan osmotik sel dan menimbulkan
gangguan morfologi maupun fungsional sel.
(1,2)

Glikasi Nonenzimatik
Glikasi non enzimatik terhadap protein dan asam deoksiribonukleat
(DNA) yang terjadi selama hiperglikemia dapat menghambat aktivitas
enzim dan keutuhan DNA. Protein yang terglikosilasi membentuk radikal
bebas dan akan menyebabkan perubahan fungsi sel.
(1,2)

Protein Kinase C
Protein Kinase C diketahui memiliki pengaruh terhadap permeabilitas
vaskular, kontraktilitas, sintesis membrane basalis dan proliferasi sel
vaskular.Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel
endotel meningkat akibat peningkatan sintesis de novo dari diasilgliserol,
yaitu suatu regulator PKC, dari glukosa.
(1,2)

Tabel 3. Hipotesis Mengenai Mekanisme Retinopati Diabetik
(1)

Mekanisme Cara Kerja Terapi
Aldose reduktase Meningkatkan produksi sorbitol,
menyebabkan kerusakan sel.
Aldose reduktase
inhibitor
Inflamasi Meningkatkan perlekatan leukosit pada
endotel kapiler, hipoksia, kebocoran,
edema macula.
Aspirin
Protein Kinase C Mengaktifkan VEGF, diaktifkan oleh
DAG pada hiperglikemia.
Inhibitor terhadap
PKC -Isoform
Mekanisme Cara Kerja Terapi
Nitrit Oxide
Synthase
Meningkatkan produksi radikal bebas,
meningkatkan VEGF.
Amioguanidin
Menghambat
ekspresi gen
Menyebabkan hambatan terhadap jalur
metabolisme sel.
Belum ada
Apoptosis sel perisit
dan sel endotel
kapiler retina
Penurunan aliran darah ke retina,
meningkatkan hipoksia.
Belum ada
VEGF Meningkat pada hipoksia retina,
menimbulkan kebocoran , edema
makula, neovaskular.
Fotokoagulasi
panretinal
PEDF Menghambat neovaskularisasi, menurun
pada hiperglikemia.
Induksi produksi
PEDF oleh gen
PEDF
GH dan IGF-I Merangsang neovaskularisasi. Hipofisektomi,
GH-receptor
blocker, ocreotide
PKC= protein kinase C; VEGF= vascular endothel growth factor; DAG=
diacylglycerol; ROS= reactive oxygen species; AGE= advanced glycation end-product; PEDF=
pigment-epithelium-derived factor; GF= growth factor; IGF-I= insulin-like growth factor I.
1


Gambar 5 : Oklusi Mikrovaskular pada Retinopati
Diabetik
(Dikutip dari kepustakaan 10)

Sebagai hasil dari perubahan mikrovaskular tersebut adalah terjadinya oklusi
mikrovaskular yang menyebabkan hipoksia retina.Hilangnya perfusi
(nonperfussion) akibat oklusi dan penumpukan leukosit kemudian
menyebabkan iskemia retina sedangkan kebocoran dapat terjadi pada semua
komponen darah.Hal ini menimbulkan area non perfusi yang luas dan
kebocoran darah atau plasma melalui endotel yang rusak.Ciri khas dari
stadium ini adalah cotton wool spot.Efek dari hipoksia retina yaitu
arteriovenous shunt.A-V shunt berkaitan dengan oklusi kapiler dari arterioles
dan venules. Inilah yang disebut dengan Intraretinal microvascular
abnormalities (IRMA).Selain itu, dapat ditemukan dot hemorrhage dan vena
yang seperti manik-manik.
10


Gambar 6 : Akibat dari Iskemik Retina pada Retinopati Diabetik
(Dikutip dari kepustakaan 10)



Gambar 7 :Intraretinal Microvascular Abnormalities (IRMA), berlokasi di
retina superficial berdekatan dengan area non perfusi.
(Dikutip dari kepustakaan 10)

Hilangnya sel perisit pada hiperglikemia menyebabkan antara lain
terganggunya fungsi barrier, kelemahan dinding kapiler serta meningkatnya
tekanan intraluminer kapiler. Kelemahan fisik dari dinding kapiler
menyebabkan terbentuknya saccular pada dinding pembuluh darah yang
dikenal dengan mikroaneurisma yang kemudian bisa menyebabkan
kebocoran atau menjadi thrombus.Konsekuensi dari meningkatnya
permeabilitas vaskular Hal ini adalah rusaknya barrier darah-retina sehingga
terjadi kebocoran plasma ke dalam retina yang menimbulkan edema
macula.Edema ini dapat bersifat difus ataupun local.Edema ini tampak
sebagai retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisma dan eksudat
intraretina sehingga terbentuk zona eksudat kuning kaya lemak bentuk
bundar (hard exudates) di sekitar mikroaneurisma dan paling sering berpusat
di bagian temporal makula.
10

Perdarahan dapat terjadi pada semua lapisan retina dan berbentuk nyala api
karena lokasinya di dalam lapisan serat saraf yang berorientasi horizontal.
Sedangkan perdarahan bentuk titik-titik (dot hemorrhage) atau bercak
terletak di lapisan retina yang lebih dalam tempat sel-sel akson berorientasi
vertical.Perdarahan terjadi akibat kebocoran eritrosit, eksudat terjadi akibat
kebocoran dan deposisi lipoprotein plasma, sedangkan edema terjadi akibat
kebocoran cairan plasma.
10,11


Gambar 8 : Akibat dari Peningkatan Permeabilitas Vaskular pada Retinopati
Diabetik
(Dikutip dari kepustakaan 10)

Pada retina yang iskemik, faktor angiogenik seperti vascular endothelial
growth factor (VEGF) dan insulin-like growth factor-1 (IGF-
1)diproduksi.Faktor-faktor ini menyebabkan pembentukan pembuluh darah
baru pada area preretina dan nervus optik (PDR) serta iris (rubeosis
iridis).Neovaskularisasi dapat terjadi pada diskus (NVD) atau dimana saja
(NVE).
(10)


Gambar 9 : Lokasi NVD dan NVE
(Dikutip dari kepustakaan 10)

Pembuluh darah baru yang terbentuk hanya terdiri dari satu lapisan sel
endotel tanpa sel perisit dan membrane basalis sehingga bersifat sangat rapuh
dan mudah mengalami perdarahan.Pembuluh darah baru tersebut sangat
berbahaya karena bertumbuhnya secara abnormal keluar dari retina dan
meluas sampai ke vitreus, menyebabkan perdarahan disana dan dapat
menimbulkan kebutaan. Perdarahan ke dalam vitreus akan menghalangi
transmisi cahaya ke dalam mata dan memberi penampakan berupa bercak
warna merah, abu-abu, atau hitam pada lapangan penglihatan. Apabila
perdarahan terus berulang, dapat terjadi jaringan fibrosis atau sikatriks pada
retina. Oleh karena retina hanya berupa lapisan tipis yang terdiri dari
beberapa lapisan sel saja, maka sikatriks dan jaringan fibrosis yang terjadi
dapat menarik retina sampai terlepas sehingga terjadi ablasio retina.
(3,10,11)
VII. Pemeriksaan Penunjang
Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer dilakukan melalui
pemeriksaan funduskopi direk dan indirek. Pemeriksaan funduskopi direk
bermanfaat untuk menilai saraf optik, retina, makula dan pembuluh darah di
kutub posterior mata. Sebelum pemeriksaan dilakukan, pasien diminta untuk
melepaskan kaca mata atau lensa kontak, kemudian mata yang akan diperiksa
ditetesi midriatikum. Pemeriksa harus menyampaikan kepada pasien bahwa
ia akan merasa silau dan kurang nyaman setelah ditetesi obat tersebut. Risiko
glaukoma akut sudut tertutup merupakan kontraindikasi pemberian
midriatikum.
14
Pemeriksaan funduskopi direk dilakukan di ruangan yang
cukup gelap. Pasien duduk berhadapan sama tinggi dengan pemeriksa dan
diminta untuk memakukan (fiksasi) pandangannya pada satu titik jauh.
Pemeriksa kemudian mengatur oftalmoskop pada 0 dioptri dan ukuran
aperture yang sesuai. Mata kanan pasien diperiksa dengan mata kanan
pemeriksa dan oftalmoskop dipegang di tangan kanan. Mula-mula
pemeriksaan dilakukan pada jarak 50 cm untuk menilai refleks retina yang
berwarna merah jingga dan koroid. Selanjutnya, pemeriksaan dilakukan pada
jarak 2-3 cm dengan mengikuti pembuluh darah ke arah medial untuk
menilai tampilan tepi dan warna diskus optik, dan melihat
cup-disc ratio. Diskus optik yang normal berbatas tegas, disc berwarna
merah muda dengan cup berwarna kuning, sedangkan cup-disc ratio <0,3.
Pasien lalu diminta melihat ke delapan arah mata angin untuk menilai retina.
Mikraneurisma, eksudat, perdarahan, dan neovaskularisasi merupakan tanda
utama retinopati DM. Terakhir, pasien diminta melihat langsung ke cahaya
oftalmoskop agar pemeriksa dapat menilai makula. Edema makula dan
eksudat adalah tanda khas makulopati diabetikum.
14

Di pelayanan primer pemeriksaan fundus photography berperanan sebagai
pemeriksaan penapis. Apabila pada pemeriksaan ditemukan edema makula,
retinopati DM nonproliferatif derajat berat dan retinopati DM proliferatif
maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan mata lengkap. Dengan fundus
photography dapat dilakukan dokumentasi kelainan retina.
9
Metode
diagnostik terkini yang disetujui oleh American Academy of Ophthalmology
(AAO) adalah fundus photography. Keunggulan pemeriksaan tertersebut
adalah mudah dilaksanakan, interpretasi dapat dilakukan oleh dokter umum
terlatih sehingga mampu dilaksanakan di pelayanan kesehatan primer.
Deteksi dini edema makula pada NPDR juga dapat dilakukan melalui
stereoscopic biomicroscopic yang menggunakan lensa +90 dioptri. Di
samping itu angiography fluorescens juga sangat bermanfaat dalam
mendeteksi kelainan mikrovaskular NPDR. Jika dijumpai kelainan pada
elektroretinografik juga memiliki hubungan dengan keparahan retinopati dan
dapat membantu memperkirakan perkembangan retinopati. Tes angiografi
menggunakan kontras digunakan untuk melihat aliran darah dan ada atau
tidaknya kebocoran. Kontras yang digunakan berbeda dengan yang
digunakan pada CT Scan atau IVP karena kontras ini tidak memakai yodium.





Gambar 7 Angiografi Fluorosens
Pembuluh darah yang terisi kontras fluorosens akan terlihat pendarahan
seperti bercak gelap pada angiografi, sedangkan pada sisi kanan terdapat
kerusakan pembuluh darah retina yang disebut dengan daerah non perfusi
atau iskemik retina.







Gambar 8 Angiografi fluorosens pada NPDR
Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan optical coherence tomography (OCT)
dan ocular ultrasonography bila perlu.
6
OCT memberikan gambaran
penampang aksial untuk menemukan kelainan yang sulit terdeteksi oleh
pemeriksaan lain dan menilai edema makula serta responsnya terhadap
terapi. Ocular ultrasonography bermanfaat untuk evaluasi retina bila
visualisasinya terhalang oleh perdarahan vitreous atau kekeruhan media
refraksi.
5
Gambar 9 Hasil OCT Normal (A) dan Edema Makula pada Retinopati DM
(B)
VIII. Pencegahan
Pada tahun 2010, The American Diabetes Association
7
menetapkan beberapa
rekomendasi pemeriksaan untuk deteksi dini retinopati DM. Pertama, orang
dewasa dan anak berusia lebih dari 10 tahun yang menderita DM tipe I harus
menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata dalam waktu
lima tahun setelah diagnosis DM ditegakkan. Kedua, penderita DM tipe II
harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata segera
setelah didiagnosis DM. Ketiga, pemeriksaan mata penderita DM tipe I dan
II harus dilakukan secara rutin setiap tahun oleh dokter spesialis mata.
Keempat, frekuensi pemeriksaan mata dapat dikurangi apabila satu atau lebih
hasil pemeriksaan menunjukkan hasil normal dan dapat ditingkatkan apabila
ditemukan tanda retinopati progresif. Kelima, perempuan hamil dengan DM
harus menjalani pemeriksaan mata rutin sejak trimester pertama sampai
dengan satu tahun setelah persalinan karena risiko terjadinya dan/atau
perburukan retinopati DM meningkat, dan ia harus menerima penjelasan
menyeluruh tentang risiko tersebut.
7,9

IX. Prognosis
Kontrol optimum glukosa darah (HbA1c < 7%) dapat mempertahankan atau
menunda retinopati.Hipertensi arterial tambahan juga harus diobati (dengan
tekanan darah disesuaikan <140/85 mmHg).Tanpa pengobatan, Detachment
retinal tractional dan edema macula dapat menyebabkan kegagalan visual
yang berat atau kebutaan. Bagaimanapun juga, retinopati diabetik dapat
terjadi walaupun diberi terapi optimum.
1,9,10,1