BAB 2

ISI

2.1 Fase-fase dalam Proses Persalinan Normal

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan
dimulai sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.11

Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan
meningkat frekuensi dan kekuatannya hingga serviks membuka lengkap (10 cm).
Kala satu persalinan terdiri atas 2 fase :

a. Fase Laten

- Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan

pembukaan serviks secara bertahap.

- Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.

- Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.

b. Fase Aktif

- Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap

(kontraksi diangkap kuat atau memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam
waktu sepuluh menit).

- Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,

akan tejadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm perjam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).

- Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

 5

Persalinan kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi. Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah:
- Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

- Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum atau vaginanya.

- Perineum menonjol.

- Vulva vagina dan sfingter ani membuka.

- Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

- Pembukaan serviks telah lengkap.

- Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Sebagian besar kasus perdarahan pasca
persalinan terjadi selama persalinan kala tiga. Selama jangka waktu tersebut, otot-
otot rahim berkontraksi dan plasenta mulai memisahkan diri dari dinding rahim.
Jumlah darah yang hilang tergantung pada seberapa cepat proses persalinan kala
tiga ini terjadi. Persalinan kala tiga biasanya berlangsung antara 5 sampai 15
menit.11 Bila waktu yang dibutuhkan lebih dari 30 menit maka persalinan kala tiga
dianggap panjang yang menunjukkan adanya masalah yang potensial. Bilamana
rahim lemah dan tidak berkontraksi secara normal, maka pembuluh darah di
daerah plasenta tidak terjepit dengan cukup dan hal ini akan mengakibatkan
perdarahan yang berat. Maka dari itu, sesaat setelah kelahiran bayi dan adalah saat
yang sangat penting untuk pencegahan perdarahan postpartum.3

Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam
setelah itu. Pada saat ini dilakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk
merangsang uterus untuk berkontraksi dengan baik dan kuat, pemeriksaan untuk
memperkiraan kehilangan darah, memeriksa perdarahan dari perineum dan
episiotomi, pencegahan infeksi dan pemantauan keadaan umum ibu.11
 6

2.2 Definisi, Faktor Risiko dan Gejala Klinis Umum Perdarahan Pasca
Persalinan

The World Health Organization mendefinisikan perdarahan pasca persalinan

(PPP) sebagai suatu keadaan kehilangan darah pada ibu sebanyak >500 ml pada
24 jam pertama pasca persalinan. Di lain pihak terdapat bukti bahwa hampir
separuh dari jumlah ibu hamil yang melahirkan pervaginam kehilangan darah
sejumlah 500 ml atau lebih, dan mereka yang menjalani operasi (pembedahan
caesar) pada umumnya kehilangan 1000 ml atau lebih darah.5

Definisi lain yang sering digunakan untuk perdarahan adalah penurunan

hemoglobin atau hematokrit sebanyak 10% dan sejumlah darah yang hilang
sehingga menyebabkan hipovolemia.13,14 Namun, dalam praktek sesungguhnya
sulit untuk mengukur kehilangan jumlah darah dengan tepat, dan jumlahnya
sering diperkirakan terlalu rendah. Bagi beberapa ibu hamil, jumlah kehilangan
darah ini tidak selalu menjurus pada efek samping, namun dampaknya berbeda
antara ibu hamil yang satu dengan ibu hamil yang lain. Bagi ibu hamil yang
menderita anemia berat, kehilangan darah sebanyak 200 sampai 250 ml saja dapat
berakibat fatal. Hal ini sangat penting untuk dipertimbangkan menimbang di
negara berkembang terdapat banyak perempuan yang menderita anemia berat.3

Faktor risiko dari perdarahan pasca persalinan adalah waktu persalinan kala
tiga yang panjang, multiple delivery, episiotomi, fetal macrosomia, riwayat
perdarahan pasca persalinan, dan lain-lain.15,16 Akan tetapi perdarahan pasca
persalinan juga bisa terjadi pada wanita tanpa faktor risiko, oleh karena itu dokter
harus selalu siap untuk mengantisipasi kondisi tersebut pada setiap proses
kelahiran. Strategi untuk meminimalisasikan efek perdarahan pasca persalinan di
antaranya dengan mengidentifikasi dan mengoreksi keadaan anemia sebelum
persalinan.
 7

Tabel 1. Gejala Klinis Umum Perdarahan.7

Gejala klinis umum dari perdarahan adalah keletihan, berkeringat dan

tachycardia yang biasanya terjadi saat ibu kehilangan 15-25% dari total volume
darah, dan terjadinya haemodynamic collapse yang terjadi saat ibu kehilangan 35-
45% darahnya.9

Tabel 2. Gejala Klinis Umum Perdarahan.12

2.3 Mekanisme Pencegahan Perdarahan dengan Manajemen Aktif

Persalinan Kala Tiga.

Manajemen persalinan kala tiga terdiri atas intervensi yang direncanakan

untuk mempercepat pelepasan plasenta dengan meningkatkan kontraksi rahim dan
 8

untuk mencegah pendarahan pasca persalinan dengan menghindari atonia uteri.

Komponennya antara lain: (1) memberikan obat uterotonika untuk membantu
kontraksi rahim dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi; (2) menjepit dan
memotong tali pusat segera setelah melahirkan; (3) dan melakukan penegangan
tali pusat terkendali sambil secara bersamaan melakukan tekanan terhadap rahim
melalui perut. Setelah pelepasan plasenta, memijat uterus juga dapat membantu
kontraksi untuk mengurangi perdarahan.3

Obat uterotonika yang paling umum digunakan adalah oksitosin, yang telah
terbukti sangat efektif dalam mengurangi kasus perdarahan pasca persalinan
(NNT = 8).17 Cochrane Review18 juga telah mengevaluasi 6 penelitian yang
membandingkan antara penggunaan alkaloid ergot dengan penggunaan oksitosin
pada persalinan kala tiga. Kedua obat tersebut memiliki efektifitas yang sama
namun alkaloid ergot diasosiasikan dengan peningkatan risiko pengangkatan
plasenta secara manual (NNH = 92). Syntometrin (campuran antara ergometrine
dan oksitosin) ternyata lebih efektif daripada pemberian oksitosin saja namun
dikaitkan dengan lebih banyak efek samping seperti sakit kepala, rasa mual,
muntah (NNH = 61) dan tekanan darah tinggi (NNH = 96).19 Berdasarkan data-
data yang tersedia, dosis oksitosin yang paling efektif untuk diberikan adalah 10
unit yang diadministrasikan secara intramuscular atau 20 unit yang dilarutkan
dalam 500 ml saline normal dan diberikan dalam bentuk bolus intravena.17

Pada manajemen aktif persalinan kala 3, penjepitan tali pusat dilakukan segera
setelah kelahiran bayi. Penjepitan segera dapat mengurangi jumlah darah
sebanyak 20%-50% dari plasenta ke bayi.20 Namun penjepitan tali pusat segera
setelah persalinan tidak lagi dimasukkan dalam definisi manajemen aktif
persalinan kala tiga oleh International Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO).21 Disarankan untuk menunda penjepitan tali pusat selama 60 detik karena
dapat meningkatkan suplai zat besi yang sangat penting untuk bayi dan dapat
menurunkan kejadian anemia pada bayi. Penundaan penjepitan tali pusat ini tidak
diasosiasikan dengan peningkatan kehilangan darah pada ibu secara signifikan.21,22

Langkah selanjutnya adalah dilakukan penegangan tali pusat terkendali

dengan menarik tali pusat ke bawah dengan sangat hati-hati begitu rahim telah
 9

berkontraksi sambil secara bersamaan memberikan tekanan ke atas pada rahim

dengan mendorong perut sedikit di atas tulang pinggang. Praktek ini membantu
pemisahan plasenta dari rahim dan pelepasannya.

Manajemen aktif persalinan kala tiga ini diasosiasikan dengan waktu

persalinan kala tiga yang lebih sebentar (perbedaan rerata = -9.77 menit),
mengurangi risiko perdarahan pasca persalinan (NNT = 12) dan perdarahan berat
pasca persalinan (NNT = 57), mengurangi risiko anemia (NNT = 27), mengurangi
kebutuhan transfusi darah (NNT = 65) dan mengurangi kebutuhan akan
pengobatan uterotonic tambahan (NNT = 7).17

Gambar 1. Penegangan tali pusat terkendalai disertai masase uterus. 7

2.4
Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan Berdasarkan Etiologinya.

Diagnosis perdarahan pasca persalinan dimulai dengan perdarahan yang

berlebihan dan pemeriksaan fisik untuk menentukan penyebabnya. Pemeriksaan
fisik tersebut meliputi palpasi uterus untuk mengetahui keadaan tonus uterus,
pemeriksaan trauma jalan lahir dengan spekulum, dan mengidentifikasi adanya
plasenta yang tertinggal.14 Pemeriksaan angiography juga bisa dilaksanakan untuk
mengetahuin adanya arterial extravasation.23 Penanganan perdarahan pasca
persalinan pada prinsipnya adalah menghentikan perdarahan berdasarkan
penyebabnya, mengganti darah atau cairan yang hilang dengan transfusi darah
 10

atau infus cairan, dan bila diperlukan pemberian oksigen tambahan. The Four Ts
bisa digunakan untuk mendeteksi penyebab spesifik dari perdarahan.

2.4.1 Tone Diminished (Atonia Uteri)

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi
dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan pasca persalinan secara
fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama yang berada di
sekitar pembuluh darah yang menyuplai darah pada tempat perlengketan plasenta.
Atonia uteri terjadi ketika miometrium tidak dapat berkontraksi.14

Penanganan atonia uteri yaitu dengan masase uterus dengan pemberian obat
uterotonik oksitosin dengan dosis 10 IU yang disuntik intramuscular, atau 20 IU
yang dilarutkan dalam I L saline yang diinfuskan pada kecepatan 250 mL per jam.
Pemberian methylergonovine (methergin) 0.2 mg yang diadministrasikan secara
intramuscular selama interval 2 jam juga memiliki efek yang sama dengan
oksitosin, namun memiliki kontraindikasi pada wanita dengan preeclampsia dan
hipertensi serta memiliki efek samping mual dan muntah. Obat uterotonik lain
yang dapat diberikan yaitu carboprost 0.25 mg secara intramuscular selama
interval 15 menit dengan dosis total 2 mg.7

Jika pemberian obat uterotonik tidak memberikan hasil yang diharapkan

dalam waktu singkat, perlu dilakukan kompresi bimanual pada uterus. Tangan kiri
penolong dimasukkan ke dalam vagina dengan membuat kepalan pada forniks
anterior vagina. Tangan kanan diletakkan pada perut ibu dengan memegang
fundus uteri dengan telapak tangan dengan ibu jari di depan serta jari-jari lain di
belakang uterus. Dengan korpus uteri yang terpegan di antara kedua tangan,
tangan kanan kemudian melaksanakan masase pada uterus dan sekaligus
menekannya dengan tangan kiri.
Gambar 2. Atonia Uteri.4 Gambar 3. Kompresi Bimanual.7

) )
 11

2.4.2 Trauma (Laserasi Jalan Lahir)

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan

pasca persalinan. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi
baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina. Oleh karena itu
setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan jalan lahir, vulva dan
perineum serta pemeriksaan serviks dengan spekulum.

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang

multipara berbeda dari serviks ibu yang belum pernah melahirkan pervaginam.
Robekan serviks yang menjalar dapat mengakibatkan robekan atas vagina. Pada
seorang primipara, bisa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang
biasanya tidak dalam tetapi terkadang bisa menimbulkan perdarahan yang banyak,
khususnya pada luka dekat klitoris. Sedangkan robekan pada perineum terjadi
pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan
berikutnya. Robekan perineum dapat terjadi karena kepala janin yang lahir terlalu
cepat, sudut arkus pubis yang lebih kecil dari biasa atau anak yang dilahirkan
dengan pembedahan vaginal.

Setelah sumber perdarahan jalan lahir diketahui, maka proses penjahitan

harus segera dilaksanakan. Apabila terjadi hematom jalan lahir bagian bawah
yang diakibatkan oleh laserasi pembuluh darah di bawah mukosa,
penatalaksanaannya bisa berupa insisi dan drainase. Apabila hematom sangat
besar, kemungkinan besar perdarahan terjadi karena pecahnya arteri dan perlu
dilakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan. Ligasi yang paling sering
dilakukan adalah ligasi pada arteri uterus yang menyuplai 90% darah ke uterus
sehingga aliran darah ke uterus akan menurun secara drastis dan mencegah
perdarahan lebih lanjut. Ligasi arteri uterus ini tidak akan menyebabkan nekrosis
pada uterus, karena suplai darah yang adekuat masih tersedia.14

Trauma persalinan juga dapat menyebabkan inversio uteri, namun dengan

angka kejadian yang sangat jarang (0.05%).7 Uterus yang terbalik ini biasanya
terlihat seperti massa yang berwarna abu-abu kebiruan yang menonjol dari vagina.
Metode penanganan inversio uteri dari Johnson dimulai dengan memegang fundus
 12

uterus yang menonjol (gambar A) dan diarahkan ke posterior fornix (gambar B).
Uterus dikembalikan pada posisinya dengan mengangkatnya melewati pelvis
menuju abdomen (gambar C).7

Gambar 4. Penanganan inversio uterus dengan metode Johnson.7

2.4.3 Tissue (Retensio Plasenta)

Retensio plasenta merupakan keadaan dimana plasenta belum lahir dalam

waktu 1 jam setelah bayi lahir. Sebab-sebab terjadinya retensio plasenta ini adalah
karena plasenta tumbuh melekat lebih dalam pada endometrium. Menurut tingkat
perlekatannya dibagi menjadi:

- Plasenta adhesiva, yaitu plasenta yang melekat dalam pada endometrium

namun tidak sampai membran basal.

- Plasenta inkreta, yaitu keadaan dimana vili khorialis tumbuh lebih dalam dan
menembus desidua sampai ke miometrium.

- Plasenta akreta, yaitu keadaan dimana vili khorialis menembus lebih dalam ke
miometrium tetapi belum menembus serosa.

- Plasenta perkreta, yaiu keadaan dimana vili khorialis menembus sampai serosa
atau peritoneum dinding rahim.

Penanganan invasive plasenta yang paling sering diterapkan adalah

histerektomi.24 Namun terkadang, manajemen konservatif (membiarkan invasive
 13

plasenta pada uterus dengan pemberian methotrexate secara peroral setiap minggu
sampai level HCG pada ibu mencapai nilai 0) bisa memberikan hasil yang
positif.7

Sebagai alternatif dari terapi pembedahan histerektomi, penanganan artery

embolization mulai direkomendasikan dengan kesuksesan menangani perdarahan
sebanyak 85-100%.14 Artery embolization merupakan terapi penanganan
perdarahan melalui penyumbatan pembuluh arteri dengan semacam substansi,
salah satunya adalah gelatin foam. Gelatin foam disini berfungsi untuk
menyumbat aliran darah sementara sehingga dapat menjamin fertilitas ibu.23

2.4.4 Thrombin

Kegagalan pembekuan darah atau koagulopati dapat menjadi penyebab

perdarahan yang hebat. Kelainan pembekuan antara lain defisiensi faktor
pembekuan, pembawa faktor hemofili A (carrier), trombopatia, penyakit Von
Willebrand, dan leukemia. Dari semua kelainan tersebut yang terpenting dalam
bidang obstetric dan ginekologi ialah purpura trombositopenik dan
hipofibrinogenemia.

a. Purpura Trombositopenik

Penyakit ini dapat bersifat idiopatis dan sekunder. Trombositopenik sekunder

disebabkan oleh anemia aplastik dan hemolitik, eklamsia, hipofibrinogenemia,
infeksi, alergi dan radiasi.

b. Hipofibrinogenemia

Penyakit ini didefinisikan sebagai turunnya kadar fibrinogen dalam darah

sampai melampaui batas tertentu, yakni 100 mg%, yang lazim disebut ambang
batas (critical level). Dalam masa kehamilan kada berbagai faktor pembekuan
meningkat, termasuk kadar fibrinogen. Kadar fibrinogen normal pada pria dan
wanita rata-rata 300 mg% dan pada wanita hamil menjadi 450 mg% (berkisar
antara 300-600 mg%).25
 14

Penatalaksanaan perdarahan tersebut antara lain dengan menangani perjalanan

penyakit yang mendasari, menstabilkan intravascular volume dan mengevaluasi
status faktor-faktor koagulasi. Administrasi faktor rekombinan VIIa atau medikasi
lainnya (asam tranexamic cyklokapron) bisa diberikan untuk penanganan.26,27

Gambar 5. Diagram alir penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan.7

15