Kapan Kita Merujuk Pasien Endometriosis pada Fasilitas

Teknologi Reproduksi Berbantu ?

Tono Djuwantono, Mulya ! Ritonga
Subbagian Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RS dr. Hasan Sadikin Bandung
!B"TR!K
Wanita dengan endoetriosis eiliki
keterbatasan !ertilitas dibandingkan "anita
noral. Keapuan !ertilitas ini sebanding
dengan beratn#a stadiu endoetriosis.
Pen#ebab terjadin#a in!ertilitas pada "anita
endoetriosis sebenarn#a asi$
dipertan#akan% sebagian besar a$li
eng$ubungkann#a dengan adesi pelvis
#ang eng$abat pergerakan oosit dala
tuba% kualitas dan otilitas oosit #ang buruk
akibat sekresi keokin iplan
endoetriosis% produksi in!laasi dan
prostaglandin di daera$ pelvis akan
enstiulasi akro!ag dan eng$an&urkan
spera pasangan pria dan keungkinan
pula ber$ubungan dengan kejadian
anovulasi. 'engan epertibangkan usia%
laan#a in!ertilitas dan beratn#a stadiu
pada pasien endoetriosis seringkali
tindakan pebeda$an berperan penting
untuk pasangan in!ertil dengan
endoetriosis. Pebeda$an pada
endoetriosis dengan in!ertilitas bertujuan
untuk eng$ilangkan atau engangkat lesi
dan ebebaskan perlekatan selain juga
engebalikan posisi anatois pada
organ(organ #ang terkait. Beberapa
penelitian endapatkan ba$"a tingkat
!ertilitas pasien !ertilitas eningkat setela$
dilakukan tindakan pebeda$an.
Keberadaan endoetrioa dengan
diaeter ) * & juga ebutu$kan
tindakan eksisi dengan luaran !ertilitas #ang
lebi$ baik dibandingkan drainase atau
koagulasi endoetrioan#a saja. Eksisi
endoetrioa ini juga eberikan
keuda$an kon!irasi diagnosis elalui
$istopatologi% engurangi n#eri dan
eperuda$ pengabilan ovu untuk
progra F+,. +nseinasi intra uterin juga
asi$ dapat dilakukan pada pasien
endoetriosis eskipun e!ektivitasn#a
$an#a setenga$ daripada pasien in!ertilitas
akibat sebab lain. -eskipun teknik
reproduksi berbantu pada pasien
endoetriosis jelas lebi$ unggul dala
eperbaiki !ertilitas. Pili$an induksi ovulasi
juga enjadi perasala$an tersendiri
diana kadangkala sulit untuk eili$ agen
#ang dipergunakan% beberapa penelitian
en#ipulkan ba$"a follicle stimulating
hormone .FSH/ lebi$ e!ekti! dala induksi
ovulasi daripada clomiphene citrate.
Peberian Gonadotropin Releasing Horon
.GnRH/ agonis pada pasien endoetriosis
dan in!ertilitas selaa 0(1 bulan pra
tindakan pebeda$an pada satu penelitian
justru eningkatkan angka ke$ailan
$ingga epat kali lipat. Keber$asilan F+,
pada endoetriosis juga sepertiga kali lebi$
renda$ daripada "anita in!ertilitas dengan
kerusakan tuba. Se$ingga penatalaksanaan
endoetriosis k$ususn#a dengan in!ertilitas
$ingga saat ini asi$ ban#ak enibulkan
kontroversi karena $asil penelitian #ang ada
seringkali bertentangan satu saa lain.
Kata Kun#i $ Endometriosis, %n&ertilitas, %nduksi '(ulasi, %nseminasi, Fertilisasi %n )itro
PED!*+,+!
2
Endoetriosis erupakan suatu asala$ besar berupa pebentukan jaringan
endoetriu diluar uterus #ang en#ebabkan n#eri dan in!ertilitas. Kedua $al
tersebut berbanding lurus dengan derajat stadiu pen#akitn#a terutaa
$ubungann#a dengan jula$% tipe dan lokasi lesi endoetriosis dan n#eri #ang
dirasakan pasien. 3rtin#a seakin berat stadiu endoetriosis aka seakin berat
pula kelu$an n#eri atau in!ertilitasn#a. Se&ara keseluru$an "anita dengan
endoetriosis eng$adapi asala$ dengan !ertilitasn#a eskipun penelitian
engenai berapa besar endoetriosis epengaru$i !ertilitas asi$ sangat
terbatas se$ingga asi$ ban#ak didapatkan kontroversi engenai
penatalaksanaann#a. 'an pada ken#ataann#a ban#ak pula pasien dengan
endoetriosis #ang tidak engalai asala$ dengan !ertilitasn#a.
2% 4

Fertilitas "anita endoetriosis juga ber$ubungan dengan stadiu
endoetriosisn#a% seakin berat stadiu endoetriosis aka seakin berat pula
in!ertilitasn#a. Se$ingga penetapan stadiu dan pen&ega$an progresivitas pen#akit
erupakan tujuan utaa terapi. Hubungan antara endoetriosis dengan in!ertilitas
sebenarn#a belu begitu jelas eskipun se&ara klinis uun#a endoetriosis
ber$ubungan dengan in!ertilitas. Pandangan terkini asosiasi antara keduan#a
erupakan ulti!aktorial. Berbagai $ipotesis engenai asosiasi ini akan dijelaskan
keudian.
0

-odalitas pebeda$an dan edikaentosa endoetriosis asi$ belu
endapatkan angka keber$asilan #ang pasti. Saat ini tenga$ dikebangkan
berbagai edikaentosa #ang e!ekti! enangani endoetriosis dan sebagian besar
obat tersebut eng$abat !ungsi ovariu dengan berbagai ekanise.
-edikaentosa #ang ban#ak digunakan saat ini diantaran#a adala$ gonadotropin(
releasing $oron agonis% kontrasepsi oral% $oronal lain. -edikaentosa ini belu
eliputi berbagai teknologi reproduksi berbantu .5RB/ dala stiulasi ovariu #ang
dapat dipergunakan untuk elakukan augentasi !ertilitas. 6ika pebeda$an dan
edikaentosa tidak ber$asil atau konsepsi alai tidak ungkin terjadi karena
adan#a peng$abat !aktor tuba atau !aktor pria aka per&epatan dengan 5RB
berupa !ertilisasi in vitro .F+,/ dengan intra cytoplasmic sperm injection .+7S+/.
*% 8
'ala akala$ ini akan diba$as engenai pengaru$ endoetriosis ter$adap
4
!ertilitas dan bagaiana pendekatan penatalaksanaan in!ertilitas terkait
endoetriosis.
ED'METR%'"%" D! %FERT%,%T!"
Endoetriosis en#ebabkan peruba$an pada &airan peritoneu #ang berada
sekitar pelvis. Sekitar 49 : &airan serosa ini dikeluarkan ole$ ovariu setiap
ovulasi. Fertilisasi oosit terjadi pada bagian distal tuba !alopii #aitu pars apularis
#ang letakn#a berdekatan dengan ovariu dengan daera$ terbuka #ang eng$adap
ke rongga pelvis. Pars apularis ini turut berperan dala !ertilisasi noral.
Se$ingga se&ara logis peruba$an pada karakteristik &airan peritoneu akan
epengaru$i konsepsi alai.
1
+n!laasi pelvis sebagai gabaran klasik endoetriosis tidak terjadi karena lesi
endoetriosis saja tapi juga bisa terjadi akibat adan#a !aktor(!aktor #ang
en#ebabkan proli!erasi ektopik endoetriu dan pertubu$an jaringan
endoetriu.
;

Beberapa data penelitian en#ipulkan ba$"a &airan peritoneu pada
endoetriosis akan en#ebabkan iobilisasi dan penurunan otilitas spera%
kerusakan '<3 spera dan ter$abatn#a kapasitasi spera. 7airan peritoneu
#ang ban#ak engandung sitokin dan prostaglandin erupakan koponen toksik
ter$adap ebrio. Beberapa penelitian ter$adap binatang endapatkan data ba$"a
endoetriosis en#ebabkan ter$abatn#a pebela$an ebrio dan ter$abatn#a
iplantasi.
=

Endoetrioa erupakan sala$ satu kondisi #ang epengaru$i !ertilitas
pasien endoetriosis. Ukuran endoetrioa #ang besar akan endesak jaringan
ovariu #ang se$at dan engurangi &adangan ovariu. 5indakan pebeda$an
erupakan terapi terpili$ untuk endoetrioa eskipun dikenal berbagai teknik
operasi naun tidak ada teknik operasi #ang lebi$ unggul dari #ang lain. 6aringan
endoetriosis akan en#ebabkan penurunan &adangan oosit ditaba$ dengan
!aktor usia pasien se$ingga $ubungan endoetriosis dan in!ertilitas tapak sangat
erat.
>

7adangan ovariu "anita akan engalai penurunan jula$n#a se&ara alai
setela$ easuki usia tiga pulu$ ta$un naun dala kasus endoetriosis
0
penurunan &adangan ovariu ini dapat terjadi lebi$ &epat. Se$ingga penanganan
kasus endoetriosis pada pasien in!ertilitas juga $arus epertibangkan
peeriksaan !aktor usia sebagai prediktor &adangan ovariu.
29
Beberapa teknik diagnosis tela$ diketa$ui untuk eprediksi &adangan
ovariu. ?ang tela$ ban#ak dikenal adala$ kadar Follicle-Stimulating Hormone
.FSH/ pada $ari ketiga enstruasi dan pengukuran antral follicle count .3F7/ dari
peeriksaan ultrasonogra!i. Peeriksaan lain #ang sedang ban#ak diteliti adala$
anti(ullerian $orone .3-H/. Horon ini lebi$ unggul dari etode #ang tela$
ban#ak dikenal karena si!atn#a #ang tidak tergantung siklus enstruasi. Pada
pasien endoetriosis kadar 3-H ini lebi$ renda$ dari #ang noral.
2% 22% 24

Pengaru$ endoetriosis ter$adap kualitas oosit sesunggu$n#a asi$ dala
perdebatan dan kontroversi. Beberapa peneliti endukung $ipotesis ba$"a !ertilitas
pasien enurun bila didapatkan endoetriosis. Sebalikn#a% ada juga #ang
berpendapat ba$"a endoetriosis sedikit saja epengaru$i !ertilitas karena
tern#ata dari penelitian didapatkan ba$"a angka ke$ailann#a saa saja dengan
#ang tidak endoetriosis ba$kan #ang tela$ endapat $iperstiulasi ovariu
terkontrol sekalipun.
1
Tabel -. Peruba/an &aktor in&lamasi yang berkontribusi ter/adap
endometriosis terkait in&ertilitas
0
o Peruba/an Mekanisme
2 Kualitas Oosit Renda$ Peningkatan apoptosis sel granulosa
Peruba$an &airan !olikel
4 Peng$abatan !ertilisasi Penurunan otilitas spera
Peningkatan !agositosis spera
0 'e!ek +plantasi Penurunan kadar +ntegrin @vA0 dan
leukeia in$ibitor# !a&tor
Faktor uterus juga terkena dapak endoetriosis. 5erjadi beberapa peruba$an
pada endoetriu pasien endoetriosis dan peruba$an tersebut tidak ber$ubungan
dengan kadar estradiol ataupun progesteron. 'ikatakan ba$"a pengaru$
endoetriosis ter$adap uterus adala$ terjadin#a abnoralitas terkait in!laasi pada
produksi estradiol dan resistensi berlebi$ ter$adap paparan progesteron.
1
Pada endoetriosis jula$ akro!ag dan sel dendrit eningkat di jaringan
endoetriu ektopik. Sel(sel ini adala$ suber utaa sitokin B interleukin .+:/(1% +:(
*
=%+:(29% transforming growth factor dan TNF-- #ang akan ei&u aktivasi 7OC(4
dan produksi !aktor neurotropik seperti nerve growth factor. Faktor neurotropik otak
adala$ !aktor pertubu$an sensor adrenergik 3 dan jaras sara! kolinergik pada
lapisan !ungsional endoetriu. Proses ini berlangsung siultan di peritoneu dan
lesi sebukan dala endoetriosis. Penekanan ovariu dengan enggunakan
GnRH analog atau pil kontrasepsi $oronal akan eperbaiki peruba$an
endoetriu ini. 3palagi pada pasien #ang diren&anakan untuk F+,.
20
Tabel 1. Peruba/an pada #airan &olikel wanita endometriosis
2
o Meningkat Menurun
2 +:(2% +:(1% +:(= ,EGF
4 5<F(
0 -7P(2
* Endot$elin(2
8 <atural Killer 7ell% li!osit B% onosit
Pada siklus enstruasi% reseptor progesteron tubu$ dala endoetriu
selaa !ase !olikular% dala pengaru$ estradiol. Proses ini sangat penting untuk
ekspresi koponen antiproli!erasi dan pendukung di!erensiasi pada kelenjar
endoetriu dan stroa selaa !ase luteal. Pada "anita endoetriosis proses
#ang terjadi berbeda dengan proses !isiologis diatas. 'ata penelitian #ang ada
enunjukkan ba$"a pada endoetriosis terjadi resistensi berlebi$ ter$adap
koponen progesteron. Resistensi ini ungkin ber$ubungan dengan peruba$an
iso!or reseptor progesteron.
2*
Pada "anita endoetriosis n#eri panggul dan dispareunia jelas akan
epengaru$i kuantitas dan kualitas $ubungan seksual pasangan suai(istri #ang
erupakan sala$ satu unsur penting pen#ebab in!ertilitas. Pen#ebab utaa
terjadin#a n#eri adala$ lesi sebukan dala endoetriosis #ang engin!ilitrasi tunika
us&ularis di sekeliling organ seperti kandung kei$ atau rektu.
0
Tabel 0. Tingkat ke/amilan setela/ terapi pada endometriosis terkait
in&ertilitas
-3
8
'ari uraian tersebut tapak ba$"a $ubungan endoetriosis dan in!ertilitas
sangat erat dan terkait satu saa lain pada koponen !ertilitas seorang "anita dari
uterus% tuba $ingga ovariu.
TER!P% 'PER!T%F !T!+ MED%K!,
Saat ini seua bentuk terapi edisinal #ang tersedia bersi!at blokade ter$adap
!ungsi ovariu. Penggunaann#a sangat e!ekti! untuk engurangi n#eri panggul
naun tidak seketika eningkatkan pula !ertilitas pasien. Se$ingga perbaikan
!ertilitas pasien bukan erupakan suatu indikasi penggunaan terapi edisinal.
Pengangkatan lesi endoetriosis baik dengan laparoskopi atau laparotoi
akan eperbaiki !ertilitas pada endoetriosis erupakan perasala$an #ang
kopleks. Bukti penelitian pertaa #ang ber$ubungan dengan in!ertilitas berasal
dari penelitian -ar&ouD dkk
29
#ang en#ebutkan ba$"a terdapat peningkatan odd
ratio $ingga 2%11 .7+ >8E F 2%9>(4%82/ untuk terjadi konsepsi spontan setela$ operasi
pengangkatan lesi endoetriosis.
,er&ellini dkk
21
elakukan penelitian #ang elibatkan 444 "anita #ang
enjalani pebeda$an untuk berbagai stadiu endoetriosis tanpa pen#ebab
in!ertilitas lain didapatkan angka kuulati! ke$ailan antara 09(89E setela$ 2=(01
bulan pas&a operasi. Probabilitas untuk terjadi konsepsi tidak tergantung stadiu
endoetriosis. 'ala $al kasus endoetrioa Hart dkk
2;
en#ipulkan ba$"a
pada eksisi endoetrioa #ang ukuran diaetern#a lebi$ dari 0 & eiliki angka
konsepsi #ang lebi$ tinggi daripada tindakan drainase atau vaporisasi.
Tabel 4. Perbandingan tingkat ke/amilan dan tingkat persalinan diantara kasus
endometriosis murni, in&ertilitas akibat &aktor tuba dan unexplained infertilty
-3
1
Pebeda$an untuk lesi sebukan dala endoetriosis bertujuan untuk
eng$ilangkan n#eri klasik #ang disebabkan lesi ini. 'ata engenai keapuan
reproduksi setela$n#a belu ban#ak didapatkan. Beberapa en#ebutkan angka
ke$ailan sebesar 4*(8*E. 'ala ulasann#a% ,er&ellini dkk
2=
enekankan ba$"a
angka tersebut diatas terlalu berlebi$an% angka ke$ailann#a keungkinan besar
lebi$ renda$.
Selaa ini tela$ di&oba untuk eningkatkan angka ke$ailan endoetriosis
dengan &ara lain selain F+, terasuk $iperstiulasi ovariu terkontrol baik dengan
inseinasi ataupun tanpa inseinasi. 5erutaa pada pasien #ang pen#ebab
in!ertilitasn#a $an#a endoetriosis saja naun tern#ata tapakn#a tidak e!ekti! dan
e!isien dala penatalaksanaan in!ertilitas terkait endoetriosis.
Steures dkk
2>
ebandingkan $asil inseinasi pasien in!ertilitas terkait
endoetriosis dan konservati! naun tidak endapatkan $asil #ang lebi$ baik
diantara keduan#a. Oland dkk
49
elaporkan $asil ke$ailan #ang lebi$ renda$
pada pasien endoetriosis dengan pasien unexplained infertility%
Penggunaan GnRH agonis sebagai preedikasi sebelu F+, eberikan
$asil luaran #ang sangat baik pada pasien endoetriosis. Penelitian ko$ort selaa
19 bulan ter$adap luaran !ertilitas endoetriosis eberikan $asil #ang lebi$ baik
bila sebelun#a diberikan GnRH analog selaa 0 bulan.
42
5euan ini juga
eberikan in!orasi ba$"a penggunaan GnRH analog pada endoetriosis tidak
epengaru$i respon ovariu pada stiulasi ovariu terkontrol. Hasil #ang saa
juga diteukan pada etaanalisis ter$adap tiga penelitian a&ak ter$adap 218
"anita #ang enggunakan GnRH agonis selaa 0(1 bulan sebagai preedikasi
;
sebelu 5RB.
44
'urasi optial penggunaan GnRH agonis ini sebenarn#a belu
diketa$ui naun batasan 0(1 bulan digunakan karena pertibangan e!ek saping
GnRH agonisn#a saja.
5ambar -. Metanalisis tingkat ke/amilan antara pasien endometriosis dan
&aktor tuba
10
-ekanise #ang en#ebabkan preedikasi dengan GnRH agonis
eningkatkan luaran F+, belu begitu jelas dan asi$ bersi!at $ipotesis.
-ekanise tersebut diduga berkaitan dengan peruba$an endoetriu pada
endoetriosis% dengan peberian GnRH agonis terjadi perbaikan #ang akan
en#ebabkan reseptivitas endoetriu eningkat. Hal serupa terjadi pada
penekanan ovulasi dengan penggunaan kontrasepsi oral.
4*
<aun peruba$an pada
sipul sara! endoetriu tidak bersi!at enetap dan asi$ dapat kebali
enibulkan n#eri bila terapi #ang diberikan di$entikan.
Pebeda$an endoetriosis untuk eningkatkan $asil F+, juga asi$ berbeda
antara satu penelitian dengan penelitian #ang lain. Seperti pada kasus
endoetriosis sebukan dala% ada penelitian #ang enunjukkan an!aat ter$adap
!ertilitas
48
naun ada juga #ang engatakan tidak beran!aat
41
. Kean!aatan
=
pebeda$an endoetriosis ter$adap luaran !ertilitas terutaa ber$ubungan dengan
adan#a endoetrioa. Pengangkatan endoetrioa baik elalui kistektoi
ataupun ablasi akan engurangi sel endoetriosis se$ingga kondisi in!laasi intra
pelvik akan ebaik. 'i sisi lain pengangkatan #ang tidak $ati($ati dapat erusak
pula jaringan #ang se$at se$ingga engurangi &adangan ovariu. Hal ini terjadi
terutaa pada "anita dengan endoetrioa bilateral% &adangan ovariu #ang
suda$ buruk atau tela$ enjalani operasi sebelun#a. Se$ingga tindakan operati!
pada endoetriosis eiliki luaran #ang lebi$ baik bila &adangan ovariun#a asi$
baik% belu perna$ operasi sebelun#a% unilateral dan pertubu$an #ang &epat.
-eskipun begitu pertibangan untuk tidak elakukan operasi sebelu F+, $arus
pula engingat ba$"a endoetriosis dapat bersi!at ebiotoksik bagi ebrio #ang
akan dilakukan trans!er.
Bila didapatkan endoetriosis pada tuba atau $idrosalping aka pebeda$an
sangat dianjurkan karena si!at ebriotoksik #ang disebutkan sebelun#a. Karena
$idrosalping sendiri akan enurunkan keber$asilan F+, sebesar 89E
4;
.
Pebeda$an ter$adap $idrosalping dapat berupa salpingektoi% kliping ataupun
aspirasi. Begitu pula n#eri endoetriosis $arus enjadi pertibangan dala
eutuskan perlun#a pebeda$an karena n#eri endoetriosis juga ber$ubungan
dengan !ertilitas.
M!!6EME %FERT%,%T!" P!D! ED'METR%'"%"
Pebeda$an $arus dita"arkan lebi$ dini pada pasien in!ertilitas terkait
endoetriosis sebagai bagian dari penatalaksanaan karena keuntungann#a dala
eningkatkan angka konsepsi alai. Seperti diketa$ui dala penelitian ,er&ellini
dkk
21
#ang eneukan eningkatn#a angka !ertilitas setela$ operasi. Waktu #ang
tersedia terkait usia% &adangan ovariu dan status !aktor tuba dan !aktor pria
erupakan !aktor utaa #ang penting untuk dipertibangkan selain stadiu
pen#akit. Setela$ tindakan operati! kita asi$ ebutu$kan "aktu 24 bulan untuk
eberikan kesepatan peuli$an dan keungkinan untuk konsepsi se&ara alai.
Sebelu eutuskan untuk elakukan pebeda$an atau edikaentosa
terlebi$ da$ulu% &adangan ovariu sekali lagi erupakan !aktor pertibangan utaa
dala penatalaksanaan in!ertilitas jika terjadi penurunan atau usia pasien suda$
>
lebi$ dari 0= ta$un dan in!ertilitas tela$ berlangsung laa aka tindakan F+, sangat
perlu untuk segera dilakukan% ba$kan bila stadiu endoetriosis tidak terlalu berat
tindakan pebeda$an dapat ditunda. Keputusan ini akan seakin kuat bila tern#ata
ada gangguan pada !aktor tuba atau !aktor pria seperti tapak pada gabar 2.
5ambar -. !lgoritma penanganan in&ertilitas terkait endometriosis 7de 8iegler, 19-9:
5euan laparoskopi diagnostik pada "anita in!ertil sejula$ 09E adala$
endoetriosis. 3ngka ini eningkat enjadi 89E bila disertai adan#a ri"a#at n#eri
$aid sedang $ingga berat. Pen&itraan pelvis enggunakan ultrasonogra!i atau
magnetic resonance imaging .-R+/ biasan#a dapat dipergunakan untuk en&ari lesi
sebukan dala endoetriosis naun tidak begitu akurat untuk eperli$atkan lesi
super!isial. Wanita endoetriosis #ang dilakukan pebeda$an epun#ai
probabilitas 89E akan $ail spontan dala "aktu 2(4 ta$un setela$ pebeda$an.
-eskipun data tersebut asi$ eiliki bias naun keuntungan klinis dilakukan
pebeda$an asi$ dapat dipertibangkan.
29
Rekoendasi untuk dilakukan pebeda$an dini pada kasus endoetriosis dengan
in!ertilitasi tapakn#a bertentangan dengan logika a"a diana $endakn#a terapi
diulai dari #ang paling non invasi! $ingga pebeda$an jika terapi konservati!
gagal. Se$ingga bila keputusan klinis kita ter$adap endoetriosis ebutu$kan
pebeda$an dini aka $al tersebut $arus dijelaskan kepada pasien se&ara
en#eluru$ agar pasien dapat ea$ai alasan dilakukann#a tindakan tersebut.
40
Sebelu dilakukan tindakan pebeda$an diperlukan beberapa veri!ikasi.
7adangan ovariu $arus diperiksa terlebi$ da$ulu jika nilain#a renda$% usia pasien
lebi$ dari 0= ta$un atau durasi in!ertilitas #ang laa aka penjelasan pasien $arus
engara$ kepada tindakan F+, se$ingga tindakan pebeda$an dapat dile"atkan.
Pebeda$an tetap $arus dipertibangkan karena an!aatn#a sangat besar
bagi pasien endoetriosis untuk eningkatkan keungkinan konsepsi alai.
'i$arapkan konsepsi alai terjadi paling laa satu ta$un setela$ pebeda$an. 6ika
$al ini gagal aka enurut de Giegler
4=
sebaikn#a tindakan selanjutn#a adala$ F+,.
-enurut bagan de Giegler pada gabar 2 tidak dianjurkan untuk dilakukan
$iperstiulasi ovariu terkontrol #ang dilanjutkan dengan inseinasi karena tidak
tepat guna se&ara ekonois dan luarann#a kurang baik berdasarkan beberapa
etaanalisis.
Ba$kan ereka enganjurkan untuk setiap pasien endoetriosis di stadiu
anapun #ang ungkin dilakukan pebeda$an bila eng$endaki untuk segera
$ail seestin#a juga dita"arkan untuk langsung dilakukan F+, tanpa pebeda$an
dengan pertibangan ruitn#a penatalaksanaan endoetriosis dan kerugian dan
ketidakn#aanan pasien #ang tibul pada setiap tindakan #ang dipili$.
6ika ada indikasi untuk dilakukan F+, aka tindakan pebeda$an tidak begitu
ban#ak eberi an!aat% sebalikn#a justru peberian GnRH agonis selaa tiga
bulan sebelu tindakan F+, lebi$ direkoendasikan dan eberikan luaran
!ertilitas #ang lebi$ baik. Hasil serupa juga didapatkan pada siklus #ang diberikan pil
kontrasepsi eberikan luaran #ang baik pada kasus endoetriosis eskipun
belu didapatkan data penelitian terkait $al tersebut.
Pili$an untuk langsung elakukan F+, tanpa pebeda$an pada endoetriosis
ini sebaikn#a tidak dilakukan bila eang diteukan adan#a n#eri pelvis berat%
adan#a $idrosalping dan endoetrioa #ang besar atau bilateral. Pada kasus ini
22
tindakan pebeda$an terlebi$ da$ulu lebi$ eberikan an!aat dan dilanjutkan
dengan F+,.
5ambar 1. !lgoritma penanganan in&ertilitas terkait endometriosis 7+npad, 19-9:
Berbeda dengan kesipulan de Giegler diatas di Klinik 3ster RS Hasan Sadikin
Bandung saat ini asi$ enganut perlun#a tindakan laparoskopi diagnostik untuk
enegakkan dianostik endoetriosis bila didapatkan $asil #ang positi! dapat diberikan
GnRH agonis seban#ak dua siklus #ang dilanjutkan dengan operasi de!initi! berupa eksisi
atau ablasi.
Setela$ ditentukan stadiu endoetriosis dan operasi de!initi! dilanjutkan dengan
peberian GnRH agonis seban#ak epat siklus. Batasan usia #ang dipergunakan adala$
09 ta$un% laa in!ertilitas satu ta$un dan !aktor in!ertilitas lain seperti !aktor tuba dan !aktor
pria. Bila diteukan peng$abat pada sala$ satu point diatas dapat dilakukan tindakan F+,
segera untuk lebi$ engoptialkan luaran !ertilitas. Bila tidak aka pili$an selanjutn#a
adala$ observasi selaa satu ta$un atau inseinasi.
KE"%MP+,!
24
Pen#ebab in!ertilitas #ang disebabkan endoetriosis sesunggu$n#a asi$
enibulkan ban#ak pertan#aan #ang belu terja"ab dan keungkinan pen#ebabn#a
ulti!aktorial. Keuntungan pebeda$an% terapi edikaentosa dan 5RB terkait satu saa
lain ebentuk jalinan #ang sulit diuraikan. Perasala$an endoetriosis dan in!ertilitas ini
sangat ruit dan ebutu$kan pendekatan $olistik dala penatalaksanaan dan peili$an
terapi. Hingga saat ini sekalipun data(data #ang ada belu eberikan $asil #ang
euaskan.
D!FT!R P+"T!K!
2. Balen 3H. +n!ertilit# in pra&ti&e.Edisi ke( 0% :ondonH +n!ora Healt$&are% :tdF
499=
4. Brosens +% Gordts S% ,alkenburg -% Putteans P% 7apo R% Gordts S.
+nvestigation o! t$e in!ertile &oupleH "$en is t$e appropriate tie to eDplore
!eale in!ertilit#I Hu Reprod. 499*F2>.= /H21=>(>4.
0. Gere#er 3% Giudi&e :7. Ho" does endoetriosis &ause in!ertilit#I 'alaH
5ulandi 5% Red"ine '% pen#unting. Endoetriosis advan&es and
&ontroversies.Edisi ke( 2% <e" ?orkH -ar&el 'ekker +n&% 499*F $. 282(1;.
*. 'onneJ 6% SKui!!let 6% Pirard 7% 6adoul P% W#ns 7% Sets -. 5$e e!!i&a&# o!
edi&al and surgi&al treatent o! endoetriosis(asso&iated in!ertilit# and pelvi&
pain. G#ne&ol Obstet +nvest. 4994F8* Suppl 2H4(;F dis&ussion (29.
8. 3.3kande ,% P.Hunt :% 6.7a$ill '% -.6enkins 6. 'i!!eren&es in tie to natural
&on&eption bet"een "oen "it$ uneDplained in!ertilit# and in!ertile "oen "it$
inor endoetriosis. Hu Reprod. 499*F2>.2/H>1(290.
1. Garrido <% <avarro 6% Reo$i 6% Sion 7% Pelli&er 3. Folli&ular $oronal
environent and ebr#o Kualit# in "oen "it$ endoetriosis. Hu Reprod
Update. 4999F1.2/H1;(;*.
;. Sipson 6:. -ole&ular approa&$ to &oon &auses o! !eale in!ertilit#. Best
Pra&t Res 7lin Obstet G#nae&ol. 4994F21.8/H1=8(;94.
=. -a$utte <G% Ka#isli U% 3ri&i 3. Endoetriosis is an in!laator# disease 'alaH
Olive ':% pen#unting. Endoetriosis in &lini&al pra&ti&e.Edisi% OD!ords$ireH 5a#lor
L Fran&is Group% 4998F $. 291(42.
>. ,er&ellini P% Soigliana E% ,igano P% 3bbiati 3% Barbara G% 7rosignani PG.
Surger# !or endoetriosis(asso&iated in!ertilit#H a pragati& approa&$. Hu
Reprod. 499>F4*.4/H48*(1>.
29. -ar&ouD S% -a$euD R% Berube S. :aparos&opi& surger# in in!ertile "oen "it$
inial or ild endoetriosis. 7anadian 7ollaborative Group on Endoetriosis.
< Engl 6 -ed. 2>>;F00;.*/H42;(44.
22. 7ovington S<% Burns :H. +n!ertilit# &ounseling H a &opre$ensive $andbook !or
&lini&ians Edisi ke( 4% 7abridgeH 7abridge Universit# PressF 4991.
24. 7o&&ia -E% RiJJello F% 7ailli F% Bra&&o G:% S&arselli G. Endoetriosis and
in!ertilit# surger# and 3R5H 3n integrated approa&$ !or su&&ess!ul anageent.
Eur 6 Obstet G#ne&ol Reprod Biol. 499=F20=.2/H8*(>.
20. Berbi& -% S&$ulke :% -ark$a R% 5okus$ige <% Russell P% Fraser +S.
-a&rop$age eDpression in endoetriu o! "oen "it$ and "it$out
endoetriosis. Hu Reprod. 499>F4*.4/H048(04.
20
2*. Bulun SE% Fang G% +ir G% Gurates B% 5aura -% ?ilaJ B% et al. 5$e biolog# o!
endoetriosisH aroatase and endoetriosis 'alaH Olive ':% pen#unting.
Endoetriosis in &lini&al pra&ti&e.Edisi% OD!ords$ireH 5a#lor L Fran&is Group%
4998F $. 28=(1=.
28. Poul# 6:% Kable -% 6ann# -7:% Botros&$ivili R% Piekris&$vili R% S&$ubert B.
Endoetriosis and assisted reprodu&tion 'alaH Sutton 7% 6ones K% 3dason
G'% pen#unting. -odern anageent o! endoetriosis.Edisi ke( 2% ODonH
5a#lor L Fran&is Group :td% 4991F $. 09;(21.
21. ,er&ellini P% Fedele :% 3ii G% 'e Giorgi O% 7onsonni '% 7rosignani PG.
Reprodu&tive per!oran&e% pain re&urren&e and disease relapse a!ter
&onservative surgi&al treatent !or endoetriosisH t$e predi&tive value o! t$e
&urrent &lassi!i&ation s#ste. Hu Reprod. 4991F42.29/H41;>(=8.
2;. Hart R6% Hi&ke# -% -aouris P% Bu&kett W. ED&isional surger# versus ablative
surger# !or ovarian endoetrioata. 7o&$rane 'atabase S#st Rev.
499=.4/H7'99*>>4.
2=. ,er&ellini P% Soigliana E% ,igano P% 3bbiati 3% Barbara G% 7rosignani PG.
EndoetriosisH &urrent t$erapies and ne" p$ara&ologi&al developents.
'rugs. 499>F1>.1/H1*>(;8.
2>. Steures P% van der Steeg 6W% Hopes PG% Habbea 6'% Eijkeans -6%
Broekans F6% et al. +ntrauterine inseination "it$ &ontrolled ovarian
$#perstiulation versus eDpe&tant anageent !or &ouples "it$ uneDplained
sub!ertilit# and an interediate prognosisH a randoised &lini&al trial. :an&et.
4991F01=.>802/H421(42.
49. Oland 3K% 5anbo 5% 'ale PO% 3b#$ol 5. 3rti!i&ial inseination b# $usband in
uneDplained in!ertilit# &opared "it$ in!ertilit# asso&iated "it$ peritoneal
endoetriosis. Hu Reprod. 2>>=F20.>/H4194(8.
42. Surre# ES% Hornstein -'. Prolonged GnRH agonist and add(ba&k t$erap# !or
s#ptoati& endoetriosisH long(ter !ollo"(up. Obstet G#ne&ol. 4994F>>.8 Pt
2/H;9>(2>.
44. Salla H<% Gar&ia(,elas&o 63% 'ias S% 3ri&i 3. :ong(ter pituitar# do"n(
regulation be!ore in vitro !ertiliJation .+,F/ !or "oen "it$ endoetriosis.
7o&$rane 'atabase S#st Rev. 4991.2/H7'99*108.
40. Barn$art K% 'unsoor(Su R% 7outi!aris 7. E!!e&t o! endoetriosis on in vitro
!ertiliJation. Fertil Steril. 4994F;;.1/H22*=(88.
4*. 5okus$ige <% -ark$a R% Russell P% Fraser +S. E!!e&t o! progestogens and
&obined oral &ontra&eptives on nerve !ibers in peritoneal endoetriosis. Fertil
Steril. 499>F>4.*/H240*(>.
48. Bian&$i PH% Pereira R-% Ganatta 3% 3legretti 6R% -otta E:% Sera!ini P7.
EDtensive eD&ision o! deep in!iltrative endoetriosis be!ore in vitro !ertiliJation
signi!i&antl# iproves pregnan&# rates. 6 -ini +nvasive G#ne&ol.
499>F21.4/H2;*(=9.
41. Gar&ia(,elas&o 63% -a$utte <G% 7orona 6% Guniga ,% Giles 6% 3ri&i 3% et al.
Reoval o! endoetrioas be!ore in vitro !ertiliJation does not iprove !ertilit#
out&oesH a at&$ed% &ase(&ontrol stud#. Fertil Steril. 499*F=2.8/H22>*(;.
4;. 'a!tar# GS% Ka#isli U% Seli E% BukuleJ O% 3ri&i 3% 5a#lor HS. Salpinge&to#
in&reases peri(iplantation endoetrial HOC329 eDpression in "oen "it$
$#drosalpinD. Fertil Steril. 499;F=;.4/H01;(;4.
2*
4=. de Giegler '% Borg$ese B% 7$apron 7. Endoetriosis and in!ertilit#H
pat$op$#siolog# and anageent. :an&et. 4929F0;1.>;*4/H;09(=.
28