A.

DAFTAR MASALAH
No
.
1.

Masalah Aktif

Tgl

No

Masalah Pasif

.
Tidak ada

2/10/2012

B. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: By Ny. S

Umur

: 0 tahun (3 jam)

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: -

Agama

: Islam

Alamat

: Pedurungan, Semarang

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 43 tahun

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Pedurungan

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 34 tahun

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Pekerjaan

: swasta

Alamat

: Pedurungan

M.R.S

: 2 Oktober 2012 (10.20)

No. CM

C. DATA DASAR
1

: 7067377

Tgl

Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu bayi di bangsal obstetri tanggal 2 Oktober 2012
pukul 14.30 WIB dan catatan medik.
Keluhan Utama : tidak ada keluhan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pukul 10.20 lahir seorang bayi laki-laki dari seorang wanita 34tahun
G4P3A1 lahir normal spontan dengan umur kehamilan 40 minggu dengan
riwayat hipertensi saat kehamilan. Berat badan saat bayi lahir 3200 gram,
panjang badan 49 cm, skor APGAR 9-10-10.
2. Riwayat penyakit dahulu : 3. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu menderita hipertensi selama kehamilan.
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Suami bekerja sebagai pegawai swasta, ibu tidak bekerja, tanggungan 3
anak. Biaya persalinan menggunakan Jampersal.
D.

DATA KHUSUS

1. Riwayat Prenatal
Pemeliharaan prenatal di bidan 6x, mendapat imunisasi TT 1x saat hamil usia
5 bulan. Selama hamil ibu menderita hipertensi tetapi tidak mengalami
trauma saat hamil, tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak pernah
minum jamu, hanya minum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan
bidan.

2. Riwayat kelahiran

No

Kehamilan dan Persalinan

Laki-laki, kehamilan aterm, lahir spontan

ditolong bidan, berat bayi lahir 3000 gram,

Usia sekarang
15 tahun

panjang bayi lahir lupa

Perempuan, kehamilan aterm, lahir
2

spontan ditolong bidan, berat bayi lahir

9 tahun

3000 gram, panjang badan lupa

3

Abortus 3 tahun yang lalu

Anak sekarang, laki-laki, kehamilan aterm,

lahir spontan di rumah sakit, berat badan

3 jam

lahir 3200 gram, panjang badan 49 cm

3. Riwayat Postnatal
Pukul 10.20 lahir anak laki-laki, usia kehamilan aterm, menangis spontan,
berat badan lahir 3200gram, panjang badan 49 cm, tidak ada kelainan
kongenital mayor berat dirawat gabung di ruang X.
4. Riwayat KB orangtua

Ibu belum pernah menggunakan KB

E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 2 Oktober 2012 pukul 12.30 WIB
Kesan umum

: sadar, cukup aktif, menangis kuat

Umur

: 3 jam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat badan

: 3200gram

Panjang badan : 49 cm
Tanda vital

: Nadi

: reguler, isi dan tegangan cukup

TD

: tidak dilakukan

RR

: 36x/menit

Suhu : 36,8C
Keadaan tubuh :
Anemi

: (-)

Sianotik

: (-)

Ikterik

: (-)

Turgor

: Normal

Tonus

: normotonus

Rambut

: hitam

Kulit

: Petekia (-)

Oedema

: pitting (-)

Serebral

: Kejang (-)

Dispneu

: (-)

Kepala

Lingkar kepala

: 33cm.

UUB

: terbuka, lunak.

Rambut

: Hitam, cukup banyak, tidak mudah dicabut.

Mata

: Conjungtiva palpebra anemis (-), sklera tidak ikterik,

pupil isokor, reflek cahaya +/+ (normal), reflek kornea
+/+ (normal).

Telinga

: tulang rawan normal, discharge -/-

Hidung

: nafas cuping tidak ada , epistaksis -/-, discharge -/-

Bibir

: sianosis (-) merot (-)

Mukosa

: tidak kering, sianosis (-)

Mulut

: labio, gnato, palatoskizis (-), hipersalivasi (-)

Lidah

: tidak kotor, tremor (-), makroglosi (-)

Gigi geligi

: belum tumbuh

Tenggorok

: sulit dinilai

Leher

: tampak pendek, simetris, pergerakan baik

Dada
Lingkar dada : 34 cm

Paru- paru
Inspeksi

: Simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal

waktu bernafas, tidak ada retraksi.

Palpasi

: Sulit dinilai.

Perkusi

: tidak dilakukan.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

Suara tambahan wheezing -/-,ronkhi -/-, hantaran -/-

Vesikuler

Vesikuler

Paru depan
Jantung

Vesikuler

Paru belakang

: sulit dinilai

Abdomen

Inspeksi : datar, venektasi tidak ada, tali pusat: Tidak layu, tidak
kemerahan, tidak berbau, kering dan tidak bernanah
Palpasi

: datar, supel, tidak ada nyeri tekan, turgor cukup,

hepar : sulit dinilai
lien : sulit dinilai

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi: bising usus normal

Genital : laki-laki, testis sudah turun, rugae skrotum (+), transluminasi (-)
Anus rektum : (+)

Ekstremitas :
Superior

inferior

Reflek fisiologis

+N/+N

+N/+N

Refleks patologis

-/-

-/-

Pucat

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capillary refill

<2

<2

Refleks primitif:
Refleks moro (+)
Refleks sucking (+)
Refleks palmar grasping (+)
Refleks parasut (+)
Refleks rooting (+)
Refleks ketuk glabela (+)
NEUROMUSCULAR MATURITY SCORE
SKOR
4
4
4
4
3
3
22

SCOR
E
4
3

20

MATURITY RATING Maturity Rating = 42 sehingga umur 40 minggu

STATUS ANTROPOMETRI

KURVA LUBCHENCO

LUBCHENCO

Berat badan bayi sesuai masa kehamilan (SMK) karena berada diantara persentil
10 sampai 90.
F. INITIAL PLANS
Assesment

Initial

Dx

: neonatus aterm, vigorous baby

Rx

: ASI semau anak

Mx

: Evaluasi KU, TV, Jaga kehangatan, Cek hipoglikemi, Rawat tali

pusat, Rawat gabung kamar X, pemeriksaan, penilaian, dan klasifikasi

neonatus menggunakan MTBS

Ex

: kontrol 3 hari di bidan atau puskesmas terdekat, konseling ibu

tentang pemberian ASI eksklusif.

LAPORAN KASUS COMUDA

NEONATUS ATERM, VIGOROUS BABY

Diajukan Guna Memenuhi Tugas Comuda

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Disusun oleh:
Hilda Fauzia A
Ignatius Erik DW
Inayati Raisania
Indri Maharani
Inne Pratiwi F
Inneke Elysia L
Irwan Nuryadin

G2A008093
G2A008094
G2A008095
G2A008096
G2A008097
G2A008098
G2A008099

Penguji :
dr. Arsita Eka Rini, Msi.Med, Sp. A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012